2型糖尿病合并腎損害2例分析及文獻復習

趙建輝陳洪宇

2型糖尿病合并腎損害2例分析及文獻復習

趙建輝1陳洪宇2

2型糖尿病；腎損害；臨床分析；文獻復習

糖尿病引起的腎臟損害已成為導致終末期腎病（end stage renal diseases，ESRD）最重要的原因之一。糖尿病出現腎損害不一定是糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD），可能是糖尿病合并其他腎臟疾病，二者的治療和轉歸不同。現將我科收治的2例2型糖尿病合并腎損害患者的臨床特征進行分析，報道如下。

1 病例介紹

例1，女性，72歲，因“口干、多飲、多尿10余年，血尿1天”入住內分泌科。患者10余年前在家中無明顯誘因下出現口干、多飲、多尿，體質量較前下降約10kg，測隨機血糖13.0mmol/L，予控制飲食、口服“諾和龍”控制血糖。1天前出現肉眼血尿，為終末段血尿，尿色淡紅，否認口干、眼干，面部皮疹、光敏感、脫發、口腔潰瘍、不規則發熱、關節疼痛，否認骨折、骨痛，否認咳嗽、咳痰、咳血、氣促等。入院查體：BP130/85mmHg，神志清，精神一般，無脫水貌，兩肺呼吸音瘤旁正常組織的表達清，未聞及啰音，雙下肢無浮腫，雙下肢足背動脈搏動存在。既往有高血壓病史10余年。輔助檢查：尿常規：尿潛血3+，蛋白質3+，紅細胞++/HP；糖化血紅蛋白8.31%；糖尿病抗體陰性；24h尿微量白蛋白2823.12mg；腎功能：血肌酐87μmol/L，尿素氮6.4mmol/L。血管B超：雙側下肢動脈硬化伴多發性細小斑塊，雙側頸動脈硬化，右側頸動脈斑塊（硬斑）；心超：主動脈硬化，左室舒張功能減退；泌尿系B超未見異常。眼底檢查未見明顯異常，GFR 55.5mL/min。抗核抗體、乙肝三系、風濕全套、免疫球蛋白、血腫瘤指標均正常范圍。入院診斷：①2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎臟病3期；②血尿待查。因持續鏡下血尿原因不明轉入腎內科，查24h尿蛋白定量3.05g；腎活檢：光鏡下可見21個腎小球，7個小球球性硬化，1個小球包氏囊增厚、分層、絲球體向血管極皺縮，1個小球球囊粘連，1個小球壁層上皮細胞節段性增生，1個小球包氏囊節段性增厚，腎間質多灶性纖維化（>25%），灶性水腫，灶性淋巴細胞、單核細胞、漿細胞浸潤（約25%），腎小管灶性萎縮（約25%），腎小管上皮細胞濁腫、顆粒、空泡變性（+），蛋白管型（+），紅細胞管型（+），5處小葉間動脈內膜纖維性增厚，小動脈壁增厚伴透明變性。免疫熒光：IgA（+++）以系膜區沉積為主，見圖1（封二）。病理診斷：IgA腎病（系膜增生伴球性硬化）。患者無其他常見繼發性腎小球疾病如紫癜性腎炎、HIV感染、血清陰性脊柱關節炎、腫瘤、肝臟疾病、干燥綜合征等陽性癥狀、體征，且實驗室檢查也不支持上述疾病，排除繼發性IgA腎病。腎活檢后修正診斷為：①2型糖尿病。②IgA腎病，慢性腎臟病3期。治療在控制血糖的基礎上，給予潑尼松片30mg，1天1次，雷公藤多苷20mg，1天3次，厄貝沙坦片150mg，1天1次；中藥調理。2個月后尿蛋白開始減少，24h尿蛋白定量0.75g，紅細胞+/HP。

