放療中心安全防護(hù)與放療質(zhì)量控制的規(guī)范化管理探討

曾彪，張九堂，王暉，韓亞騫，師穎瑞，席許平

湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 放療科，湖南 長沙 410013

放療中心安全防護(hù)與放療質(zhì)量控制的規(guī)范化管理探討

曾彪，張九堂，王暉，韓亞騫，師穎瑞，席許平

湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 放療科，湖南 長沙 410013

目的探討如何規(guī)范大型放療中心的安全防護(hù)及放療的質(zhì)量控制，保證患者及工作人員的安全和健康。方法 通過完善放療中心的組織管理架構(gòu)，建立質(zhì)量保證及控制制度，合理使用放射治療新技術(shù)并嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，全面規(guī)范中心安全防護(hù)與質(zhì)量控制的管理。結(jié)果 有效提升了大型放射治療的質(zhì)量與服務(wù)品質(zhì)，保障了放療安全與人員的健康。結(jié)論 大型放療中心放射安全防護(hù)與質(zhì)量控制工作的規(guī)范化管理，可提高放射治療質(zhì)量和保障放療安全，促進(jìn)放療事業(yè)更好地發(fā)展。

放療安全與防護(hù)；質(zhì)量控制；放射治療；放療設(shè)備

大型放療中心的多種放射設(shè)備，在為放療患者提供優(yōu)質(zhì)的放射治療的同時(shí)，也會(huì)對(duì)放療工作人員、患者和家屬造成傷害。國家制定了一系列相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和法律法規(guī)[1]，對(duì)放射防護(hù)以及放療質(zhì)量控制做出了明確規(guī)定。由于大型放療中心擁有低能、高能、內(nèi)照射、外照射等多種放療設(shè)備，相關(guān)放療從業(yè)人員多，接受的放療病人也很多。因此，如何規(guī)范大型放療中心的管理，保證相關(guān)人員的安全防護(hù)和放療質(zhì)量，一直是擁有大型放療中心的醫(yī)院管理部門和放療科面臨的重點(diǎn)和難點(diǎn)。這就要在科學(xué)調(diào)研的基礎(chǔ)上，針對(duì)大型放療中心的放射安全防護(hù)和質(zhì)量控制進(jìn)行一系列的探索和實(shí)踐。

1 大型放療中心的安全防護(hù)

衛(wèi)生部《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》和國家《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》等規(guī)定指出，醫(yī)院放射安全防護(hù)管理的內(nèi)容主要包括人員和設(shè)備兩大類[2]，人員包括工作人員、放射治療的患者和家屬。設(shè)備既包括低能成像設(shè)備，也包括高能治療設(shè)備等。

1.1 大型放療中心安全防護(hù)的難點(diǎn)

大型放療中心的放療設(shè)備機(jī)房的防護(hù)條件要求高。比如，我院放療中心擁有CT模擬定位機(jī)、X線模擬機(jī)、PET/CT模擬定位機(jī)、深部X線機(jī)、60Co治療機(jī)、直線加速器、錐形束CT圖像引導(dǎo)加速器、螺旋斷層放療機(jī)、后裝治療機(jī)等多種放射設(shè)備，今后還將配置質(zhì)子放療和重離子放療設(shè)備。設(shè)備型號(hào)眾多，安全要求不盡相同，難以進(jìn)行規(guī)范管理。并且，按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，高能放療機(jī)房須采用迷路式結(jié)構(gòu)；直線加速器機(jī)房施工時(shí)灌漿要灌滿，所有防護(hù)物相接處要有相關(guān)寬度的重疊，如防護(hù)鉛板的連接縫至少應(yīng)重疊2～3cm；直線加速器機(jī)房內(nèi)要用軟材料裝修，防止中子及相關(guān)感生射線產(chǎn)生；CT模擬定位機(jī)房和X線機(jī)定位機(jī)房要求磚墻厚度＞37cm，機(jī)房防護(hù)門要求150cm×210cm，鉛玻璃防護(hù)窗需120cm×90cm。隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展和舊機(jī)房的改造，上述要求增加了改造的難度，所以在放療中心的基礎(chǔ)建設(shè)階段就要給予充分的考慮，需要多個(gè)部門協(xié)商管理，并嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。大型放療中心的設(shè)備構(gòu)架圖，見圖1。

