芳香開竅藥經鼻給藥對腦損傷昏迷患者腦血流速度及腦血流量的影響

吳漳益金 心蔡鐘欽繆旭云

芳香開竅藥經鼻給藥對腦損傷昏迷患者腦血流速度及腦血流量的影響

吳漳益1金 心1蔡鐘欽2繆旭云3

目的 研究芳香開竅藥經鼻給藥對腦損傷后意識障礙患者腦血流速度及腦血流量的影響，并觀察其促蘇醒作用。方法 60例腦損傷后意識障礙患者隨機分為治療組、對照組，各30例，兩組均給予常規促醒治療，治療組在常規治療的基礎上加用芳香開竅藥經鼻給藥治療。兩組治療前后均行經顱多普勒腦血管超聲檢測患者大腦中動脈（MCA）、基底動脈（BA）平均血流速度，對腦損傷區進行CT灌注成像掃描（CTPI）。治療前后行Glasgow昏迷評分（GCS）進行療效評定。結果治療1個月后，治療組大腦中動脈（MCA）及基底動脈（BA）平均血流速度均快于對照組［（93.65± 9.71）cm/s比（81.43±9.52）cm/s），P<0.05；（37.23±5.42）cm/s比（31.52±4.12）cm/s，P<0.05］。治療后治療組CTPI參數rCBF、rCBV、rMMF和GCS評分與對照組比較有明顯改善［（43.7±13.4）mL/（100g. min）比（35.5±14.8）mL/（100g.min），（3.2±0.6）mL/100g比（2.3±0.7）mL/100g，（4.5±0.9）s比（6.1±0.7）s，（11.23±1.55）分比（8.96±1.41）分，P均<0.05］。結論 芳香開竅藥經鼻給藥能提高腦損傷后昏迷患者的腦血流速度，改善腦損傷區腦血流量，有較好的促醒作用。

腦損傷；芳香開竅藥；腦血流速度；腦血流量；CT灌注成像

腦損傷后昏迷狀態患者的康復包括兩個方面：意識恢復及功能恢復。意識恢復是功能恢復的前提。如何使昏迷患者早日蘇醒，是目前神經內外科救治的重要課題。目前常用的綜合催醒治療方法有[1-3]：神經營養以及促醒藥物運用；語言、聲樂及光刺激；中醫中藥及針灸、推拿；高壓氧艙治療等。謝瑛等[4-6]研究表明，正中神經電刺激、經顱磁刺激及經顱電刺激可以提高腦損傷昏迷患者的腦血流速度并改善其腦電活動，對患者有較好的促醒的作用。中藥芳香開竅法是中醫醒腦的主要方法之一。2012年7月—2014年3月筆者對60例腦損傷昏迷患者在常規促醒治療的基礎上予芳香開竅藥經鼻給藥治療，觀察芳香開竅藥經鼻給藥對腦損傷后昏迷患者腦血流速度及腦血流量的影響，以初步探索其可能的促醒機制，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例均為浙江省立同德醫院神經外科住院患者，隨機分為治療組30例，男21例，女9例；年齡18～70歲，平均43.8歲；受傷至入院時間2～11h；受傷原因：車禍18例，墜落傷11例，鈍器打擊傷1例；格拉斯哥昏迷（GCS）評分[7]6～8分23例，3～5分7例；手術治療11例，非手術治療19例。對照組30例，男22例，女8例；年齡19～68歲，平均41.5歲；受傷至入院時間3～12h；受傷原因：車禍傷17例，墜落傷11例，鈍器打擊傷2例；GCS評分6～8分24例，3～5分6例；手術治療12例，非手術治療18例。兩組性別、年齡、傷后至入院時間、受傷原因和昏迷評分等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P> 0.05），具有可比性。

1.2 診斷及納入排除標準 診斷標準參照《王忠誠神經外科學》[7]確定。納入標準：有明顯外傷史；傷后12h內入院患者，年齡18～70歲；傷后即昏迷，持續而嚴重，昏迷時間7～10天，GCS 3～8分；家屬知情并同意。排除標準：顱腦原發疾病；嚴重復合傷，如合并嚴重胸、腹、脊柱等重大損傷或嚴重四肢損傷；入院后72h內死亡者。