例2，男性，41歲，因“發現泡沫尿6年，四肢麻木1個月”入院。患者6年前發現泡沫尿，當時測蛋白尿++，同時發現血壓、血糖持續升高，1個月前患者無明顯誘因下出現四肢肢端麻木，否認口干、眼干，面部皮疹、光敏感、脫發、口腔潰瘍、不規則發熱、關節疼痛，否認骨折、骨痛，否認咳嗽、咳痰、咳血、氣促等。入院查體：BP130/84mmHg，神志清，精神一般，無脫水貌，視物清，呼吸平，兩肺呼吸音稍粗，無啰音，雙下肢無浮腫，雙下肢足背動脈搏動存在。輔助檢查：糖化血清蛋白2.36mmol/L；尿常規：葡萄糖+，蛋白質2+；腎功能：血肌酐90μmol/L，尿素氮5.94mmol/L，24h尿微量白蛋白513.60mg/24h，24h尿蛋白定量0.64g;泌尿B超示：雙腎大小正常，前列腺增大。MDRD評估GFR 80.7mL/min。免疫球蛋白、抗核抗體均正常范圍；乙肝三系：HBsAg陰性，HBsAb陽性。入院診斷：①2型糖尿病，糖尿病性周圍神經病變。②慢性腎炎，腎性高血壓，慢性腎臟病，CKD2期。后因蛋白尿未減少行腎活檢。腎活檢：光鏡下見14個腎小球，1個小球球性硬化，1個小球包氏囊增厚、分層伴基底膜節段性皺縮、增厚，2個小球包氏囊節段性增厚，冰凍切片、HE染色可見2個小球，其余腎小球肥大，腎小囊呈裂隙狀，病變為彌漫性系膜細胞輕度增生，系膜基質輕度增多。腎間質灶性纖維化（約25%），灶性淋巴細胞、單核細胞、漿細胞浸潤（<25%），腎小管灶性萎縮（<25%），腎小管上皮細胞濁腫、顆粒變性（+），蛋白管型（+），紅細胞管型（+），部分小動脈壁增厚伴灶性透明變性。免疫熒光：IgG（+）沿腎小球基底膜呈細線狀沉積，見圖2（封二）。電鏡：腎小球基底膜略增厚，系膜基質增多；系膜區低密度電子致密物沉積，足細胞足突節段性融合。病理診斷：糖尿病腎病早期。腎活檢后臨床診斷修正為：①2型糖尿病，糖尿病腎病CKD 2期，糖尿病性周圍神經病變。②高血壓病。給予厄貝沙坦片0.1g,1天1次，加中藥治療，3個月后復查尿蛋白開始減少，PRO+~++，24h尿蛋白定量0.45g。

2 討論

2007年美國腎臟病與透析患者生存質量指導組（KDOQI）[1]提出了糖尿病腎臟病（diabetic kidney disease，DKD）的臨床診斷名稱，突出了腎臟病緣于糖尿病的概念。同時建議：1型糖尿病診斷5年后應進行DKD篩查；2型糖尿病診斷后應立即進行DKD篩查。篩查項目包括尿微量白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）和腎小球濾過率（GFR）。以下情況慢性腎臟病需考慮糖尿病腎病：①存在大量蛋白尿；②有以下情況之一并同時存在微量蛋白尿：糖尿病視網膜病變或1型糖尿病病程超過10年。在排除非糖尿病腎病方面KDOQI提出，如果出現下列情況應該考慮其他因素引起的NDRD：①無糖尿病視網膜病變：②低的或快速下降的GFR；③迅速升高的蛋白尿或突然出現的腎病綜合征；④難治性高血壓；⑤活動性尿沉渣改變；⑥其他系統性疾病的體征和癥狀；⑦使用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）后2～3個月GFR下降＞30%。此時可能需要進行相應的檢查，甚至腎活檢明確診斷。2013年Pocivalnik等[2]報道1例1型糖尿病患者攜帶有高滴度PLA2R1（抗磷脂酶A2受體抗體，為膜性腎病的特異性抗體），然而腎活檢病理上并不支持膜性腎病，其腎組織學顯示為廣泛的腎小球病變及血管病變，這些病變可能來自于高血壓及糖尿病；PASM染色腎小球基底膜未見釘突形成；免疫熒光檢查IgG、IgG4、IgA、C3、C4、C1q均陰性；電鏡未發現上皮下免疫復合物沉積。強調腎活檢在糖尿病和膜性腎病的鑒別診斷中仍然是不可或缺的。同年，Ehren[3]報道1例突然發生腎病綜合征的糖尿病病例，該患者既往有高血壓和自身免疫性甲狀腺炎，需要甲狀腺激素替代治療，體檢發現雙下肢水腫、眼瞼浮腫和雙側胸腔積液，血清白蛋白降低，24h尿蛋白定量8g。但該患者腎活檢僅有腎小球輕微變化，給予足量激素4周后浮腫消退，24h尿蛋白定量基本正常。該病例表明如果糖尿病患者突然出現腎病綜合征，需考慮非糖尿病腎病，進行腎活檢。

