冠心病患者的康復運動護理研究進展

金姣嬌

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0302-02

冠心病是目前世界導致人類死亡的首位原因【1】。流行病學研究結果顯示：運動和危險因素的控制可以改善冠心病患者的生活質量，降低人群冠心病的發病率和死亡率。冠心病康復治療的目的【2，3】是提高患者對心血管危險因素的控制，改變冠狀動脈疾病的自然病程，最終達到降低心血管疾病發病率和病死率，減少猝死和再梗死風險，穩定和逆轉動脈粥樣硬化進程，幫助患者通過努力盡快恢復正常或病前的生活方式。

1 康復治療分期及時間

1.1 冠心病I期（住院康復期）是指急性心肌梗死或急性冠狀動脈綜合征住院康復期、CABG術后早期康復。康復目標爭取盡早生活自理和出院，一般3～7天開始。當患者生命體征穩定，無明顯的心絞痛，無心衰及嚴重心律失常、心源性休克，病情穩定無加重時，即可開始漸進性體能活動，方式是以漸進的關節活動范圍內訓練，被動活動到低強度的運動以減少和消除絕對臥床造成的不利影響。

1.2 冠心病Ⅱ期（出院后康復）是指患者出院開始，至病情穩定性完全建立為止。康復的目標是保持并進一步改善出院時的心功能水平，逐步恢復生活完全自理，過渡到恢復正常生活。方式以戶內外行走為主，每天進行增強耐力，這一階段需要5～6周的時間。

1.3 冠心病Ⅲ期（慢性冠心病）是指臨床病情穩定者，包括陳舊性心肌梗死、穩定性勞力心絞痛、冠狀動脈分流術和腔內成型術后，心臟移植術后、安裝起搏器后。康復的目標是鞏固Ⅱ期康復的效果，改善血管功能，提高身體活動能力，恢復生活和工作。最常用的方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳等。計劃約需12周時間。

2 康復運動方案

2.1 冠心病I期康復 根據患者的自我感覺，病情無加重、生命體征穩定、無并發癥即可進行，盡量進行可以耐受的日常生活。

（1）床上活動一般在床上作四肢各關節的主、被動活動。從遠端肢體的小關節活動開始，活動時呼吸自然平穩，若沒有任何癥狀，逐漸增加活動量，自己進食，垂腿于床邊，吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等日常生活活動可早期進行。

（2）坐位訓練是重要的康復起始點，開始坐時可有依托。如被子、枕頭放在背后，將床頭抬高。在依托坐位適應之后，患者可逐步過渡到無依托坐位。

（3）步行訓練從床邊站立開始，在站立無問題后開始床邊步行，病房內行走，再到走廊里。早期步行訓練可在運動平板上進行，開始用坡度0%、1.6km/h的速度10—15min，隨著耐力的改善程度可以逐漸增加至4.8km/h。活動時心率增加應<10次/分，并且不應出現心律不齊、血壓降低等不良反應。如果在訓練中血壓開始降低應該停止訓練。

（4）上樓上下樓活動是保證患者出院后在家庭活動安全的重要環節。下樓的運動負荷不大，上樓的負荷取決于上樓的速度，必須保證緩慢上樓速度，一般上一臺階可稍休息片刻，以保證不出現任何不良表現。

（5）心理康復和宣傳教育患者急性發病后會出現焦慮和恐懼感。康復治療師必須安排對患者進行醫學常識教育，了解冠心病的發病特點、注意事項、防止復發的方法。還要進行不良習慣教育，如保持大便通暢，低鹽規律飲食，良好的個人修養等。

2.2 冠心病的Ⅱ期康復 康復的目標逐漸恢復日常生活活動能力，保持并進一步提高心功能水平，由生活完全自理逐漸恢復正常社會生活。

常用的鍛煉方法是行走。室內外散步，逐漸增加其耐力，每天進行，在活動強度為最大心率的40%一50%時，一般無需醫護監測。而進行較大強度活動時可采用遠程心電圖監護系統監測，或由有經驗的康復治療人員觀察康復治療的進程，以確立安全性。無并發癥的患者在家屬幫助下逐步過渡到無監護活動。應循序漸進，安全提高運動負荷。