2 治療方法

兩組患者均給予常規西醫治療，依據患者具體情況行氣管切開術保持呼吸道通暢、脫水降顱壓、抗感染及控制出血等治療。使用冰毯、冰帽降溫，維持患者生命體征及內環境穩定，防治應激性潰瘍出血，病情穩定后，予腦細胞及神經營養劑及靜脈促醒劑如醒腦靜、神經生長因子等治療。有手術指征者行顱內血腫清除、去骨瓣減壓術等手術。治療組在常規西醫治療基礎上加用芳香開竅藥經鼻給藥，組方：人工麝香1份、石菖蒲4份、冰片2份、牛黃4份。將上述四味藥物，分別研成極細粉，取菖蒲提取揮發油，取牛黃加少量丙二醇超聲混懸30min后，加入麝香、冰片丙二醇麻油超聲混合液，再超聲混懸30min，即得。將滴鼻劑用滴管滴入患者雙側鼻腔，1天1次，每次約0.3mL,連續30天。

觀察指標：兩組治療前及治療后1個月后分別行GCS評分、經顱多普勒超聲（TCD）及CT灌注成像（CTPI）檢查。

統計學方法：應用SPSS13.0軟件分析，計量資料數據以均數±標準差（±s） 表示，組內治療前后比較及組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 兩組治療前后CTPI參數比較 治療前兩組間CTPI參數比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組治療后較治療前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；治療后治療組與對照組比較，差異有統計學意義（P< 0.05），表現為局部腦血流量（rCBF）、局部腦血容量（rCBV）增加，平均通過時間（rMTT）縮短。見表1。

表1 兩組治療前后CTPI參數比較（±s）

表1 兩組治療前后CTPI參數比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05；與治療前比較，*P<0.05；rCBF：局部腦血流量；rCBV：局部腦血容量；rMTT：平均通過時間

治療組對照組治療前治療后治療前治療后30 30 30 30 29.5±19.8* 43.7±13.4△* 28.7±18.9 35.5±14.8* 1.4±0.4* 3.2±0.6△* 1.5±0.3 2.3±0.7* 8.1±3.1* 4.5±0.9△* 7.8±2.9 6.1±0.7*

3.2 兩組治療前后腦血流速度比較 治療前兩組大腦中動脈及基底動脈腦血流變化組間比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組治療后平均血流速度較治療前明顯增快（P<0.05）；治療后治療組平均血流速度快于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3.3 兩組治療前后昏迷量表評分比較 治療1個月后，兩組GCS評分與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后治療組GCS評分改善優于對照組（P＜0.05），見表3。

4 討論

各種原因導致腦損傷昏迷的促醒治療，是醫學界一直沒有完全解決的一個難題。中醫認為，顱腦損傷后，腦絡損傷，導致氣血逆亂，血流不暢，瘀血閉阻于腦竅。腦之神明失其奉養，故見傷后昏迷深長，津聚不行則痰濁自生，痰濁內阻必上逆于清竅而加重昏迷，屬血瘀證范圍。研究[8]表明，顱腦外傷后顱內血腫和隨后發生的腦組織缺血缺氧以及腦微血管栓塞的病理生理過程與中醫的血瘀證基本一致。治則以醒神開竅、活血化瘀為主。芳香開竅藥具有開竅醒神功效，主治閉竅神昏證，在中醫治療急重癥中應用廣泛。該類藥物具有穿透血腦屏障，興奮中樞，抗缺氧，腦保護作用以及醒神回蘇的主要藥效學基礎[9]。研究表明，麝香對腦缺血、缺氧有保護作用，并呈量效關系，同時兩者具有一定的抗腦水腫、腦梗塞作用[10]。石菖蒲配冰片使腦組織內皮素含量明顯下降，降鈣素基因肽含量明顯升高，有舒張腦血管，改善腦供血的作用[11]。

表2 兩組治療前后腦血流速度比較（cm/s±s）

表2 兩組治療前后腦血流速度比較（cm/s±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05；與治療前比較，*P＜0.05。MCA：大腦中動脈；BA：基底動脈

組別治療組對照組治療前治療后治療前治療后例數30 30 30 30 MCA 76.63±8.72 93.65±9.71△* 75.23±8.44 81.43±9.52* BA 25.13±2.69 37.23±5.42△* 26.43±3.72 31.52±4.12*

表3 兩組治療前后GCS評分比較（分，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05；與治療前比較，*P<0.05

經鼻給藥是中醫傳統的治療方法，鼻竅通于腦，經鼻給藥可以開通腦竅，行通腦絡。研究[12]表明，經鼻給藥具有起效快，生物利用度高，使用方便，患者順應性好等特點。且經鼻給藥后，藥物通過鼻黏膜-腦脊液途徑進入腦脊液，可使藥物快速入腦[13]。因此經鼻給藥被認為是藥物能快速高效吸收的給藥方式，是較為理想的給藥途徑。

