胰島素用藥教育模式的建立

張純萍，張彩虹，任少琳

(海南醫學院附屬醫院，海南 海口 570105)

胰島素治療是控制高血糖的重要手段，但據2007年美國藥劑師學會年會報告，胰島素位列全部藥物不良事件和用藥錯誤的首位。在我國，患者對注射技術掌握不到位可能是造成糖尿病患者血糖達標率低的重要原因[1]。為此，在內分泌病區建立規范的胰島素用藥教育模式，可有力保障患者安全、有效地使用胰島素治療。從2009年7月起，我院臨床藥師開始在內分泌病區查房，逐漸摸索出胰島素用藥教育模式，以促進胰島素治療的安全性和有效性，同時也為建立臨床藥師參與臨床藥物治療的工作模式提供了參考。

1 教育方式

1.1 語言教育

語言教育為常用的用藥教育形式，也可用于糖尿病患者的用藥教育。臨床藥師利用通俗易懂的語言教育及時、準確地了解患者掌握知識的情況，針對性強，減少了宣教的盲目性。臨床藥師采用一對一教育、定期座談會及專題講座等形式進行。

1.2 書面教育

主要包括文字和圖片教育。綜合運用文字、圖片和語言教育，可提高患者的理解程度和依從性。如幫助患者建立血糖監測筆記本，在提高患者依從性的同時，也可幫助醫師及時了解患者血糖監測情況。還制作了簡單的圖片，提示患者正確儲藏胰島素。

1.3 操作演示

實物操作演示教育是國外藥學教育實踐中推崇的一種方法[2]，即對實際操作過程進行說明。如患者初次使用胰島素筆時，按說明書安裝，可能因為對胰島素筆的結構不夠了解、緊張等原因導致安裝不正確，甚至損壞筆芯或筆。因此，在病區配備指導用筆，藥師可結合實物操作向給患者及家屬演示具體步驟，并指導他們親自操作，以確保胰島素筆的正確安裝。

2 教育內容

2.1 胰島素名稱、類別、作用特點、用藥時間

告訴患者識別所使用品種的標志、可靠的供貨渠道、各品種與給藥裝置的匹配。目前，國內市場上銷售的筆式胰島素注射器有諾和筆、優伴筆、得時筆。首先，應清楚是哪個廠家的胰島素筆，然后必須使用其配套胰島素筆芯。

2.2 胰島素筆使用中的注意事項

貯存方法:對于未開封的胰島素，2～8℃下可保存2年，常溫可保存1～2個月，不能冷凍。對于已開始使用的胰島素，可放置在室溫(25℃左右)、陰涼條件下，保存期限4～6周。開封的胰島素放入胰島素筆后，注射后反復從冰箱中放入、取出，在針頭未取下的情況下，2～8℃的環境易導致藥物結晶、失效或針頭堵塞;由于溫度過低，突然拿到室溫環境注射時產生的溫差易引起熱脹冷縮，導致“藥液外溢”“空氣倒灌”，不僅影響注射劑量，還會造成交叉污染，注射筆各部件受“熱脹冷縮”影響還會降低整體使用性和靈敏性，引發器械故障[3]。

部位選擇:胰島素常用注射部位有腹部(旁開肚臍4 cm)，上臂上側及外側，大腿前側及外側、臀部。有些患者唯恐注射部位不對，認為注射部位非常小，其實凡是感覺不甚靈敏、血管及骨骼較深且皮下松馳部位均可注射胰島素[4]。為防止脂肪萎縮及硬結的出現，應有規律地輪換注射部位和區域，每次注射間距在2 cm以上，避免在斑痕或硬結處注射。

選擇時間:注射后，胰島素需0.5 h才能發揮降糖作用，故一般是餐前15～30 min注射。注射后應定時定量進餐。超短效胰島素類似物發揮作用較快，使用者可在注射后立刻進餐。長效基礎胰島素作用時間可維持24 h，只需每天注射1次，且沒有峰值，可在每天的任何時間注射[5]。