圖1 大型放療中心的設(shè)備構(gòu)架圖

1.2 安全防護(hù)措施

我院采取完善放射防護(hù)組織管理構(gòu)架、建立放射防護(hù)規(guī)章制度、完善警示標(biāo)識(shí)設(shè)置、建立放射防護(hù)應(yīng)急預(yù)案、強(qiáng)化人員培訓(xùn)和完善放射防護(hù)檔案等措施，加強(qiáng)放射防護(hù)管理。

1.2.1 放射防護(hù)組織管理架構(gòu)

成立以院長為組長，由醫(yī)務(wù)科、放療科、放療物理室、核醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)工程部以及后勤等相關(guān)職能部門組成的放射防護(hù)工作小組，其職責(zé)是∶ 組織放射診療工作人員接受放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)和個(gè)人健康檢查；每月對(duì)放療設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢查和檢測；組織制定并督促執(zhí)行放射防護(hù)管理制度；記錄發(fā)生的放射事件和事故并及時(shí)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門；制定放射事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練[3-4]。

1.2.2 建立放射防護(hù)規(guī)章制度

根據(jù)國家法律法規(guī)并結(jié)合我院實(shí)際制定了“湖南省腫瘤醫(yī)院放射防護(hù)管理規(guī)定”，對(duì)放射源和放射設(shè)備的引進(jìn)、退出，放射場所和放療場所的新建、改建，以及規(guī)范使用放射防護(hù)用品等做出了明確規(guī)定，為加強(qiáng)放射防護(hù)管理提供了制度支撐。

1.2.3 建立放射防護(hù)應(yīng)急預(yù)案并完善警示標(biāo)識(shí)設(shè)置

組織專家制定了各類放射診療設(shè)備和放射性藥品的放射安全事件應(yīng)急處理預(yù)案，演練了應(yīng)急處理程序，此方法大大提高了對(duì)突發(fā)放射安全事件的處置能力。另外，為了提升放射工作者與患者及家屬的防護(hù)意識(shí)，為每個(gè)放療操作間配備了人員輻射防護(hù)設(shè)備及使用指南，在各類放射以及放療場所統(tǒng)一制作并安放了醒目的電離輻射警示標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)了進(jìn)入放療場所人員的防護(hù)意識(shí)，為規(guī)范放射防護(hù)提供了各類保障。

1.2.4 強(qiáng)化人員培訓(xùn)和完善放射防護(hù)檔案

放射防護(hù)工作小組每年集中組織放射工作者參加環(huán)保廳、衛(wèi)生廳的統(tǒng)一放射防護(hù)培訓(xùn)，并邀請(qǐng)放射防護(hù)專家到我院進(jìn)行講學(xué)。通過多次培訓(xùn)，放射工作人員的安全防護(hù)意識(shí)普遍提高。此外，每年對(duì)從事放射工作的人員進(jìn)行強(qiáng)制體檢，完善了放射工作者的健康檔案體系。目前放射工作人員的個(gè)人檔案及個(gè)人劑量監(jiān)測和健康檢查記錄以及其他的放射防護(hù)檔案等已日臻完善[5-6]。

2 放射治療的質(zhì)量控制

2.1 放療質(zhì)量控制的必要性

由于放療的流程比較復(fù)雜，牽涉到的部門和工作人員多，通常一位患者的治療計(jì)劃要分20～40 次實(shí)施。這在放療設(shè)備的維護(hù)、射線束校準(zhǔn)、治療計(jì)劃和劑量計(jì)算、治療擺位和治療實(shí)施上極易導(dǎo)致意外照射的發(fā)生。根據(jù)ICRP86號(hào)報(bào)告，放射治療中意外照射的分類和頻數(shù)[7]，見表1。由表1可見，必須加強(qiáng)放療質(zhì)量控制。

2.2 放射治療質(zhì)量控制的具體措施

2.2.1 健全放療質(zhì)量控制組織體系

表1 放射治療中意外照射的分類和頻數(shù)

根據(jù)省衛(wèi)生廳和國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于三甲醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定, 我院放療中心成立了由放療大科主任為組長，放療科的資深物理師、高級(jí)職稱醫(yī)生、資深技師為成員的放療質(zhì)量控制小組。主要職責(zé)為每月舉行質(zhì)量控制例會(huì)，定期進(jìn)行典型案例分析討論、質(zhì)量情況通報(bào)；并負(fù)責(zé)放療大科整個(gè)質(zhì)量控制體系運(yùn)行的監(jiān)督、考核等具體工作。另外，組長承擔(dān)管理和協(xié)調(diào)工作，組員承擔(dān)放療質(zhì)量文件的管理，并參與質(zhì)量控制活動(dòng)。

