膽囊手術相關醫療糾紛的法醫學分析

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膽囊手術相關醫療糾紛的法醫學分析

謝英1，易旭夫2

(1.川北醫學院法醫系，四川南充637000;2.四川大學華西基礎與法醫學院，四川成都610041)

【摘要】目的:分析膽囊手術相關醫療糾紛案件的法醫學特點，探討其臨床預防和鑒定要點。方法:對四川大學華西法醫學鑒定中心1998年至2014年36例因膽囊手術誘發的醫療糾紛進行回顧性分析。結果:男性16例，女性20例;以41～60歲年齡組多見(63.89％);二級醫院發生的醫療糾紛最多(58.33％);術前診斷以急慢性結石性膽囊炎為主(58.33％);術式以開腹手術為主(72.22％);主要死因為手術并發癥(62.5％)，其次心血管疾病(18.75％);術后3 d內死亡最易誘發醫療糾紛(62.5％)。結論:重視輕癥膽囊炎患者的診治、強化知情告知義務、加強手術并發癥的防治有利于防范醫療糾紛;及時尸體解剖明確死因對解決醫療糾紛非常重要。

【關鍵詞】法醫學;醫療糾紛;膽囊手術;手術并發癥

膽囊結石伴膽囊炎是外科常見急腹癥之一，膽囊切除術是目前公認的治療方法。然而重癥膽囊炎或合并膽道系統結石常出現嚴重并發癥，即使手術治療仍有較高死亡率［1-2］，部分死者家屬常因不能接受死亡后果或對手術治療效果產生質疑而引發醫療糾紛，需系統尸體解剖才能明確死亡原因及相關責任。目前國內少見對膽囊手術相關醫療糾紛的綜合性分析報道，本文旨在對36例膽囊手術相關醫療糾紛進行回顧性分析，結合文獻，探討其法醫學特點，為這類案件的法醫學鑒定及臨床醫療糾紛預防提供建議及參考依據。

1　資料與方法

1.1資料來源

本組資料來源于四川大學華西法醫學鑒定中心1998年至2014年受理的四川省各級醫療機構尸體解剖、病理會診、醫療過錯鑒定等檢案檔案中因結石性膽囊炎住院治療過程引發醫療糾紛案件。

1.2納入標準

每例案件均保存有較完整案情調查、臨床病歷、解剖記錄;均經B超等檢查證實臨床診斷;死亡案件均進行系統尸體解剖及組織病理HE染色，由3名病理醫師觀察并診斷死因。

2　結果

2.1年齡與性別

符合上述標準的案例共36例，男性16例(44.44％)，女性20例(55.56％);年齡29～76歲，平均年齡49.47歲，主要發生于41～60歲年齡組(63.89％)，各年齡組分布見表1。

表1　膽囊手術相關醫療糾紛的年齡分布

2.2首次手術經治醫院級別

三級醫院7例(19.45％，其中三甲6例，三乙1 例)，二級醫院21例(58.33％，其中二甲9例，二乙12例)，一級醫院3例(8.33％)，未評級醫院5例(13.89％，其中區縣級醫院1例，民營專科醫院1例，部隊醫院3例)。

2.3臨床術前診斷和手術方法

急/慢性結石性膽囊炎21例(其中化膿性膽囊炎4例)，合并輕度膽管擴張4例，合并肝內外膽管結石5例，合并化膿性膽管炎4例，合并輕度胰腺炎1例，合并急性黃疸性肝炎1例。

除3例于術前死亡外，其余33例均施行了手術治療，首次手術術式為開腹手術26例(膽囊切除術9例，膽囊切除術+膽總管探查術+ T管引流術14例，剖腹探查+膽囊切除術+闌尾切除術1例，膽囊切除術+膽總管切開取石+膽總管十二指腸側側吻合術1例，膽囊切除術+肝門膽管成形術+ Y膽腸吻合術1例);腹腔鏡膽囊切除術7例，其中3例術中轉開腹手術，3例在術后再次剖腹探查。

