安宮牛黃丸聯合神經節苷酯治療彌漫性軸索損傷療效觀察

江甜甜章賽軍周禮鵬

安宮牛黃丸聯合神經節苷酯治療彌漫性軸索損傷療效觀察

江甜甜1章賽軍2周禮鵬2

彌漫性軸索損傷；安宮牛黃丸；神經節苷酯

彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）是指頭部受鈍力作用后引起的以腦白質軸索彌漫性損傷為主要特征的腦損傷，病變部位主要在腦的中軸部分，多屬多發挫傷，可見出血及水腫，鏡下軸索斷裂、軸漿溢出。意識障礙為DAI主要的臨床表現之一，也是臨床治療療效評估的重要標準[1]。由于臨床上DAI無明顯手術指征，西醫僅作對癥治療，治療難度大且預后差。如何進行有效治療、改善患者意識障礙及預后逐漸成為國內外學者研究的熱點。我院在常規治療基礎上應用安宮牛黃丸聯合單唾液酸四己糖神經節苷酯治療DAI意識障礙，取得一定療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 浙江省臺州市中心醫院2012年1月—2013年12月收治DAI患者56例，隨機分為治療組28例，男20例，女8例，年齡15～67歲，平均（36.8±13.5）歲；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～5分9例，6～8分19例，平均（6.00±1.22）分；對照組28例，男18例，女10例，年齡14～67歲，平均（36.7±13.6）歲；GCS 3～5分10例，6～8分18例，平均（6.07± 1.46）分。其中車禍致傷20例，重物擊傷18例，高處墜落傷12例，其他原因致傷6例。兩組患者性別、年齡、入院時GCS評分及疾病程度經統計學分析差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 DAI診斷符合《臨床診療指南神經外科學分冊》診斷標準[2]，同時符合以下條件：①傷后6h內送院診治；②受傷后立即昏迷，GCS評分3～8分；③無其他臟器致命損傷，既往無顱腦外傷、卒中、腦炎、癲癇、腦瘤及其他重要臟器功能疾病。

2 治療方法

入院前頭顱CT平掃或MRI檢查顯示所有患者均有不同程度的散在點狀出血（直徑＜20mm），周圍水腫輕，占位效應不明顯，無彌漫性腦腫脹，未見明顯顱內、硬膜外、硬膜下、明顯腦干挫裂傷及其他多發腦挫裂傷等，無手術指征。全部病例均給予保持呼吸道通暢，根據情況予氣管插管或氣管切開，同時輔以脫水降顱壓、止血、消腫、預防感染、護腦、維持水電酸堿平衡、營養支持及補液等對癥支持治療。對照組在一般治療的基礎上加用單唾液酸四己糖神經節苷酯針（GM1，規格：20mg/支，商品名：申捷）100mg加入生理鹽水針250mL中靜脈滴注，1天1次，2周后改為維持量40mg/d，持續1周。治療組傷后當日即加用安宮牛黃丸（規格：3g/丸），1天1丸，昏迷者藥丸磨成粉劑溫開水化開后經鼻胃管或鼻空腸管鼻飼，如胃管或鼻腸管拔除后改為口服，持續3周。其余治療措施同對照組。

觀察指標：觀察和記錄兩組患者入院后1、7、14、21天GCS評分，21天時評估患者臨床療效、覺醒時間、死亡率發生情況。

統計學方法：應用SPSS17.0統計軟件，計量資料以（均數±標準差）表示，組間資料比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 療效標準 根據格拉斯哥預后評分（glasgow outcome scale，GOS）制定療效標準：死亡；植物生存：僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；重度殘疾：清醒，殘疾，日常生活需要照料；輕度殘疾：殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；恢復良好：恢復正常生活，但有輕度缺陷。

3.2 兩組格拉斯哥昏迷評分（GCS）比較 兩組GCS評分均隨療程增長而明顯提高（P<0.05），治療組治療14、21天GCS評分提高優于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組格拉斯哥昏迷評分（GCS）比較（分，±s）

表1 兩組格拉斯哥昏迷評分（GCS）比較（分，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05；與本組入院第1天比較，*P＜0.05

組別對照組治療組例數28 28入院1d 6.14±1.46 6.50±1.58入院7d 6.89±2.13* 7.68±2.06*入院14d 7.54±2.33* 9.39±2.54*△入院21d 8.14±2.52* 10.82±2.97*△

3.3 兩組臨床療效比較 治療組恢復良好率優于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

3.4 兩組覺醒時間比較 治療組覺醒時間、覺醒率優于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組覺醒時間比較（±s）

表3 兩組覺醒時間比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05

組別治療組對照組例數28 28覺醒時間（d）9.45±1.23* 12.35±1.35覺醒率（%）53.6△42.9

4 討論

據統計，顱腦外傷發生率占全身各部位傷的10%～20%[3]，由于多傷及中樞神經系統，致殘率和死亡率均較高。研究[4]表明，DAI在重型顱腦損傷中占28%～42%，病死率高達43%～62%，已成為重型顱腦損傷中主要致死原因之一。目前國內外專家對DAI已有了比較一致的認識，其受傷機制為外力使頭部產生加速或減速運動，在腦組織內產生剪切力，致神經軸索受損甚至斷裂為特征的一系列病理生理變化，其主要病理特征包括脫髓鞘、軸索腫脹、扭曲、軸索骨架崩解、神經微絲致密化（NFC），收縮球（RBs）形成等[5]。DAI因其發病機制的復雜性，目前無特異性的治療手段[6]。

