臨床藥師對院內900份病歷用藥情況的點評與分析

何娟 薛彩紅 何春玲

（廣西壯族自治區南寧市中醫醫院，廣西 南寧530001）

臨床藥師對院內900份病歷用藥情況的點評與分析

何娟 薛彩紅 何春玲

（廣西壯族自治區南寧市中醫醫院，廣西 南寧530001）

目的：了解我院各病區住院患者的用藥情況，以促進臨床合理用藥。方法：隨機抽取南寧市中醫醫院連續12個月各病區出院病歷共計900份，根據《醫院處方點評管理辦法（試行）》等相關規定，對住院醫囑用藥的合理性進行分析、點評。結果：所查的900份出院病歷中，用藥合理病歷787份（87.4%），用藥不合理病歷113份（12.6%）。不合理用藥的問題包括圍手術期預防用藥不合理、配伍禁忌或不良的相互作用、重復用藥等。結論：通過對900份病歷用藥的點評與分析，發現臨床不合理用藥在一定程度上存在，我院應進一步加強對臨床不合理用藥的反饋與干預。

用藥情況；點評分析；臨床藥師

為保障住院患者用藥的安全性及有效性，降低藥品不良反應發生率，增加藥師在治療團隊中與醫師溝通的切入點及效率，我院臨床藥學科自2009年建立病歷點評制度以來，依據原衛生部《醫院處方點評管理辦法（試行）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中國臨床醫師、藥師用藥指南（2010版）》及藥品說明書，定期對住院病歷醫囑用藥進行點評與分析，并將結果反饋臨床醫師，取得明顯效果。現將情況匯總如下。

1 資料與方法

1.1 資料

利用醫院信息系統，將2014年5月 -2015年4月所有出院患者的基本信息導入Excel表格中，用該月該科的總病歷數除以N（N=5）得到間隔取樣值A，任意選取該病區一個病案號作為開始，每隔A值抽取一份病歷，直至抽樣完成為止（剔除無法抽取病歷及死亡患者病歷）。其中每病區每月抽樣5份，共15個病區，合計900份出院病歷。包括心內科、神經內科、呼吸內科、產科、婦科、兒科、普外科、腫瘤科、骨科及ICU等。

1.2 方法

依據原衛生部《醫院處方點評管理辦法（試行）》設計醫囑點評表，記錄所點評病歷的住院號、住院時間、手術資料、臨床診斷、藥品名稱、藥品用法用量、給藥途徑、用藥時間、聯合用藥情況等信息，并對醫囑用藥的合理性作出評價［1］。

2 結果

2.1 住院患者醫囑用藥不合理情況

900份出院病歷中，787份用藥合理（87.4%），113份存在不合理用藥現象（12.6%），詳見表1。由表1可知，經連續點評，住院醫囑不合理用藥情況總體呈下降趨勢。

表1 住院患者醫囑用藥不合理情況

2.2 不合理用藥存在的問題

見表2。由表2可知，不合理用藥存在的問題包括：圍手術期抗菌藥物預防用藥不合理、配伍禁忌及不良相互作用、重復用藥、溶媒使用不合理及用法用量不合理等，其中圍手術期預防用藥不合理及溶媒使用不合理占比較大，分別為3.89%及3.44%。

表2 病歷不合理用藥分類統計

3 討論

3.1 圍手術期抗菌藥物預防用藥不合理

經過“抗菌藥物專項整治”活動，我院Ⅰ類切口圍手術期預防用藥不合理現象明顯改善。目前存在的問題是：①部分Ⅰ類切口手術無指征用藥。例如：某患者行顱骨腫物切除術，圍手術期使用頭孢呋辛預防感染。該類手術未涉及顱內，因此屬于無指征預防用藥。②Ⅰ類切口手術預防應用抗菌藥物時間過長。例如：雙側腋窩狐臭摘除術預防應用4天，經皮椎體成形術預防應用3天，膝關節前十字韌帶重建術預防應用5天。原衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則（2004版）》中指出：預防給藥總的預防時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。研究顯示：決定圍手術期預防用藥有效性的關鍵因素是用藥時間及有效藥物的選擇［2-3］。而手術之后的預防用藥，并不能降低手術部位感染幾率［4］。可見，Ⅰ類切口圍手術期的合理用藥存在不足，臨床藥師應加強與臨床醫師的溝通交流。

3.2 配伍禁忌或不良相互作用

案例1：某患者診斷為2型糖尿病，住院期間發生皮膚瘙癢癥狀，醫囑予鹽酸二甲雙胍0.5 g，bid，po+酮替芬1 mg，qn，po治療。國內資料顯示：酮替芬與口服降糖藥合用時，少數糖尿病患者可出現血小板減少，應避免合用［5］。臨床藥師建議：口服降糖藥患者需抗過敏治療時，可選用H1受體拮抗劑如：西替利嗪。