2.3 冠心病的Ⅲ期康復 康復目標是鞏固Ⅱ期康復成果，控制危險因素，改善并提高體力活動能力、心血管功能，恢復發病前的生活和工作。

（1）運動的方式 步行、登山、游泳、騎車、慢跑、太極拳等，近年來肌力練習和循環力量訓練是新的有氧訓練的方法，左室功能良好的患者應用這些方法危險性很低，但左心室功能損害患者肌力訓練可能出現失代償，所以對此類患者和有不穩定性心絞痛、心律失常的不應做這些訓練。

（2）訓練方式可分為間斷性和連續性運動。間斷性運動是指基本訓練期間有若干次高峰靶強度，高峰強度之間強度降低。優點是可以獲得較高的運動強度刺激，同時時間較短不至于引起不可逆的病理性改變。缺點是需要不問斷地調節運動強度，操作比較麻煩。連續性運動是指訓練時期的靶強度持續不變。優點是簡便，患者相對比較容易適應。

（3）運動量要達到一定的閾值才能產生訓練效應，一般認為每周的運動總量為2.9～8.4kJ（相當于10～30km）。每周運動量小于2.9kJ只能達到維持身體活動水平的目的，不能提高運動能力。每周運動量大于8.4kJ則不再增訓練效應。運動總量的要求無明顯性差異。合適運動量的主要目標是運動時稍稍出汗，輕度呼吸加快，早晨起床時感覺舒適，無持續的疲勞和其他不適感。

（4）運動時間指每次運動鍛煉的時間。每次運動的持續時間應根據每個患者的運動耐受情況而個體化處理。一般是熱身運動5～10min達到靶心率，中等強度15～20min，再進行5～10min的整理運動，每周訓練的次數國際上多采用3～5天的頻率。

冠心病的Ⅲ期康復可能需要6～12個月，要幫助和鼓勵患者堅持按運動處方的要求進行，持之以恒，維持康復效果。

3 康復訓練基本原則：個體化根據年齡、性別、個性愛好、病情程度、病期、相應的臨床表現、治療目標、心理狀態和需求，因人而異制定康復方案；循序漸進即掌握運動技能和學習適應性過程；持之以恒訓練效果的持續需要長期鍛煉；興趣的原則興趣可以提高患者參與并堅持康復治療的積極性和主動性。

4 康復運動的機理

4.1 改善生活方式 通過適當的活動，減少或消除絕對臥床帶來的不良影響，在接受運動指導的同時也可接受飲食、不良習慣、心理、正確對待疾病等方面的指導。

4.2 抑制病情的發展 長期臥床可使回心血量增加，心臟前負荷增加，心肌耗氧量相對增加；血流緩慢血液黏稠性增加，血栓概率增加；通氣及換氣功能障礙、排痰困難、易合并肺部疾患。適當的運動可減少以上危險因素發生。

4.3 改善冠狀動脈的供氧能力 可使冠狀動脈的血流量增加，心臟側支循環形成，冠狀動脈供血量增加，心臟內在收縮性相應提高。

4.4 降低心肌興奮性 心律失常是導致冠心病死亡的直接原因。已知心肌缺氧、兒茶酚胺濃度增加和吸煙可導致心肌興奮性增加。運動可改善心肌供氧，降低兒茶酚胺水平。

康復運動通過規律的有氧運動，調節體內交感神經系統及腎素-血管緊張素-醛固酮系統，降低靜息時收縮壓和心率，降低心肌耗氧量，降低外周血管的緊張度，增加心排出量，改善冠脈系統供血。同時，規律的有氧運動可使膽固醇水平降低，高密度脂蛋白膽固醇的比值增加，穩定斑塊，延緩或阻止冠狀動脈粥樣硬化的發生和發展。另外，康復運動可以促進冠狀動脈側支循環的形成，改善心肌供血。國內大量研究證明心肌梗死康復治療后，致死性心肌梗死發生率降低25%。因此，有規律的康復運動通過降低心肌耗氧量， 促進側支循環的形成及穩定斑塊，不僅幫助冠心病患者緩解癥狀，改善心功能，提高運動耐量，降低再入院率及猝死率，還可改善患者的精神狀態，增強自信心，提高患者的生活質量，在生理、心理、社會、職業和娛樂方面達到理想狀態。

參考文獻

[1] 鄭瑜，勵建安.冠心病運動康復實驗的研究進展[J.中國康復醫學雜志， 2013，28（7）：668-671.

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[3] Smith SC Jr ，Benjamin EJ ，Bonow RO，et al .AHA/ACCF sec‐ondary prevention and risk reduction：therapy for patientswith coronary and other atherosclerotic vascular disease：2011update.Circulation，2011，124：2458‐2473.