超聲引導下經皮肺穿刺活檢應用體會

張煒等

【關鍵詞】超聲；經皮肺穿刺活檢；肺部疾病

中圖分類號：R774.1 文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.036

超聲引導下經皮穿刺肺活檢術逐漸成為診斷肺疾病的主要手段之一，如何提高穿刺的成功率一直是臨床所探討的問題。本研究回顧分析在我院行超聲引導下經皮肺穿刺活檢的60例病例，對影響穿刺成功率的有關因素進行分析，以達到提高穿刺成功率的目的。

1資料與方法1.1一般資料收集2013年4月～2014年6月在我院經影像學檢查發現肺疾病而行超聲引導下經皮肺穿刺活檢的60例患者，男41例，女19例，年齡30～79歲，平均55歲。術前所有患者均行血常規、凝血酶原時間、血小板計數、心電圖檢查，結果均為正常。術前向患者清晰解釋手術的操作方法、手術風險及術后注意事項，患者表示同意并在手術同意書上簽字，術前囑患者練習屏氣，以備術中配合穿刺。

1.2儀器與方法采用Aloka 超聲診斷儀，探頭中心頻率為3.5 MHz。術前參照胸部CT檢查病灶，發現病灶后測量病灶最大徑線并記錄病灶內部回聲，與周圍較大血管、含氣肺組織的關系，規劃選擇穿刺入路及角度，術中再次沿肋間隙掃查確認腫塊位置，避開周圍較大血管，選擇最佳的穿刺點及最短的穿刺路徑，活檢針均為16 G巴氏穿刺活檢針，設定進針距離15～22 mm，定位后在穿刺點處用2%利多卡因做局部浸潤麻醉，按壓局部數分鐘，將穿刺針插入穿刺針固定架的孔槽內，在熒光屏監視下插入患者皮膚、胸壁后，隨時調整進針深度和角度，囑患者停止呼吸屏氣，迅速進針至腫塊表面或淺表，到達設定進針距離觸發槍機后退針，共取材1～3次，超聲監視穿刺全過程，標本用10%甲醛固定送病理，術后觀察有無氣胸。

2結果2.1超聲表現病變靠近胸壁或縱隔，大部分呈局灶性或彌漫性低回聲病灶，部分腫塊呈混合回聲，部分腫塊內可見支氣管相，病變范圍最大徑線15～51 cm，單發病灶48例，多發病灶12例，腫塊前方無肺氣干擾，無大血管、粗大支氣管遮擋，部分肋骨下方病灶可通過超聲引導避開，腫塊形態欠規整，部分腫塊內可見血流信號。

2.2超聲引導下經皮穿刺肺活檢術情況60例穿刺病人中，穿刺成功率為96.7%（58/60），除1例需行第二次穿刺外，其余均為首次穿刺成功。穿刺失敗2例，1例取材組織為壞死組織，不能確診，1例為局麻損傷肺組織導致氣胸，影響穿刺。60例病例中，直徑<2 cm 9例（見圖1A、B，為同一患者，男 69歲，右上肺腫瘤，病理證實為肺高分化腺癌），占15%，均穿刺成功；直徑>2 cm 51例（見圖1C、D。為同一患者，男 77歲，右上肺前葉腫瘤，病理為低分化鱗狀細胞癌），占85%。

2.3病理診斷結果良性10例，占172%，包括：結核4例，黏膜慢性炎伴纖維組織增生2例，肺泡蛋白沉積癥2例，小區間質纖維化1例；惡性48例，占82.7%，包括：鱗癌18例，腺癌22例，大細胞神經內分泌癌2例，肉瘤2例，惡性淋巴瘤1例，小細胞肺癌3例。

