空腹血糖高，名堂真不少

胡愛民 徐乃佳

最近遇到張先生，1個月前他被確診為2型糖尿病，最近總被早餐前的空腹高血糖困擾。每每早餐前，他的血糖就徘徊在10～12mmol/L，由此造成一整天的血糖也控制欠佳。目前的治療方案是服用格列美脲片（早餐前1片）及阿卡波糖（每餐餐時嚼服1片），配合飲食、運動治療，但空腹血糖依然不降。這是為何？張先生以為需要增加藥量，便咨詢于我。于是我讓他監測午夜12點以后的血糖，每2小時查1次。血糖監測是結果是：午夜12點5.0mmol/L，凌晨2點3.2 mmol/L，食用糖果后，血糖升至5.8mmol/L。在凌晨2點，張先生出現了低血糖（糖尿病患者血糖小于或等于3.9mmol/L即為低血糖），但是并無低血糖癥狀。早餐前空腹血糖高，其實是因凌晨低血糖導致血糖反跳性增高所致。可謂“不識高糖真面目，只緣身在低糖中”。

我將張先生早餐前的格列美脲減為半片，凌晨再未出現低血糖，空腹血糖也很快達標。

同是高血糖，鑒別自有方

清晨空腹血糖在什么水平算偏高呢？60歲以下的患者，空腹血糖的目標宜控制在4.4～7.0mmol/L，超過7.0mmol/L就屬于高血糖;60歲以上的老年患者，空腹血糖目標值的上限可放寬至8.0～9.0mmol/L，超過9.0mmo/L就屬于高血糖。

張先生的高血糖情況，在醫學上叫“蘇木杰效應”。糖尿病患者在出現低血糖時，身體會啟動保護機制，體內的糖皮質激素、胰高血糖素、腎上腺素等升高血糖的激素分泌增多，從而引起繼發性高血糖，這就是“蘇木杰效應”。這種效應可使清晨的空腹血糖隨之升高。出現“蘇木杰效應”的患者，有時并無心慌、出冷汗等典型的低血糖癥狀，且處于睡眠之中，一旦發生低血糖昏迷非常危險。此時應該減少降糖藥物的用量，以避免凌晨低血糖的發生。

另一個導致清晨空腹血糖升高的因素，叫做“黎明現象”。就是說糖尿病患者在夜間血糖控制尚可，且無低血糖的情況下，于黎明時（清晨3：00～9：00時），由于各種升糖激素（如生長激素、糖皮質激素等）分泌增多，導致肝糖原輸出過多，引起清晨空腹血糖升高。

如何鑒別“黎明現象”和“蘇木杰效應”？可從凌晨零點開始，每隔2小時測1次血糖，直至第二天早餐前。如果患者在黎明前后均出現低血糖（血糖小于或等于3.9mmol/L），就說明其出現的空腹血糖升高的現象是“蘇木杰效應”。如果患者在夜間沒有出現低血糖，而是血糖逐漸升高，其出現的空腹血糖升高就是“黎明現象”。

只要方法當，血糖定能降

造成“蘇木杰效應”的降糖藥物的主要特點是作用時間長，一般持續作用時間在12～24小時，如長效磺脲類藥物、預混胰島素，以及中效、長效胰島素。解決此效應的方法有二：一是將晚餐前或者睡前的降糖藥減量;二是將晚餐藥量的1/3放在睡前食用。減少晚餐的藥量，可能導致晚餐后血糖控制不佳，因此第二個方法更適合需控制晚餐后血糖而無法減量藥物的患者。

對付“黎明現象”，方法靈活多樣。

方案一：加量晚餐前或者睡前降糖藥，需在醫生指導下進行。

方案二：無二甲雙胍禁忌的患者，可在睡前服用二甲雙胍。二甲雙胍可抑制肝葡萄糖異生，減少肝糖輸出，控制空腹血糖。

方案三：使用預混胰島素者，更換注射部位。胰島素的注射部位主要有腹部、上臂三角肌下外側、大腿前外側和臀部外上1/4。它們對胰島素的吸收速度由快到慢為：腹部、上臂、大腿和臀部。預混胰島素通常于早晚餐前，在腹部或大腿注射，如將晚餐前的預混胰島素改在臀部注射，可讓其吸收變緩，有助血糖控制。但要注意，此法可能對晚餐后的血糖控制產生不良影響。

方案四：睡前注射長效胰島素的患者，可改用中效胰島素于臀部外上1/4處注射。中效胰島素與長效胰島素不同，前者在6～8小時在體內可達到最大的藥物濃度，后者作用平和，無藥物濃度的高峰低谷，持續時間達24小時。利用中效胰島素的藥物濃度高峰，可以拮抗“黎明現象”。同理，注射預混胰島素的患者，可考慮更換成胰島素劑型，如50R（含50%短效和50%中效胰島素）更換為30R（含30%短效和70%中效胰島素），以增加中效胰島素的含量而抵制“黎明現象”，更換劑型后胰島素的用量需要略微調整。

醫生會針對病情“量體裁衣”，獨用或聯用上述方案，同時嚴密監測血糖。

最后要說明的是，清晨空腹血糖高，一定要在醫生指導下調整治療方案。