案例2：某患兒，診斷為喘息性支氣管炎，醫囑予生理氯化鈉溶液5 mL+硫酸沙丁胺醇吸入溶液0.25 mL+鹽酸氨溴索注射液7.5 mg（超聲霧化吸入，q12h）治療。《兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識》中指出，沒有足夠的證據評價兩藥的相容性，除非將來有進一步證據，否則應避免使用此種配伍［6］。且硫酸沙丁胺醇吸入制劑說明書中明確指出，不要把本品與其他任何藥品混在同一霧化器中使用。因此，兩種藥物之間存在配伍禁忌或不良的相互作用時，可導致治療效用減弱或作用增強，甚至發生嚴重的不良反應。

3.3 重復用藥

重復用藥在住院醫囑不合理用藥中時有發生。主要包括3種類型：相同作用機制藥物的重復應用、相同成分藥物的重復應用（包括前體藥物）、功效相同的中成藥重復應用［7］。

案例1：某患者診斷為腦轉移瘤，醫囑同時予尼美舒利片 0.1 g，bid，po及雙氯芬酸鈉腸溶膠囊75 mg，bid，po止痛。此用法增加患者胃部不良反應發生的幾率，臨床藥師建議規范癌痛治療，可將止痛方案更換為弱阿片類藥物。

案例2：老年患者，診斷為肺部感染，醫囑同時予氨溴索注射液30 mg，qd，ivgtt及溴己新注射液4 mg，qd，ivgtt祛痰治療。因溴己新在體內的代謝物為氨溴索，故此類聯用屬于重復用藥。臨床藥師建議選擇一種祛痰藥靜滴治療即可。且氨溴索說明書中明確提示：本藥的祛痰作用可因補液而增強。如單用氨溴索祛痰時，可在適宜情況下增加患者當日液體入量或囑咐患者多飲，以增強效果。

案例3：中醫診斷為痹病（行痹），醫囑予靜滴注射用血栓通同時口服復方血塞通膠囊及蒲參膠囊治療。這3種中藥均具有活血化瘀、改善微循環的功效，《中成藥臨床應用原則（2010版）》指出：多種中成藥的聯合應用，應遵循藥效互補原則及增效減毒原則。功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用［8］。此外，有學者［9］對腦梗死患者應用活血化瘀中藥注射劑進行的調查及干預表明，單獨應用1種與應用2種以上中藥注射劑，兩組患者的血液流變學指標（全血黏度、紅細胞比容和紅細胞變形指數）均無顯著差異，而后者發生藥物不良反應（ADR）的風險更大。多種藥物聯合用藥，可能造成體內作用機制或作用成分不明的化合物相互作用的機會增多，誘發 ADR的可能性大大增加，合并用藥越多則 ADR越多。因此，結合患者病情臨床藥師建議對于功能相同的中成藥選擇1種藥物、1種給藥途徑即可。

3.4 溶媒使用不合理

在臨床輸液治療中，溶媒“用什么，用多少”直接關系著藥物的穩定性及安全性。使用不恰當會產生用藥安全隱患。

案例1：醫囑予5%葡萄糖注射液250 mL+燈盞細辛注射液20 mL，qd，ivgtt治療。該藥藥品說明書中建議選擇生理氯化鈉溶液為溶媒，因該藥在酸性條件下，其酚酸類成分可能析出，而5%葡萄糖注射液的pH值為3.5～ 5.5，故在配伍相溶時易析出沉淀而致渾濁。

案例2：醫囑予生理氯化鈉溶液250 mL+復合磷酸氫鉀注射液 2 mL，qd，ivgtt治療。該藥藥品說明書提示本品必須稀釋200倍以上，方可經靜脈點滴輸入。因此溶媒用量應用500 mL（因臨床輸液規格只有250 mL及500 mL）。出現這些問題的原因主要是臨床醫師不熟悉藥品說明書，建議臨床醫師加強對藥品說明書的重視及閱讀。

3.5 用法、用量不合理

主要突出問題是住院醫囑超說明書用藥，包括用藥“過多”或“不足”。

案例1：某10個月患兒，診斷為支氣管肺炎，醫囑予鹽酸氨溴索注射液 15 mg，bid，ivgtt治療。該藥藥品說明書明示：2歲以下兒童每天2次，每次7.5 mg。該醫囑單次劑量已超量。

案例2：某頸椎病患者，醫囑予注射用血栓通250 mg，qd，ivgtt，靜滴治療20天。該藥說明書要求療程不超過15天。該醫囑超過療程。

案例3：醫囑予注射用鹽酸克林霉素 0.6 g，qd，ivgtt，抗感染治療。該藥為時間依賴型抗菌藥物，抗菌效果與每日給藥的次數密切相關。因此，說明書建議每日給藥2～4次。目前，國內在涉及藥品的醫療糾紛中：無論何種原因的超說明書用藥，如果藥品本身不存在質量缺陷，則醫療機構可能因超藥品說明書用藥對所致損害承擔過錯責任［10］。導致問題的主要原因是醫師對超說明書用藥的風險意識淡薄、醫療機構內行政干預缺乏制度及力度。