2.4并發癥60例病例中出現并發癥3例，發生率為50%，氣胸2例，咯血1例，均未經處理自行好轉，活檢中未出現血胸、空氣栓塞、大出血、急性腦梗死等嚴重并發癥。

3討論病理是診斷肺部疾病的“金標準”。隨著超聲及CT引導下穿刺活檢的發展，超聲引導穿刺的優勢逐漸顯現：①實時監控是超聲最大的優勢，不僅可清楚顯示針尖的準確位置，還可以隨意調整進針的角度、深度、取樣的長度，避免損傷周圍血管、組織；②超聲無輻射，可避免患者和操作者射線量增多；③超聲不需要碘劑作為造影劑，可以避免部分患者因碘油過敏不易行活檢，適合穿刺的病例范圍更廣；④對于小病灶的穿刺命中率較高，雖然有文獻[1]提出，直徑<1.5 cm的病灶穿刺準確性明顯低于直徑>1.5 cm的病灶，但也有研究發現病灶的大小并不直接影響穿刺的準確性[2]。本組穿刺發現，直徑<2 cm腫塊的穿刺成功率為100%，因此認為在超聲可見范圍內，病灶大小與穿刺的準確性影響不大，對于小病灶的活檢超聲引導仍有較高的診斷率。

超聲引導肺腫塊活檢雖然優點多，但通過對本次研究中2例失敗病例的分析，發現超聲仍有其不足之處：①少量的氣體就能影響穿刺的進行；②超聲對于液化區的判斷不如CT準確，易誤將液化區當成實質部分進行穿刺，導致穿刺失敗。

超聲在肺部疾病的應用主要是周圍型肺腫塊，因為穿刺局部腫塊周圍沒有正常肺組織，因此，穿刺并發癥較少。本組60例病例中有3例出現并發癥，發生率為5.0%，其中2例出現氣胸， 1例出現咯血，未發生空氣栓塞、大出血、急性腦梗死等嚴重并發癥，這與CT[3]相比，發生并發癥的概率較小。

在本組病例實踐的過程中，我們的體會是：①穿刺針進入皮膚后應勻速推進，使引導者能清晰觀察針尖移動的位置，也可避免因針尖誤傷肺組織及胸膜，導致并發癥的發生。②術前應與其他相關檢查結果進行對照，穿刺實性區域中血流豐富區域，避免穿刺混合區域或囊性區域[4]，可提高穿刺的成功率。③對于肺彌漫性病變的穿刺活檢，因易引起氣胸，應提高首針穿刺的成功率，避免再次穿刺時，由于穿刺造成的氣胸，影響針尖的顯示；可在針尖到達肺組織外緣時退針數毫米，囑患者屏氣后，迅速進針取組織，并迅速退針，縮短針在肺內的停留時間，為再次穿刺創造機會。④有部分肺部腫塊因肋骨遮擋，直接進針易損傷肋骨，采用“非直線路徑進針”方法[5]，可明顯提高肋骨后方肺腫瘤的穿刺成功率。⑤局麻可緩解患者穿刺的疼痛感，但局麻的量過大可影響腫塊的顯示，干擾穿刺，局麻的量少時，患者的疼痛感明顯增加，也容易干擾穿刺，我們的體會是局麻后，按壓局部數分鐘，不僅加快麻藥吸收緩解疼痛，還能減少局麻注射對穿刺的干擾。

超聲引導下肺組織穿刺活檢是一種方便、便宜、操作簡單、并發癥少的方法，可作為肺周圍型病變的首選診斷方法。參考文獻[1] Li H，Boiselle PM，Shepard JO，et al.Diagnostic accuracy and safety of CTguided percutaneous needle aspiration biopsy of the lung：comparison of small and large pulmonary nodules[J].AJR Am J Roentgenol，1996，167（1）：105109.

[2] 季正標，張暉，齊青，等.超聲引導下經皮穿刺活檢在肺周圍型小病變中的應用[J].上海醫學影像，2008，17（3）：216217.

[3] 胡愛俠，趙勇，劉新，等.肺粗針活檢158例肺內周圍性腫塊的臨床病理分析[J].臨床肺科雜志，2010，15（9）：12311233.

[4] 楊慧慧，李智賢，田桂湘，等.超聲引導下經皮肺外周型病變穿刺活檢病理診斷的影響因素探討[J].廣西醫科大學學報，2012，29（6）：862865.

[5] 張紅霞，何文，成曄，等.超聲引導下肺外周占位病變穿刺活檢技術方法探討[J].中國介入影像與治療學，2012，9（3）：221222.