麻醉在小兒急腹癥手術中的應用

孫海清等

摘要：目的：探討小兒急腹癥手術的麻醉措施。方法：通過對多位患者病歷資料的分析和病征檢測，結合多年臨床麻醉實踐，總結出全面系統的具有針對性的麻醉方案。結論 小兒急腹癥手術麻醉要根據疾病的輕重緩急程度，麻醉準備和麻醉方法的選擇采取相應的具有針對性的麻醉措施。

關鍵詞：小兒急腹癥；麻醉；手術

【中圖分類號】R656.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0229-02

小兒急腹癥多為腸套疊、闌尾炎、腸梗阻、嵌頓疝及壞死性腸炎等。小兒可因病情輕重和發病時間長短而出現不同程度的水電解質紊亂及酸堿失衡，嚴重時可發生休克。小兒機體對疾病和手術的應激反應和成人有相當大的差異，必須根據小兒的特點對輸液、用藥、手術前后處理及麻醉等做特殊的考慮。

1小兒急腹癥手術麻醉前準備

1.1動態觀察患兒全身情況.特別是水電解質和酸堿失衡

此類患兒都有不同程度的水、電解質和酸堿平衡紊亂，病情嚴重者甚至有感染性休克。術前準備需重視水、電解質代謝的調整，使脫水、電解質失衡得以糾正。

1.2對滿胃患兒麻醉前應行妥善處理

1.2.1減少胃內容量無論用催吐劑或用胃管排空胃，都不能保證胃空虛。甲氧氯普胺（胃復安）有助于胃排空，但其作用常被麻醉藥消除。

1.2.2增加胃液pH值選擇H2受體拮抗劑如西咪替丁或雷尼替丁，優點是作用時間長，可防止手術結束時或手術后的返流。

1.2.3改變體位為了防止誘導時誤吸，有人建議采取不同的體位：①頭低位誘導：在返流的情況下很易做口腔吸引，但頭低位使胃內壓增高。可頭低位與側臥位相結合，但氣管插管困難；②水平位：出現返流時再隨時調整手術臺的傾斜度。

1.2.4阿托品的應用靜脈注射阿托品，可使食管下段括約肌緊張度下降，反而促進返流。肌注給藥，不增加返流的危險。對發熱患兒，應減少劑量，甚至不用阿托品。

2麻醉管理

2.1麻醉誘導

患兒進入手術室后麻醉醫師應再次檢查評估、判斷其一般情況。檢查患兒靜脈輸液及監測儀器情況。面罩吸氧4min以上，情況差的患兒術前僅給予阿托品0.01～0.02mgkg，氯胺酮2mg/kg，即可行氣管內插管；情況好的患兒可用小兒杜氟合劑、咪達唑侖配合肌松藥快速誘導氣管內插管，選擇適當口徑或帶套囊的導管進行氣管插管，并由助手壓迫環狀軟骨以防胃內容物返流。

2.2麻醉維持

可選用Bain回路或改良式Ayres裝置。氧流量在患兒自主呼吸恢復后應加大50%。可用安氟醚或異氟醚一N2O氧氣吸入維持麻醉。如手術需要，可用肌松藥，追加劑量為首量的1/3～1/2[1]。

2.3高熱處理

患兒高熱增加了麻醉及手術的危險性。除術前補液、應用抗生素外，可在麻醉后積極降溫。如用冰水、酒精和冰袋進行物理降溫。待體溫降至38.5℃以下方可進行手術。手術期間需嚴密監測患兒體溫，防止再發高燒。

2.4術中監測

應常規監測血壓、心電圖、體溫、脈搏，血氧飽和度、尿量、皮膚色澤變化，必要時可用輸液泵。

3小兒常見外科急腹癥手術麻醉

3.1闌尾炎手術麻醉

兒童闌尾炎是急性疾病，以學齡兒童為多見，診斷明確后應立即手術。

3.1.1臨床表現

①典型闌尾炎早中期，腹痛是最常見的癥狀，開始多位于上腹或臍周，數小時后轉移并固定在右下腹，所以叫轉移性腹痛，是急性闌尾炎的特點之一。但也有些小兒的腹痛始終在右下腹，而無上述轉移性腹痛的特點。

②晚期表現病后12～24h，約有20%患兒因闌尾膿液外滲或闌尾穿孔而并發腹膜炎。后者除上述變化外，其突出表現是全身癥狀較明顯。患兒可有煩躁、嗜睡、脈快、高熱不退、乏力，有些患兒還會發生脫水和酸中毒。腹部壓痛范圍擴大，通常呈雙下腹壓痛，但壓痛最明顯的地方還是右下腹。

3.1.2.診斷小兒急性闌尾炎另一特點是臨床表現差異很大。例如，有些患兒發熱，嘔吐，很像感冒；有的一開始為腹瀉，大便帶膿，很像腸炎和痢疾。加上小兒表達能力不強，遇到這種不典型的病歷，尤其是3～5歲小兒，很容易誤診。

3.1.3麻醉處理對患兒常規使用氣管插管。靜脈誘導后，應用靜吸復合全身麻醉維持麻醉。如患兒有腹膜炎臨床表現，麻醉醫師面臨的是化驗指標與血容量失常的發熱患兒。臍下正中切口進腹，這類手術時間長，所以需肌松良好。

3.2腸套疊手術麻醉

3.2.1臨床表現嬰兒腸套疊發病時，絕大多數患兒突然出現大聲哭鬧、四肢亂掙動，有時伴有面色蒼白、出冷汗，過10～20min后患兒恢復安靜，有些患兒甚至可以安靜入睡，但隔不久（約30～60min）又哭鬧不安，有的患兒在1h內哭鬧數次，形成陣發性哭鬧，表示患兒有陣發性劇烈腹痛。同時，患兒常出現嘔吐、拒絕吃奶等現象[2]。

3.2.2麻醉管理早期腸套疊一般采用灌腸治療約90%成功。晚期腸套疊因腸管已有嚴重充血腫脹壞死，很難復位，此種患兒必須立即手術治療。麻醉醫師應根據患兒的具體情況決定麻醉方法。對病情較輕、5歲以上的患兒，在充分補充血容量基礎上，可采用小劑量連續硬膜外阻滯，既能保持腹肌松弛，對循環系統影響也較小，但需在基礎麻醉下實行；對于術前病情危重、腸管腫脹明顯、呼吸功能差、可疑有腸壞死的患兒，應采用氣管內全麻。腸套疊患兒如伴有不同程度的感染性休克，術前須首先建立通暢的液路，治療脫水，糾正休克。術前可以5%葡萄糖溶液：生理鹽水：血漿=1：1：2的比例輸液，20～30mL/（kg·h），最大量為60mL/（kg·h），待全身隋況改善后再行手術。

參考文獻

[1] 金玲.小兒急腹癥手術的麻醉.中外健康文摘，2011，08（06）：150-151.

[2] 霍云.小兒急腹癥手術麻醉.外健康文摘，2011，08（04）：116-117.