33例施行了手術治療的醫療糾紛中，26例經歷一次手術(死亡25例)，7例因術后出現并發癥再次剖腹探查(死亡5例)。

2.4死亡時間及死亡原因

除4例活體醫療糾紛外，32例為死亡案例，死亡時間與死亡原因見表2。

表2　膽囊手術相關案件死亡時間與死亡原因

2.5醫療糾紛情況

法醫學鑒定的啟動:醫院和家屬共同委托鑒定要求12例，法院8例，家屬7例，衛生局3例，醫療事故鑒定委員會2例，律師事務所2例，街道辦事處1例，公安局1例。

涉及鑒定的項目:死因鑒定32例(其中鑒定中心尸體解剖29例，當地公安機關尸體解剖后病理組織會診3例);醫療過錯鑒定10例(其中3例先死因鑒定，后又由法院委托進行醫療過錯鑒定);鑒定結論認為醫方存在一定程度醫療過錯5例，主要為術前準備不充分、治療方案改變時未及時告知、手術區域處理不良、術后并發癥處理不力、延誤搶救時期等。

3　討論

3.1膽囊手術相關醫療糾紛的法醫學特點

膽囊結石及結石性膽囊炎是普外科常見病，自法國醫生Langenbuch于1982年開創開腹膽囊切除術(open cholecystectomy，OC)、Philipe Mouret1987年引入腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)后［3］，隨著術式不斷改進，二者以其各自優勢發展成為成熟、安全、有效的膽囊疾病治療方式。但部分患者因合并嚴重并發癥，如急性化膿性膽管炎、膽道梗阻、急性胰腺炎、中毒性休克等，即使手術治療仍可能出現嚴重并發癥導致死亡(OC死亡率1.9％，LC 0.23％［2］)或反復多次手術而引發醫療糾紛。和臨床研究文獻比較［4-5］，由于納入本次研究的案例專科性質明顯，引發的醫療糾紛具以下法醫學特點: (1)醫療糾紛主要發生在中老年群體，該群體易同時罹患其他系統疾病(如冠心病); (2)術前、術中及術后3 d內死亡者最容易誘發醫療糾紛，對圍手術期病情的嚴密檢測非常重要; (3)單純性結石性膽囊炎誘發醫療糾紛的比率反而更高，需重視術前對病情及其它系統功能的評估; (4)大部分醫療糾紛發生在單次手術后，術后及時發現并發癥非常重要; (5)手術并發癥是引發醫療糾紛的主要原因; (6)二級醫院醫療糾紛發生率高，未表現出與醫院級別呈正相關、倒三角的關系［4］，醫院的綜合醫療水平直接影響著膽囊疾病的醫療質量及醫療糾紛發生率。

3.2膽囊手術相關醫療糾紛的法醫學鑒定

膽囊手術相關醫療糾紛的法醫學鑒定主要包括兩個方面:一是死因鑒定;二是醫療過失司法鑒定。

3.2.1明確死亡原因對解決醫療糾紛非常重要本組死亡案例均尸體解剖進行死因鑒定，由家屬直接啟動高達59.38％，足見隨著法制文明普及和法律素質提高，患方對死因鑒定高度認同，蓋因死因鑒定對解決醫療糾紛非常重要，是進一步醫方責任認定的基礎和前提。

死亡由其他系統疾病、麻醉或手術操作失誤引起:此類案件多死亡快速，與手術關系密切，搶救成功率低。隨著死因確定，部分案例醫方有無醫療過錯就已明確，如術后因同時使用兩種批號造影劑行T管造影導致過敏性休克死亡、持續硬膜外麻醉卻將麻醉劑誤注入蛛網膜下腔死亡，醫方存在醫療過錯不容置疑，醫患雙方很快就賠償達成協議，醫療糾紛得以順利解決。但部分案例尚需進一步判斷醫方是否存在其它醫療過失，甚至可能啟動醫療過失司法鑒定。