2.2.2 建立放療設(shè)備質(zhì)量控制制度

放療中心的設(shè)備質(zhì)量保證措施有[8]：

（1）物理師參照美國放射物理學(xué)家協(xié)會(huì)的全面放療質(zhì)控報(bào)告,建立了一整套健全的放療設(shè)備質(zhì)量保證規(guī)范, 配合大型放療中心推行全面質(zhì)量控制工作。

（2）放射治療的質(zhì)量保證是系統(tǒng)性組織工作，要保證整個(gè)放療過程中工作人員的權(quán)利和責(zé)任明確、流程清晰、表格記錄標(biāo)準(zhǔn)化。我中心從放療定位、計(jì)劃設(shè)計(jì)、射野驗(yàn)證及計(jì)劃實(shí)施各個(gè)環(huán)節(jié)都制定了質(zhì)控文書，并有專人負(fù)責(zé)。定期對(duì)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行分析，實(shí)現(xiàn)整個(gè)放射治療的全流程控制管理。

（3）物理師為了提高放療工作效率、保證放療質(zhì)量，將放射治療的質(zhì)量驗(yàn)證融入到基本放療工作流程中。首先，調(diào)強(qiáng)放療病人在治療計(jì)劃執(zhí)行前，利用仿真人體模進(jìn)行個(gè)體化的劑量驗(yàn)證，劑量驗(yàn)證通過才能進(jìn)行放射治療。其次，在患者放療前和放療中開展二維或者三維圖像引導(dǎo)驗(yàn)證，醫(yī)生根據(jù)患者的體重變化情況以及患者腫瘤縮小的情況隨時(shí)調(diào)整放療計(jì)劃方案，確保在整個(gè)放療過程中，患者治療方案的準(zhǔn)確和一致。

2.2.3 建立放療操作質(zhì)量控制制度

我院制定了放療操作規(guī)程，放療技師必須嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。具體內(nèi)容：① 認(rèn)真遵守該治療機(jī)器的操作守則，認(rèn)真檢查安全聯(lián)鎖,禁止任意去除機(jī)器的安全聯(lián)鎖；② 治療前認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑,確?；颊邤[位正確，治療射野的各項(xiàng)參數(shù)、治療時(shí)間和醫(yī)囑一致；③ 在治療過程中，通過監(jiān)視器監(jiān)視患者, 發(fā)現(xiàn)患者體位變化及其他情況,應(yīng)立即停止照射,并記錄下相關(guān)數(shù)據(jù)。繼續(xù)完成治療時(shí),應(yīng)重新進(jìn)行擺位,完成預(yù)定的放療方案以及處方劑量；④ 放療過程中至少要2名技師在治療現(xiàn)場,在治療過程不得離開工作崗位；⑤ 詳細(xì)記錄放療設(shè)備的運(yùn)行情況,發(fā)現(xiàn)有異常時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告工程維修人員并分析產(chǎn)生的原因；⑥ 必須預(yù)防各類放射事故,萬一發(fā)生意外事故,應(yīng)該立即停止照射,迅速移開患者，上報(bào)主管部門。最后正確估算患者這次治療的受照劑量,做出合理評(píng)價(jià)[9]。

對(duì)新上線的放療設(shè)備和新的放射治療技術(shù)的應(yīng)用，為了預(yù)防放射事故發(fā)生，首先是合理規(guī)范好新設(shè)備和新技術(shù)的應(yīng)用并建立管理規(guī)程；其次是做好新設(shè)備新技術(shù)的培訓(xùn)工作。

3 結(jié)論

我院放射治療中心也是湖南省放射治療中心和湖南省質(zhì)量控制中心。每年接診的放療病人近5000余人，放療病人數(shù)量與大型直線加速器等放療設(shè)備數(shù)量居全國前列。通過規(guī)范化放射防護(hù)和放療質(zhì)量控制，放療中心高端放射治療人次占整個(gè)放療人次的比值，由2007年的10％左右上升至2010年的30％左右，2014年上升至80％左右；幾年來從未發(fā)生安全防護(hù)事故，也沒有發(fā)生放射治療的意外照射，而且也沒有發(fā)生因安全防護(hù)和放療質(zhì)量控制引發(fā)的糾紛投訴。由于防護(hù)管理到位、質(zhì)控管理規(guī)范、檔案健全，我院放療中心多次受到省衛(wèi)生部門的表彰，成效明顯。