神經節苷脂是一種擁有復雜基團的酸性鞘糖脂，主要存在于脊椎動物的細胞膜上，特別是神經組織中，是神經細胞膜的重要組成部分[7]。研究表明，神經節苷酯具有非常明顯的促進神經細胞修復的作用[8]。其作用機制包括促進神經損傷后修復再生、促進神經分化、促進突出和軸突形成、增強內源性神經生長因子等重要的生理功能[9]，這種對中樞神經系統的作用稱為“神經重塑”[10]，已廣泛應用于急性顱腦損傷，療效顯著。

安宮牛黃丸是由牛黃、水牛角濃縮粉、人工麝香、珍珠、朱砂、雄黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、冰片組成。藥理研究表明[11]，朱砂能夠抑制外傷后早期中樞神經系統興奮、起鎮靜和催眠作用；明雄黃含三硫化二砷，能抑制疏基酶系統以影響細胞代謝，因而減少炎性因子的生成；麝香含各種甾醇，對顱腦損傷導致的持續昏迷具有中樞興奮作用，并有強心利尿、促進腺體分泌作用；黃連所含多種生物堿，主要為小粟堿，對濕熱、嘔吐、瀉痢、黃疸及高熱昏迷有療效。綜上所述，安宮牛黃丸為一種集抗炎、抑制細胞過度代謝、強心利尿和抗真菌感染等復合作用的中成藥。朱坤杰等[12]認為，安宮牛黃丸還具有鎮靜、抗驚厥以及消炎的作用。動物實驗也證實[13]，該藥可以通過抑制位于血腦屏障基膜的星形膠質細胞上的水通道蛋白（AQP）從而有效減輕顱腦損傷后腦水腫發生、降低毛細血管通透性。基于以上研究結果，安宮牛黃丸可降低毛細血管通透性，緩解腦血管痙攣，穩定細胞膜，利于腦血流恢復，減少全身炎性反應，減輕繼發性腦損傷，保護腦組織，促進意識恢復。

本研究設計為前瞻性研究，以評價安宮牛黃丸聯合GM1治療彌漫性軸索損傷后意識障礙恢復的臨床療效，采用臨床單用神經節苷酯作為對照。兩組入院第7、14、21天GCS評分與入院第1天相比有明顯提高（P＜0.05），入院第14、21天GCS評分治療組與對照組相比有明顯升高（P＜0.05）。同時治療組治療后臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。兩組死亡率差異無統計學意義（P＞0.05），表明綜合治療仍是DAI救治關鍵。同時治療組覺醒時間較對照組明顯縮短，差異有顯著性（P＜0.05），治療組覺醒率顯著高于對照組（P＜0.05）。本研究中治療組GCS評分、GOS評分及覺醒時間改善均明顯優于對照組，可能與安宮牛黃丸的鎮靜、抗驚厥以及消炎作用相關。

井慎等[5]應用神經節苷酯與安宮牛黃丸聯合亞低溫冬眠療法治療彌漫性軸索損傷上取得一定療效，GCS評分3~8分者意識恢復率＞50%，本研究中治療組覺醒率53.6%，與文獻報道相符。安宮牛黃丸或神經節苷酯均有減少神經細胞水腫、減輕繼發性腦損害及促醒作用，本研究中兩者聯合使用，可縮短患者意識障礙時間，減少重度殘疾及植物生存的發生率，提高患者生存質量。但本研究樣本量小，協同機制不明，還需進一步在大樣本、多中心的前瞻性的循證醫學研究中加以證實。本研究提示，安宮牛黃丸聯合神經節苷酯針治療DAI意識障礙恢復方面取得一定療效，值得臨床推廣應用。

［1］賓湘義.安宮牛黃丸對重癥顱腦損傷患者意識障礙恢復作用的臨床觀察［J］.深圳中西醫結合雜志，2010，20（6）：367-369.

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［6］李明敏，魏俊吉，王任直，等.彌漫性軸索損傷的發病機制及治療進展［J］.中華醫學雜志，2013，93（5）：397-399.

［7］Furian AF，Rattmann YD，Oliveira MS，et al.Nitric oxide and potassium channelsmediate GM1 ganglioside-induced vasorelaxation［J］.Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol，2009，380（6）：487-495.

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［11］李丹，李秀明，周寧.安宮牛黃丸的藥理作用及臨床新應用［J］.海軍醫學雜志，2007，28（2）：179.

［12］朱坤杰，孫建寧，馬長華.安宮牛黃丸及重金屬組分對內毒素腦損傷大鼠大腦皮層單胺類遞質的影響［J］.中國中藥雜志，2007，5（32）：949.

［13］Doczi T，Schwarcz A，Gallyas F，et al.Regulation of water transport in brain edema［J］.Ideggyogy Sz，2005，58（9-10）：298.

（收稿：2015-04-05 修回：2015-06-01）

1浙江省臺州市中西醫結合醫院內科（臺州317523）；2浙江省臺州市中心醫院急診科（臺州 318000）

周禮鵬，E-mail:zhoulipeng1101@163.com；Tel：18858610651