嗅覺刺激療法的促醒作用在臨床實踐中也得到證實。昏迷患者經常暴露于嗅覺刺激中，提高了上行網狀激活系統的活動水平，改善了患者由于長期臥床不起而造成的感覺剝奪，這種感覺剝奪可阻礙大腦康復進程，抑制中樞神經功能的發展。保持長期正常的感覺輸入，有利于患者損傷大腦的樹突生長和增加突觸的連通，增加了覺醒程度，促使患者意識恢復[14]。芳香開竅藥氣味香烈，善升浮而通至腦，故從鼻腔給藥，可使藥中氣味由鼻至腦，通過對患者保持正常嗅覺輸入，起到促醒作用。

經顱多普勒（TCD）接助脈沖多普勒技術，經特定顱骨透聲窗，直接描記顱內血流的多普勒信號，以獲取顱底動脈的血流動力學參數，進而反應腦血管功能狀態。隨著多排螺旋CT技術的發展，CT灌注成像掃描（CTPI）具有設備簡單、成像快、圖像參數精確的特點，并可以無創性地檢測腦灌注情況。因此，TCD和CTPI已在臨床逐步應用于腦損傷的研究。

宋建立等[15]通過鼻孔吹入人工麝香、冰片治療彌漫性軸索損傷患者，發現麝香、冰片對昏迷患者催醒有一定作用。本研究顯示，治療1個月后，治療組大腦中動脈及基底動脈平均血流速度較對照組明顯加快，腦血流灌注明顯改善，同時GCS評分也明顯提高，提示芳香開竅藥經鼻給藥對昏迷患者有促醒作用，可能與改善腦組織供血供氧有關。本研究由于時間短，樣本量尚不充足，需進一步深入研究，以探索此法的確切作用機制。

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（收稿：2015-04-28 修回：2015-07-16）

Effect of Aromatic Resuscitation Drug via Nasal Adm inistration on Cerebral Blood Flow Velocity and Cere-bralBloodFlow in ComatosePatients w ith Brain Injury

WU Zhangyi1,JIN Xin1,CAI Zhongqin2,MIAO Xuyun3. 1 Department of Neurological Surgery,Tongde Hospital of Zhejiang Province,Hangzhou(310012),China;2 Zhejiang Research Institute of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou(310012),China;3 EEG Room,Tongde Hospital of Zhejiang Province,Hangzhou(310012),China.

Objective To investigate the effect of aromatic resuscitation drug via nasal administrationon cerebral blood flow velocity and cerebralbloodflow in comatose patients with brain injuryand the effect on promoting patients awakening from coma.M ethods Sixty unconscious patients with brain injury were random ly assigned to treatment group（n=30）and control group（n=30）.The patients in control group were treated routinely.Besides routine therapy the patients in treatment group were treated with aromatic resuscitation drug through nasal administration.Mean flow rates of middle cerebral artery（MCA）and of basilar artery（BA）were determined by transcranial Doppler ultrasound before and after treatment.CT perfusion imaging（CTPI）wasperformed inbrain injury areas.Glasgow scale（GCS）was used to evaluate the curative effect after treatment.Results After 1-month treatment,the mean flow rates of MCA and of BA intreatment group were faster than that ofcontrol group（93.65±9.71cm/s vs 81.43±9.52; 37.23±5.42cm/s;all P<0.05）.Test results showed improvement in CTPI in treatment group compared with control group（rCBF：43.7±13.4mL/（100g·min）vs 35.5±14.8mL/（100g·min）;rCBV:3.2±0.6mL/100g vs 2.3±0.7mL/100g; rMTT:4.5±0.9s vs 6.1±0.7s;all P<0.05）.After treatmentthe GCS score in treatment group was higher than that of control group（11.23±1.55 vs 8.96±1.41,P<0.05）.Conclusion Aromatic resuscitation drug via nasal administration can improve the cerebral blood flow velocity and cerebralbloodflow in comatose patients with brain injury,and it can promote those patients awakening from coma.

Brain injury;Aromatic resuscitation drug;Cerebral blood flow velocity;Cerebralbloodflow;CT perfusion imaging

浙江省中醫藥科技計劃項目（No.2012ZA007）

1浙江省立同德醫院神經外科（杭州 310012）；2浙江省中醫藥研究所（杭州 310012）；3浙江省立同德醫院腦電圖室（杭州 310012）

吳漳益，Tel：15067167816；E-mail：Wuzhangyi004@163.com