114例萬古霉素的臨床應用評價分析

戴志凌，馬 莎，韋 瑋，顏 銘

(昆明醫科大學第二附屬醫院藥學部，云南 昆明 650101)

萬古霉素是治療耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的首選藥物，但其合理用藥方面仍存在較多的問題。筆者對我院114例應用萬古霉素的住院患者進行回顧性調查分析，旨在為規范我院萬古霉素合理應用提供參考依據。

1 資料與方法

調查我院2012年8月至2013年1月應用萬古霉素的住院患者出院病歷114份，調查內容包括患者年齡、性別、感染疾病、用藥情況、病原學檢查、用藥療效、不良反應/事件等情況。采用Excel進行相關統計分析。根據衛生部抗菌藥物臨床應用監測網推薦的萬古霉素成人限定日劑量(DDD)，計算其用藥頻度(DDDs)。藥物利用指數(DUI)=DDDs/實際用藥天數。依據萬古霉素藥品說明書、《萬古霉素臨床應用中國專家共識(2011版)》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《北京市醫療機構處方專項點評指南》等相關規定，對用藥過程適宜性進行評價，分為合理和不合理。預防用藥療效判斷，根據預防用藥的結果及可能的其他情況，分為無效和有效。治療用藥療效判斷，從臨床療效(癥狀、體征、實驗室檢查)和細菌學療效(病原體檢查)判斷用藥結果，分為治愈、好轉、無效，治愈+好轉=有效。

2 結果與分析

2.1 一般情況

114例患者中，男 79 例(69.30%)，女 35 例(30.70%);平均年齡 47.72歲，中位年齡 49歲，0～18歲 14例(12.28%)，18～65歲78例(68.42%)，大于 65歲22例(19.29%);肺部感染、顱內感染、皮膚和軟組織感染占所有感染類型的前3位。詳見表1。

表1 患者感染類型分布[例(%)]

2.2 病原菌檢測情況

調查的患者中，112例(98.25%)進行了病原學檢測，其中62例(55.36%)細菌培養呈陽性，送檢標本來自痰、血液、分泌物、引流液等，細菌培養結果詳見表2;有50例(44.64%)未檢出細菌，有54例(47.37%)使用萬古霉素與藥物敏感性試驗(簡稱藥敏試驗)報告相符。

表2 細菌培養陽性患者檢測結果

2.3 藥物利用情況

萬古霉素成人總用藥量1 344.50 g，用藥天數為 789 d，DUI為0.85，說明我院萬古霉素用量基本合理。

2.4 用藥合理性評價

114例應用萬古霉素患者均為有適應證用藥;平均用藥天數為(7.96±5.83)d，用藥療程基本合理。不合理用藥:溶劑不適宜1 例(0.88%)，用量不適宜 2 例(1.75%)，用法不適宜 44 例(38.60%)，給藥途徑不適宜 4 例(3.51%)。

2.5 抗菌藥物聯用情況

單用萬古霉素 66例(57.89%)，二聯用藥 33例(28.95%)，三聯用藥13例(11.40%)，四聯用藥2例(1.75%)。聯用的抗菌藥物有美羅培南、亞胺培南西司他丁、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、頭孢曲松鈉、依替米星、丁胺卡那、氟康唑、伏立康唑、奧硝唑。

2.6 臨床療效及不良反應/事件

114例患者中，萬古霉素預防用藥1例，為骨科術前預防用藥，用藥后無感染發生;萬古霉素治療用藥113例，根據病程記錄進行統計，治愈 30 例(26.32%)，好轉 43 例(37.72%)，有效率為64.04%，無效40例(35.09%)。114例患者中均未發現萬古霉素的藥品不良反應/事件。