皮膚消毒:用碘伏和75%乙醇消毒均可，但必須待干。

注射方法:如所注射的胰島素為混懸液，應將胰島素筆上下顛倒10次左右，直到藥液成為白色混懸液時方可注射，且注意在搖勻藥液的過程中不要將針頭保護帽摘掉，以免污染針頭。注射時左手輕輕捏起注射部位的皮膚，右手持胰島素筆，將針頭直接扎入捏起的皮膚內推注藥液[6]。胰島素注射完刻度回到零后，應保持一定壓力在劑量旋鈕上大于6 s，拇指從劑量旋鈕移開，針頭再在皮膚下停留約10 s。這樣可讓藥物充分進入體內，拔出針頭對針頭上帶出的胰島素非常少，否則會帶出一大滴藥液，造成藥液的浪費。拔出針頭后用干棉簽按壓針眼。

2.3 不良反應

低血糖是胰島素治療最常見的不良反應，多由胰島素用量過大、注射后未及時進餐、過量運動等原因造成。藥師應告訴患者低血糖的具體癥狀，如心慌、無力、顫抖、虛汗、蒼白甚至昏迷，患者應在有能力自救的階段進行自救(口服葡萄糖或含糖的食物，建議患者隨身攜帶)。體重增加和注射部位疼痛也是不良反應，前者可通過控制飲食和運動鍛煉使體重保持正常，后者隨著注射裝置改進、掌握注射技巧使疼痛得到很大改善。其他不良反應，如視覺異常、注射部位異常等發生率低、程度輕，且通常為一過性。

2.4 補救措施

不同規格的胰島素，其藥代動力學特點均不相同，因此胰島素一定要按要求定時、定量注射，不然會造成血糖的持續波動或增高。但仍有糖尿病患者發生漏打的現象。對于血糖不是很高的2型糖尿病患者，可于餐后立即服用阿卡波糖或諾和龍;對于1型糖尿病、妊娠糖尿病、胰島功能較差以致藥物治療失敗的2型糖尿病，就需要積極補救措施，而且只能選擇胰島素，否則可能會發生嚴重的后果。如果用的是超短效胰島素或短效胰島素，餐前漏打，可于餐后立即補注，對療效影響不大。對于早、晚餐前注射預混胰島素或預混胰島素類似物的患者，如果早餐前忘記打胰島素，可于餐后立即補打，其間要注意監測血糖，必要時加餐;如果已快到中午，應檢查午餐前血糖，當超過10 mmol/L時，可以在午餐前臨時注射1次短效(或超短效)胰島素。如果患者用的是1天1次的長效胰島素，漏打1次，盡快補上即可，下次如在原時間注射須注意低血糖反應，因為2次注射間隔時間很可能小于24 h，也可從此改變注射時間將注射時間調整為補打時間。

2.5 飲食、運動、情緒對血糖的影響

糖尿病的治療易受患者飲食、運動、情緒、感染等因素的影響。有效的飲食控制和每日攝入比例合理的營養成分，有利于控制血糖，提高綜合療效[7]。中等量以上的酒精可增強胰島素引起的低血糖作用，導致嚴重、持續的低血糖反應，在空腹或肝糖原儲備較少的情況下更易發生，建議患者戒煙、限酒。

2.6 其他藥物的影響

糖尿病患者往往有許多并發或伴發疾病，需多種藥物同時應用。根據患者同時使用的其他藥物對血糖的影響，提示患者如果出現血糖的異常波動應及時就診。

2.7 用藥期間需要監測的指標及方法

糖化血紅蛋白(HbA1C)是評價長期血糖控制的金指標，也是指導臨床調整治療方案的重要依據。自我血糖監測是調整血糖達標的重要措施，也是減少低血糖風險的重要手段。應向患者說明檢測HbA1C的意義、檢測的間隔時間等;建議糖尿病患者開展自我血糖監測，教育患者血糖監測的目的、意義，并輔導患者正確解讀血糖監測的結果和應采取的措施等。