死亡系膽囊手術并發癥所致:因手術并發癥產生損害后果是引發醫療糾紛的主要原因，本組資料手術并發癥類型和其它研究結果類似［6］。但手術并發癥的發生常是醫方與患方二者因素共同影響而致［6］，除與膽囊疾病自身復雜程度、解剖異常、出血體質等有關外，術者手術經驗、手術技能、責任感等不足也可能導致手術并發癥發生，此類糾紛如不能協商解決，后續常涉及醫療過失司法鑒定。

死因不明:因患方延誤尸體解剖時機致尸體腐敗，尸檢僅能確認膽囊結石，無法確認死因，這種情況對解決醫療糾紛相當不利，由于直接證據滅失，僅能根據病歷進行書證審查，推定醫療行為和死因的因果關系，醫患雙方常難以達成共識。另一方面，臨床工作者更應充分認識到尸體解剖的重要性，尤其像膽囊手術、闌尾手術等普通手術引發的醫療糾紛，應盡可能規勸家屬及早同意尸體解剖以明確死因，切忌涂改病歷，特別是自身不存在違反醫療技術常規時。該鑒定中心曾受理過一起闌尾炎手術中死亡的案例，病歷記載闌尾切除并附有病理檢驗報告，但第一次尸體解剖發現闌尾猶在，第二次尸體解剖明確死因為腎上腺嗜鉻細胞瘤，由于醫方病歷有偽造行為，按照《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條規定，推定醫療機構存在過錯。

3.2.2分析判斷醫方診治行為是否存在醫療過失醫療過失又稱醫療過錯，是指醫療方不履行或不能很好履行自己的法定或約定義務，從而給患者造成損害后果的作為和不作為［7］。本組10例醫療過錯鑒定案例中，8例由法院委托，2例由律師事務所委托。但隨著對鑒定程序合法性的認識提高，有學者主張醫療過錯鑒定作為法庭處理醫療糾紛民事案件訴訟活動中的環節之一，只有法院才能啟動醫療過失鑒定，以保證鑒定結論的公正性［8］。北京司法鑒定業協會對此進行了規范:“醫療過失司法鑒定案件特指人民法院委托鑒定的民事案件。偵查機關、當事人和律師事務所委托的案件，原則上不屬于此類案件受理范圍，但醫患雙方共同委托的除外［9］”。該規范對醫患雙方共同委托啟動的鑒定也予以認同，值得業內借鑒，將有利于第三方調解機構對醫療糾紛的處理。

醫療過失司法鑒定主要分析判斷醫方診治行為是否存在醫療過失，和/或該醫療過失行為與損害后果有無因果關系，必要時應分析其參與程度。筆者著重闡述較易發生和引發爭議的膽囊手術相關醫療過失鑒定。

是否侵犯患者及家屬的知情同意權:我國《醫療事故處理條例》第11條規定:“在醫療活動中，醫療機構及醫務人員應當將病人的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但是應當避免對患者產生不利后果。”尊重患者知情同意權、醫生履行告知義務應貫穿整個醫療過程，但醫療實踐中，術中出現診療變化后醫方在履行告知義務時常存在不足。例如膽囊切除術后患者因進行性黃疸再次剖腹探查時發現膽管損傷、膽瘺，在并未告知患者家屬術中發現、處理措施以及可能發生的并發癥等情況、甚至無家屬簽署手術同意書的情況下醫方行膽腸吻合術，后患者并發膽腸吻合口狹窄，由于存在未及時履行告知義務的情形，最后認定醫方存在一定醫療過失。