4 結語

通過對住院醫囑用藥的點評與分析可見，我院病區醫囑的用藥合理率逐步提高，說明通過臨床藥師對病區用藥醫囑的回顧性點評與反饋，對提高我院合理用藥水平起到了非常好的作用。但不合理用藥醫囑在臨床仍然以多種變換的形式存在。當今社會的醫療糾紛繁多、醫患矛盾愈演愈烈，看似普通、微小的不合理用藥埋藏著巨大的醫療安全隱患，確保臨床用藥安全是提高醫療質量的關鍵環節。

因此，住院醫囑的點評與分析工作應持續開展，并可結合醫院實際情況，針對突出的用藥隱患開展專題點評，如“免疫調節劑臨床應用情況”、“兒科霧化吸入給藥情況”等。與此同時，相較于“回顧性醫囑點評與分析”，臨床藥師的“實時醫囑審核與干預”意義更為突出，可考慮將提高青年臨床藥師實時醫囑審核的能力作為臨床藥學工作的重點。

同時，在工作中也遇到了某些難點，例如，當某藥說明書中藥品信息與該學科指南中涉及該藥用法的信息相沖突時，是選擇藥品說明書為最高標準亦或選擇學科指南為最高標準仍存在爭議，值得在該方面開展薈萃分析。再如，聯合用藥在臨床上較為多見，部分學科對本學科領域應聯合用藥的指征及選藥標準已作出規范，如高血壓治療指南規范了抗高血壓的聯合用藥；肺結核治療指南規范了抗結核桿菌的聯合用藥。但仍有部分疾病未規范聯合用藥方案，如免疫調節劑在臨床上的聯合應用，對于如何判定免疫力低下，如何選擇聯用藥物，何時停藥，標準不清，造成醫囑用藥的繁雜，對降低患者住院費用產生不利因素。諸如此類問題可作為臨床醫師與臨床藥師共同探討的熱點。

［1］ 毛玉丹，胡永芳，周欣，等.2010年住院醫囑點評的結果分析與方法探討［J］.中國醫院用藥評價與分析，2012，12（4）：379-382.

［2］ 李冬梅，武迎宏，付瑤，等.圍術期合理使用抗菌藥物新模式探討［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（20）：4340-4342.

［3］ 夏文松，胡必杰，高曉東，等.政策干預對圍術期抗菌藥物預防性應用的影響［J］.中華醫院感染學雜志，2010，20（12）：1776-1778.

［4］ 李清杰，劉運喜.醫院感染防控指南［M］.北京：人民軍醫出版社，2010：474-475.

［5］ 衛生部合理用藥專家委員會.中國醫師藥師臨床用藥指南［M］.重慶：重慶出版社，2009：973.

［6］ 洪建國，陳強，陳志敏，等.兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識［J］.中國實用兒科雜志，2012，27（4）：268.

［7］ 林高翔.本院門診重復用藥分析［J］.今日藥學，2012，22（2）：119-121.

［8］ 國家中醫藥管理局醫政司.國家中醫藥管理局關于印發中成藥臨床應用指導原則的通知［S］.國中醫藥醫政發〔2010〕30號. 2010-06-11.

［9］ 韶華，劉乃豐，徐厚明，等.活血化瘀中藥注射劑臨床應用的調查與干預［J］.中國新藥與臨床雜志，2010，29（4）：315-318.

［10］趙因，宋民憲，李婷.醫療機構對藥品說明書“遵醫囑”的理解與法律責任［J］.醫學與法學，2013，5（4）：54-56.

Comments and Analysis by Clinical Pharmacists of Medication of 900 Pieces of Medical Records in Our Hospital

He Juan，Xue Caihong，He Chunling（Traditional Chinese Medicine Hospital of Nanning City of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guangxi Nanning 530001，China）

Objective:To investigate the situation of drug use in wards of our hospital so as to promote the rational drug use.Methods:A total of 900 pieces of medical records were collected randomly from the medical records of the patients discharged from Nanning Traditional Chinese Medicine Hospital in 12 consecutive months，and according to Hospital Prescription Review Management Regulations （Trial）and other relative provisions，the rationality of medication in hospitalization was analyzed and commented.Results:Of the 900 medical records，787（87.4%）of medication was rational and 113（12.6%）was non-rational.The irrational use of drugs manifested in the following aspects such as inconformity of perioperative preventive medication，incompatibility or adverse drug interactions，and repeated drug use，etc.Conclusion：Through the review and analysis of 900 medical records，it was found that the irrational drug use still existed in a certain extent， and the hospital should further strengthen the intervention and feedback of the clinical irrational drug use.

Drug Use；Review and Analysis；Clinical Pharmacist

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.11.002

2015-07-08）

何娟，女，碩士，主管藥師。研究方向：臨床藥學及醫院藥事管理。E-mail：509816360@qq.com