Oh等[4]研究了糖尿病腎病病理診斷和分型的臨床意義，結果提示2型糖尿病腎病臨床表現多樣，不能由臨床參數完全預測，腎臟病理診斷能很好的預測2型糖尿病的預后。另外，NDKD在2型糖尿病患者中普遍存在，考慮到其潛在的治療價值，應在2型糖尿病腎病患者中考慮腎活檢，尤其是那些不具備糖尿病腎病典型特征的糖尿病患者[5]。Zhuo等[6]對腎穿刺活檢標本和216例2型糖尿病患者的臨床和實驗室資料進行了評價，結果提示2型糖尿病患者在不同年齡組的臨床表現和病理表現有不同的特點，研究強調了腎穿刺活檢對確定腎損害類型的實用性。

國內一項研究[7]表明，糖尿病持續時間、收縮壓、糖化血紅蛋白、有無血尿和視網膜病變與糖尿病腎病診斷相關。缺乏糖尿病視網膜病變，糖尿病持續時間較短，較低的糖化血紅蛋白和較低的血壓可能有助于從DN中區分NDKD患者[8]。Nakatani等[9]研究提示nephronectin的表達足以從其他腎臟疾病的系膜基質擴張和結節性損害鑒別DN，認為nephronectin染色可能有助于DN的診斷。對于合并血尿的患者，若相差顯微鏡發現棘形紅細胞尿需考慮合并NDKD可能性大，需要盡快行腎活檢以明確其病理類型，指導臨床治療[10]。

例1患者2型糖尿病伴大量蛋白尿合并不明原因血尿，2型糖尿病10余年，無糖尿病視網膜病變，并且出現了肉眼血尿這一活動性尿沉渣的改變，臨床上考慮NDKD的可能性大，需要行腎活檢，腎活檢結果提示血尿系IgA腎病所致。例2患者有慢性腎病、高血壓病史6年，同時有2型糖尿病史6年。2型糖尿病一經診斷即可能出現DKD，腎活檢結果也支持早期糖尿病腎病。從2例臨床資料看，對于臨床上表現不典型的糖尿病腎病或臨床表現提示可能合并存在非糖尿病腎病的患者應積極行腎活檢，有助于提高診斷的正確率。

［1］KDOQIClinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease.American journal of kidney diseases：the official journal of the National Kidney FoundationAmerican journal of kidney diseases:the official journal of the National Kidney FoundationAm［J］.JKidney Dis，2007，49（2）：S12-S154.

［2］Pocivalnik M，Tsybrovskyy O，Schwarz C，et al.Role of antiphospholipase A（2）receptor antibodies in the differential diagnosis of diabetic and membranous nephropathy［J］.Diabetes Care，2013，36（8）：e114-115.

［3］Ehren M，Dietrich JW.Woman with type 1 diabetesmellitus and rapidly progressive edema［J］.Dtsch Med Wochenschr，2013，138（18）：940-944.

［4］Oh SW，Kim S，Na KY，et al.Clinical implications of pathologic diagnosis and classification for diabetic nephropathy［J］.Diabetes Res Clin Pract，2012，97（3）：418-424.

［5］Chong YB，Keng TC，Tan LP，et al.Clinical predictors of non-diabetic renal disease and role of renal biopsy in diabetic patientswith renal involvement：a single centre review［J］.Ren Fail，2012，34（3）：323-328.

［6］Zhuo L，Ren W，LiW，et al.Evaluation of renal biopsies in type 2 diabetic patients with kidney disease：a clinicopathological study of 216 cases［J］.Int Urol Nephrol，2013，45（1）：173-179.

［7］謝院生.糖尿病腎病與非糖尿病性腎臟疾病的對比分析及其診斷概率回歸方程的建立［J］.中華腎臟病雜志，2005，21（4）：12-15.

［8］Liang S，Zhang XG，Cai GY，et al.Identifying parameters to distinguish non-diabetic renal diseases from diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus：a meta-analysis［J］.PLoSOne，2013，8（5）：e64184.

［9］Nakatani S，Ishimura E，Mori K，et al.Nephronectin expression in glomeruli of renal biopsy specimens from various kidney diseases：nephronectin is expressed in themesangial matrix expansion of diabetic nephropathy［J］.Nephron Clin Pract，2012，122（3-4）：114-121.

［10］衣利.棘形紅細胞尿對糖尿病腎病與非糖尿病腎病鑒別診斷的臨床意義研究［J］.福建醫藥雜志，2012，（4）：24-25.

（收稿：2015-03-16 修回：2015-05-20）

1浙江省新昌縣人民醫院腎內科（新昌 312500）；2浙江中醫藥大學附屬廣興醫院腎內科（杭州 310007）

趙建輝，Tel：15325226992；E-mail：zhaojianhui_2008@sina. com