雙胎妊娠分娩方式及陰道分娩產程的臨床分析

郭秋麗

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0238-01

隨著助孕生殖技術的廣泛開展，雙胎妊娠的發生率呈明顯上升趨勢，雙胎妊娠的并發癥明顯高于單胎妊娠。2000年以來，由于新式剖宮產（橫切口）的臨床實踐，國內剖宮產率的異常增高，多數雙胎妊娠選擇剖宮產分娩，但雙胎妊娠并非剖宮產的絕對指征，且剖宮產手術也有一定的風險，隨著人們對陰道分娩的重新認識，分娩方式的選擇成為廣大孕婦的首要問題。雙胎均為頭位或第一胎為頭先露時原則上可經陰道分娩，故有部分雙胎孕婦要求經陰道分娩。

一、 分娩方式的選擇：從孕齡角度而言，小于34周的雙胎妊娠以經陰道分娩為宜。從胎先露組合的類型考慮，頭-頭位雙胎，宜陰道分娩，兩頭碰撞阻礙分娩的可能性極小，除非并發臍帶脫垂、前置胎盤、先兆子癇，或胎膜早破繼發子宮收縮乏力，經處理不見好轉，否則無剖宮產指征。第一胎兒橫位為剖宮產指征。第一胎兒臀位，在無法保證經陰道分娩安全時，亦以剖宮產為妥。大于36周，第一胎兒委臀位時，處理與單胎臀位相同，應行骨盆測量，以真結合徑及出口前后徑+坐骨結節間徑+坐骨棘間徑=325毫米為臨界標準，低于此標準者行剖宮產術。

二、 陰道分娩前準備：決定陰道分娩后應計劃分娩，做好充分準備。（1）分娩時必需要有接生過雙胎妊娠經驗的醫生在場，并要有經驗的助產士親自觀察產程；（2）應具備同時監測雙胎胎心的胎兒監護儀，加強監護，避免第二胎兒發生新生兒窒息，減少母兒并發癥的發生；（3）建立有效的靜脈留置針通道，并備血；（4）盡早通知麻醉醫師和兒科醫師，做好新生兒搶救及復蘇準備工作，必要時可進行硬膜外麻醉止痛；（5）充分做好急診手術的準備，一定要與患者及其家屬充分溝通交流，使其了解經陰道分娩中可能發生的風險及處理方案。

三、 第一產程的處理：雙胎妊娠決定陰道分娩，臨產后第一產程的處理原則上與單胎妊娠無區別。適時的人工破膜可加速產程進展，與單胎妊娠相比，由于雙胎子宮過度膨大，雙胎分娩時第一產程要相對延長。

四、 第二產程的處理：如果第一胎兒為頭位，且僅一頭入盆，臨產后產程進展順利，其分娩過程基本同單胎妊娠。若第一胎兒的胎膜自破并發生臍帶脫垂，應立即作內診，用手上推胎先露避免臍帶受壓，即刻行剖宮產術。若宮縮乏力致產程延長，可使用常規劑量的縮宮素加強宮縮，但效果不顯著者，宜改行剖宮產。陰道分娩時，娩出第一胎兒不宜過快，以防止發生胎盤早剝。第一胎兒娩出后，立即斷臍，胎盤側臍帶端必須夾緊，以防造成第二胎兒失血。大約2.75%的頭先露的第一胎兒娩出后，第二胎兒的胎產式發生變化，先露異常增加臍帶脫垂的風險性，從而發生難產。因此，第一個胎兒娩出后要立即腹部固定第二胎兒盡可能扶正使其為縱產式，以防由于宮內壓力突然減低及宮腔容積仍然較大活動范圍大而轉成橫位。密切觀察胎心、宮縮及陰道流血情況，陰道檢查或床旁超聲檢查確定為頭或臀后，胎心正常者可耐心等待，一般在無干預的情況下，第二個胎兒娩出時間約25%左右是在第一個胎兒娩出后的20分鐘內，75%在20-40分鐘內娩出。若第一個胎兒娩出后立即著手進行手術娩出第二個胎兒，無疑會增加胎兒創傷性損傷，而間隔時間太長，宮口回縮，又會導致難產。筆者臨床經驗認為，當第一個胎兒娩出后超過15分鐘仍無有效宮縮，宜行低濃度縮宮素靜脈滴注，促進子宮收縮，先露入盆后可行人工破膜，如發現臍帶脫垂，胎盤早剝及胎心率異常時，立即行陰道助娩，可以產鉗助產或臀牽引，迅速娩出胎兒，若短時間內不能結束分娩，立即行剖宮產術。

五、 第三產程的處理：積極處理第三產程以防產后出血，在第二胎兒前肩娩出時，給予縮宮素20單位肌注，并加速縮宮素滴注，同時上腹部放置砂袋或用腹帶緊裹腹部以防腹壓突然下降引起休克。密切觀察宮底高度及陰道流血情況。第一胎兒的胎盤極少會在第二個胎兒娩出之前剝離，一般不會發生嚴重的出血。但第二胎盤娩出后應警惕產后出血。雙胎妊娠，胎盤娩出順序并不與新生兒娩出順序完，第三產程應嚴格掌握胎盤剝離征象，按胎盤剝離順序娩出胎盤，胎盤未完全剝離前，不要過早牽拉臍帶或擠壓子宮，胎盤剝離后要及時娩出胎盤胎膜，應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，并根據胎盤、胎膜的組成情況，進一步判斷為單卵或雙卵雙胎。產后2小時，產婦血壓及心率平穩后減輕砂袋重量，24小時后撤去。

雙胎妊娠屬于高危妊娠，早產發生率及圍產兒病死率較高，因此，雙胎妊娠分娩若處理不當會給母嬰造成很大的傷害，這就要求醫生要有隨機應變的能力，根據產程隨時變化做出相應的處理，總之，無論選擇哪種方式分娩，保證母嬰安全是首要的。