手術并發癥發生及其后果的責任認定:手術并發癥的發生與醫療行為是否存在過失常是鑒定難點和醫患雙方爭議焦點。由于膽囊手術并發癥的發生常是多因素的結果，其醫療責任認定一定要結合患者膽囊疾病特征、病情嚴重程度、自身生理和個體體質、醫方是否做到術前預見及有效防范、術中是否存在人為操作失誤、術后是否及時認知及正確處理并發癥、是否規范履行告知義務等［7］來綜合認定。如本組兩例膽囊疾病均較輕，手術記錄顯示手術區無嚴重水腫、充血、粘連、膽瘺等影響手術視野及操作的改變，分別損傷膽管和門靜脈側枝和主干，這些并發癥本可在術中通過仔細觀察、嫻熟而精煉的手術操作技能得以避免，故而認定醫方存在一定醫療過失。另一例壞疽性膽囊炎患者，術中見膽囊周圍部分大網膜粘連緊密，視野不清，分離膽囊時損傷膽總管，術中及時修補裂口并行T管引流術，術后并發膽管狹窄，但由于該患者本身膽囊炎癥嚴重，術中分離膽囊過程中損傷膽管風險性大，醫方在術前、術中、術后恪盡職責，仍可能無法避免手術并發癥的發生，則不宜認定醫方存在醫療過失。

3.2.3分析判斷醫療過失行為與損害后果的因果關系及其程度因果關系的認定是確定醫療損害責任的前提，對膽囊手術并發癥這種存在多因一果的醫療過失鑒定，還需根據醫療過失行為對死亡(損傷)的作用力大小進行程度分析。重慶市頒布實施的《醫療過錯司法鑒定規則(試行)》值得借鑒，該規則將存在醫療過錯的鑒定結論分為6種情況［10］: (1)有過錯、直接因果關系(醫療行為存在過錯，損害后果完全由醫療過錯行為造成); (2)有過錯、主要因素(醫療行為存在過錯，損害后果主要由醫療行為造成，但存在患方自身因素); (3)有過錯、共同因素(醫療行為存在過錯，損害后果由醫療行為與患方自身或其它因素共同造成，不能區分雙方因素所作用的大小); (4)有過錯、次要因素(醫療行為存在過錯，但損害后果由多種因素造成，醫療行為僅起次要作用); (5)有過錯、間接或誘發因素(醫療行為存在過錯，但損害后果由患者自身因素造成，醫療行為僅起誘發或促進作用); (6)有過錯、無因果關系(醫療行為雖存在過錯，但與損害后果無因果關系)。

參考文獻

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網絡出版時間: 2015-3-5 12∶47網絡出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150305.1247.005.html

Forensic analysis on gallbladder surgery-related medical tangle

XIE Ying1，YI Xu-fu2

(1.Department of Forensic Medicine，North Sichuan Medical College，Nanchong 637000; 2.West China School of Clinical and Forensic Medicine，Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To analyze the forensic features，cause of medical tangle related with gallbladder surgery，provide preventive measures and explore medicolegal expertise.Methods: We retrospectively analyzed 34 cases medical tangle related with bile surgery，All cases are assessed at the School of Forensic Medicine from 1998 to 2014.Results: 16 cases were males，the other 20 were females.The dominating age group was from 41 to 60 (63.89％).The dominating grade of hospital was secondary level hospital (58.33％).The most common diagnosis before surgery was acute or chronic cholecystitis with gallstones(58.33％).The dominating of first Surgical methods was open cholecystectomy(72.22％).The majority of cause of death were operative complications(62.5％)，followed by cardiovascular disease(18.75％).The majority of time of death were within3 days after cholecystectomy(62.5％)Conclusion: It is important to improve doctors' responsibility and surgical skills，strengthen the circumvention and treatment for the complications，especially in patients with mild cholecystitis.And it is important to perform autopsy on the patients who died after the surgery and involved medical tangle.

【Key words】Cholecystectomy; Forensic medicine; Medical tangle; Complications

通訊作者:易旭夫，E-mail: yixufu@tom.com

作者簡介:謝英(1971-)，女，四川內江人，碩士，副教授，主要從事法醫病理學、法醫臨床學研究。

基金項目:四川省教育廳自然科學基金資助項目(2006C016)

收稿日期:2014-11-12

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.01.05

【文章編號】1005-3697(2015)01-0020-05

【中圖分類號】D919

【文獻標志碼】A