3 討論

萬古霉素是糖肽類抗生素，用于治療MRS引起的感染，也可用于對青霉素過敏且不能使用其他抗菌藥物(如頭孢菌素類)的患者，或使用后治療無效的葡萄球菌、腸球菌和棒狀桿菌、類白喉桿菌屬等感染。據2011年Mohnarin全國細菌耐藥監測網監測調查數據，全國49所醫院按照監測方案共獲得臨床分離的革蘭陽性菌株占28.8%，其中金黃色葡萄球菌、MSSA的發生率分別為50.5%和82.6%，結果表明MRS仍然是我國細菌耐藥的突出問題，糖肽類藥物仍是治療MRS感染的有效藥物[1]，與我院耐藥監測數據相似。本次調查結果顯示，我院臨床醫生能掌握萬古霉素的治療原則，重視病原學檢查，根據藥敏結果針對性地選用抗菌藥物。但我院細菌檢出率占55.36%，萬古霉素抗感染治療有近一半為經驗用藥。

根據衛生部抗菌藥物臨床應用監測網推薦的萬古霉素限定日劑量2 g，計算DUI為0.85，我院萬古霉素用量基本合理。但調查中發現有22例患者(18～65歲，腎功能正常)萬古霉素用量為0.5 g，每8 h 1次，用量偏小，應足量使用。按藥品說明書，成人萬古霉素劑量通常為每日2 g，可0.5 g每6 h 1次或1 g每12 h 1次。萬古霉素谷濃度應保持在10 mg/L以上，治療MRSA引起的復雜感染時，如菌血癥、心內膜炎、骨髓炎、腦膜炎、醫院獲得性肺炎，谷濃度應維持在15～20 mg/L。研究發現，萬古霉素血藥濃度過低(＜10 mg/L)與出現萬古霉素中介金黃色葡萄球菌和異質性萬古霉素中介金黃色葡萄球菌有直接關系[2]。萬古霉素治療MRSA肺炎的臨床失敗率在40%以上，治療失敗與劑量不足有關[3]。我院未開展萬古霉素血藥濃度監測，醫生憑經驗確定用量，可能考慮到腎毒性，用量偏小。萬古霉素以0.5 g滴注30 min，經多次給藥后，平均峰濃度滴注結束后為49 mg/L，結束后2 h為19 mg/L，6 h后為10 mg/L[4]，因此單次劑量用0.5 g萬古霉素時建議間隔6 h給藥1次。

本次調查中，發現用法適宜性合理率較低，1 g萬古霉素溶于0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液100 mL中的有44例，萬古霉素配制濃度大于5 g/L者占61.40%。萬古霉素給藥時應十分注意配制濃度和靜脈滴注的速度，以免引起血栓性靜脈炎和紅人綜合征等。萬古霉素應稀釋成最終濃度為5 g/L的溶液靜脈滴注，1000 mg至少要滴注1 h或輸注速率應維持在10～15 mg/min。如因輸注過快或劑量過大出現紅人綜合征，或發生過敏反應的風險較高，可延長輸注時間至2 h，或采用負荷劑量前給予抗組胺藥[5]。臨床醫生對有關用法用量方面的知識缺乏，臨床藥師應發揮藥學專長，指導臨床合理用藥。

本次調查中聯合用藥占42.11%，主要是與患者存在高齡、病情較重、合并多種并發癥、感染不易控制等因素有關，聯用藥物有美羅培南、亞胺培南西司他丁、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢曲松鈉、依替米星、丁胺卡那、氟康唑、伏立康唑、奧硝唑。為避免腎功能損害，在使用萬古霉素時應避免和其他具有腎毒性的藥物聯用，如丁胺卡那、依替米星。若因病情需要聯用氨基苷類藥物時，腎功能損傷的可能性會進一步增大，應及時監測腎功能和治療藥物濃度。

[1]肖永紅，沈 萍，魏澤慶，等.Mohnarin 2011年度全國細菌耐藥監測[J].中華醫院感染學雜志，2012，22(22):4 946－4 952.

[2]王華富，劉 波，商振球，等.萬古霉素臨床應用研究進展[J].中國藥物與臨床，2013，13(6):753 － 754.

[3]耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識2011年更新版[J].中華實驗和臨床感染病雜志:電子版，2011，5(3):372 －384.

[4]陳百義，管向東，何禮賢，等.萬古霉素臨床應用中國專家共識(2011版)[J].中國新藥與臨床雜志，2011，30(8):561－573.

[5]萬古霉素臨床應用劑量專家組.萬古霉素臨床應用劑量中國專家共識[J].中華傳染病雜志，2012，30(11):641－646.