3 教育流程的建立

筆者結合實際工作情況，制訂了臨床藥師用藥教育的工作流程，詳見圖1。第1步，對患者進行藥學評估，主要是在入院時進行，通過藥學查房收集患者信息，包括生活飲食習慣、文化程度、對自身疾病的認識水平、既往用藥情況等，使臨床藥師對患者的情況有初步了解，通常采取交談和調查問卷的方式來完成，為進一步參與治療團隊制訂藥物治療方案。第2步，根據患者的相關信息及現狀，對患者進行藥學教育。其中干預措施包括:對疾病知識和治療方案講解;胰島素的作用、儲存，血糖控制目標及不良反應講解;胰島素筆的正確使用方法演示;健康生活方式教育;心理疏導和干預，鼓勵患者增強信心。發放糖尿病相關的健康教育手冊、宣傳資料及每周1次的糖尿病健康教育視頻，用通俗易懂的語言進行宣教，同時設立隨訪電話，及時了解患者的疑惑并予以解答。第3步，藥師在查房過程中根據患者的疾病變化信息和治療進展情況，進一步制訂個體化教育方案。第4步，藥師對出院繼續使用胰島素的患者行一對一強化教育，及時回答患者的用藥問題。第5步，藥師定期通過門診或住院隨診、電話回訪等方式隨訪患者，并督促用藥依從性。

圖1 胰島素用藥教育標準操作流程

4 醫護人員的培訓

臨床藥師應定期對醫護人員進行專業用藥指導，以提高醫護人員的藥物知識[8]。藥師在建立用藥教育流程后，對內分泌病區醫生及護士進行培訓，通過在全病區建立統一的用藥教育工作模式，以保證患者得到最佳、全面的藥學服務。

5 結語

臨床藥師提供藥學服務，可提高糖尿病患者用藥的依從性[9]。臨床藥師可在自己的專業領域嘗試性地開展用藥教育[10－11]。我院從2012年開始，逐漸開展對出院患者的用藥教育，通過對使用胰島素患者的用藥指導，可有效地幫助患者詳細、全面了解藥物相關信息，準確合理使用藥物，及時處理和規避不良反應，能提高患者的合理用藥水平，提高患者的治療效果和依從性，還可降低用藥風險，保障患者用藥安全、有效。

[1]Le Floch JP，Herbreteau C，Lange F，et al.Biologic material in needles and cartridges after insulin injection with a pen in diabetic patients[J].Diabetes Care，1998，21(9):1 502 － 1 504.

[2]姜 偉.淺談患者用藥教育的重要性[J].中外醫學研究，2011，9(31):156－157.

[3]錢 偉.在家中注射胰島素注意啥[J].糖尿病之友，2005，36(10):35.

[4]徐焱成.還能選擇哪些部位注射胰島素[J].糖尿病之友，2005，33(7):48.

[5]張蕙芳，遲家敏，王瑞萍，等.實用糖尿病學[M].第2版.北京:人民衛生出版社，2001:210－212.

[6]楊 泉，范麗鳳.教你使用胰島素筆[J].糖尿病之友，2005，38(12):34.

[7]石煥階.68例糖尿病患者飲食依從性的調查分析[J].中國藥業，2013，22(6):82 － 83.

[8]魏潤新，錢南萍，顧菲菲.臨床藥師對腫瘤科護理人員的用藥教育[J].中國藥業，2012，21(24):94 －96.

[9]許恒忠.臨床藥師在糖尿病治療中的藥學服務[J].中國藥業，2011，20(1):52－54.

[10]晏 妮，吳勝林.呼吸內科臨床藥師工作的切入點[J].中國醫院藥學雜志，2012，32(2):152 －154.

[11]吳永佩，顏 青，李喜西.論臨床藥師工作模式[J].中國臨床藥學雜志，2010，19(5):321 －324.