品管圈在提高護理電子病歷完整性中的應用

魏秋瑾

【摘要】 針對護理電子病歷的書寫問題于2014 年5月到10月開展了以“提高護理電子病歷完整性”為主題的品管圈活動，取得了良好的成績。活動中將護理電子病歷改進前與改進后的數據進行比較，結果顯示，通過全科護理品管圈的活動，護理電子病歷的缺陷明顯低于活動前，達到了提高護理電子病歷完整性的目的。

【關鍵詞】 品管圈活動；電子病歷；完整性

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0108-02

品管圈活動（QCC）是以全體人員參與的方式，持續不斷地推行管理及改善自身的工作場所，提高護理質量的工作方法，從尊重人性出發，通過輕松愉快的現場管理方式，使員工自動自發地參與管理活動，在工作中獲得滿足感與成就感【1】。

《醫療事故處理條例》明確了護理病歷是病歷的組成部分，是觀察患者和為患者解決問題的真實記錄，是判定責任的重要依據。護理病歷作為具有法律效力的文件之一，要求高質量完成【2】。全面、真實、及時、準確的護理記錄，不僅反映了護士的綜合素質，也是對護士自身的一種保護。臨床上，確實存在護理病歷書寫不規范現象。我科于2014年4—10月開展了以“提高提高護理電子病歷完整性”為課題的品質圈活動，取得了良好的成效，現報告如下。

1一般資料

品管圈組成全圈共有副主任護師1名，主管護師2名，護師4名，護士2名，學歷本科4名，專科4名，中位年齡30.6歲。設品管圈圈長1名，負責整個小組活動的策劃與組織，護士長為輔導員，負責整個小組活動進度的把握并進行指導。資料收集員4名，負責對活動資料及數據的收集。數據統計員2名，負責對所收集的收據進行統計并制作各種圖表。文檔管理人員1名，負責記錄圈會記錄及各種資料的整理。將活動內容上報護理部，內容通過后，護理部統一對各科圈長和輔導員進行培訓，再對全體圈員進行培訓。

2品管圈活動方法

2.1確定主題

召開品管圈圈員會議，圈員針對本科室存在的問題，各自提出待選主題，通過腦力激蕩法，圈全體成員從問題的緊迫性、上級重視程度、可行性、預期效果及圈能力等方面分別用5分、3分、1分3個等級打分，總分最高者為本次要解決的活動主題。本科室最終確定主題為“提高提高護理電子病歷完整性”，并填寫申報表，上報護理部審批，通過后立即展開品管圈活動。

2.2現狀調查及原因分析

2014年5月至6月，對電子病歷進行現狀調查，選4名圈員輪流擔任病歷質控員，抽查100份出院病歷，查出護理病歷書寫不完整的問題376項，用柏拉圖排列出主次項目，顯示電子病歷不完整最多見的問題是疼痛評分不準確，其次為護理記錄單記錄內容不規范，體溫單體重漏填等，組織討論，從人、事及物三方面用魚骨圖說明護理電子病歷錄入完整性不高的原因。

2.3制定對策與對策實施

利用每月科務會、每天晨會和圈會間，組織圈員學習《病歷書寫基本規》、《醫療事故處理條例》以及護理核心度，強化病歷錄入的法律意識；對護士加強責任心管理，加強法制觀念的教育，求每位護士加強專科護理、基礎護理理論知識的學習和臨床實踐經驗的積，以提高護士綜合素質【3】；組織業務學習，提高護理人員對患者疼痛評估的準確性；針對電子病存在問題討論切實可行的整改措施；圈員進行護理病歷錄入的培訓，定期織學習理論知識，以提高臨床實踐經，定期進行考核，要求人人合格。加強和完善責任組長、護士長、病歷質員三級檢查制度。責任組長每天檢查護理病歷錄入的完整性，護士長每月不期抽查30份出院病歷，發現題及時反饋給圈員，病歷質控員每周將查出的病歷問題在科室質量管理登記本上進行記錄，圈長每月在圈會上分析原，提出整改措施，并組織整改措施的實施。

2.4效果檢驗

對改進后護理電子病歷，仍以改進前依據的質控標準進行評價，分別統計兩組護理電子病歷合格病歷、缺陷病歷的發生率，比較兩組護理病歷書寫質量。

3結果

2014年9月，品管圈小組成員隨機抽查活動后腫瘤二區科歸檔護理病歷100份，結果顯示，護理電子病歷書寫缺陷由原來的376 處下降至70處；活動后，護士對護理病歷規

范書寫掌握程度明顯高于活動前，護理病歷書寫缺陷數也較活動前明顯下降。

4 討論

護理病歷是醫療文件的組成部分，是發生醫療糾紛時重要的舉證資料，臨床護士必須高度重視護理病歷書寫質量，在記錄中，應遵循三個隨時、三個重點、三個不能有，即有問題隨時記，病情變化隨時記，特殊檢查治療用藥及手術前后隨時記；重點記錄客觀事實，重點記錄護理行為，重點記錄護士確實做過的事情；主觀的描述、判斷、結論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有【4】。最大限度地減少護理病歷書寫缺陷引發的醫療糾紛。通過本小組活動，筆者認為，讓護士直接參加質量管理活動，可提高護士的法律意識，增強對護理病歷書寫質量的責任感，能不斷地提升護士的護理病歷書寫水平，減少醫療糾紛。同時，開展品管圈活動具有如下優勢：充分體現了團隊精神，提高了全體護士的凝聚力和向心力，增強了護士的工作成就感，激發了大家的積極性和創造力。在活動中，使護士認識到自身的不足，通過學習和培訓，提高了護士的法律意識、質量意識和參與意識，樹立起主人翁的精神。使原來領導要求我學，要求我做，變成了我主動要學，主動要做，也改變了被動受查的局面。護士開展品管圈小組活動，能解決護理工作中存在的問題，提高護理質量。

參考文獻：

[1]李旺君，壬利香.“品管圈”活動在護士長夜查房中的應用與效果【J】.護理管理雜志，2007，7（5）：55.56.

[2]衛生部醫政司.醫療事故處理條例.北京：中國法制出版社，2002.75

[3]鄢雨英，林莉莉，鄭佳音.品管圈活動對提高護理病歷書寫完整性的效果觀察【J】.護理與康復，2010，9（7）：624.627.

[4]李平.護理記錄書寫探討.護理實踐與研究，2005 2（3）：40