放射治療既能殺死腫瘤，也能對(duì)人體健康產(chǎn)生不利影響。因此開展大型放療中心的安全防護(hù)和質(zhì)量控制規(guī)范化管理既是合理應(yīng)用放療新技術(shù)的需要, 也是保護(hù)公眾和放療工作人員健康安全的需要[10]。隨著國家對(duì)放射防護(hù)和放療質(zhì)量控制工作越來越重視，以及放療工作的法制化、規(guī)范化，大型放療中心的安全防護(hù)管理和質(zhì)量控制工作將面臨更加嚴(yán)峻的考驗(yàn)。因此，認(rèn)真實(shí)施和貫徹我國放射診療相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī)；加強(qiáng)并重視各類放射治療設(shè)備和操作的質(zhì)量控制檢測；建立放療中心的安全防護(hù)制度；必將提高大型放療中心的放療質(zhì)量和保證放療安全，促進(jìn)放療事業(yè)更好地發(fā)展。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.GB/T 18871-2002,電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)[S].2002.

[2]中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所.GBZ 188-2007.職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范[S].2007.

[3]曾自力.放射治療患者防護(hù)與安全的探討[J].中國輻射衛(wèi)生,2010,（1）：68-69.

[4]鄭鈞正.我國醫(yī)用輻射及其防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)體系的現(xiàn)狀與展望[J].輻射防護(hù),2000,（5）：266-274.

[5]葛倫美.醫(yī)院放射工作人員放射防護(hù)管理的體會(huì)[J].中國病案,2009,10（1）：34-35.

[6]陳茂生.淺談醫(yī)用直線加速器的輻射防護(hù)措施[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2013,28（6）：79-81.

[7]ICRP.Prevention of accidental exposures to patients undergoing radiation therapy,ICRP Publication 86[R].Oxford：Pergamum Press, 2000.

[8]文強(qiáng),張衛(wèi)東,李大江,等.大型綜合醫(yī)院放射防護(hù)規(guī)范化管理探索與實(shí)踐[J].華西醫(yī)學(xué),2012,（6）：943-946.

[9]劉建青.放射防護(hù)中存在的問題及對(duì)策[J].山西大同醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）,2009,25（4）：43-44.

[10]鄭鈞正.放射診療的蓬勃發(fā)展亟需強(qiáng)化醫(yī)療照射防護(hù)[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2012,（10）：2-4.

Research on Standardized Management of Radiation Security Protection and Radiation Quality Control in Large Radiotherapy Centers

ZENG Biao, ZHANG Jiu-tang, WANG Hui, HAN Ya-qian,
SHI Ying-rui, XI Xu-ping
Department of Radiotherapy, Hunan Cancer Hospital/The Affiliated Cancer Hospital of Xiangya Medicine, Central South University, Changsha Hunan 410013, China

Objective To explore the standardization of radiation security protection and radiation quality control in the large-scale radiotherapy center so as to guarantee the safety and good physical condition of patients and staff.Methods Through improving the organization management structure of the radiotherapy center, a quality assurance and control system was formulated so as to reasonably apply new radio-therapeutic technologies, strictly comply with operation procedures and standardize the management of safety protection and quality control.Results The radiotherapy and service quality was effectively promoted in the large-scale radiotherapy center, which guaranteed the safety and physical condition of patients and staff.Conclusion Standardized management of radiology safety protection and quality control in the large-scale radiotherapy center could improve the radio-therapeutic quality and ensure the radio-therapeutic safety, which would promote the development of radiotherapy in China.

radiation security and protection；quality control；radiotherapy；radiotherapy equipment

R197.39；TL7

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.07.046

1674-1633（2015）07-0139-03

2015-05-20

修回日期：2015-06-01

湖南省科學(xué)技術(shù)廳科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014SK3086）。

本文作者：曾彪，工程師，碩士，從事放射物理和放射防護(hù)方面的研究。

張九堂，副主任技師。

作者郵箱：zengbiao008@163.com