延續護理在老年肝癌癌痛患者中的應用

毛錦雯 徐艷 杜益平 郁紅菊

延續護理在老年肝癌癌痛患者中的應用

毛錦雯 徐艷 杜益平 郁紅菊

肝癌是一種惡性程度高且復發率高的腫瘤,隨著社會老齡化發展,老年肝癌的發病率逐年升高,已成為威脅老年健康的第3大疾病[1]。而老年癌痛患者存在癥狀表現不一,對疼痛的描述有差異,對疼痛的自我管理不完善等一系列問題[2]。由于我國目前的護理模式中,住院護理與家庭護理完全脫節,致使老年肝癌癌痛患者出院后很難得到正確有效的家庭護理,因此迫切需要醫護人員為其提供一系列后續治療和延續性護理(continuing care)來提高生活質量。近年來,延續性護理是許多護理學者討論的熱點,即為有醫療護理需求的出院患者提供醫療護理、康復促進、健康指導等服務,及時有效地解決患者回家后的護理問題[3]。目前國內對老年腫瘤癌痛患者院外延續性護理的研究很少[4],而癌痛作為肝癌患者的一個重要的臨床表現,劇烈的疼痛不僅給患者帶來巨大的痛苦,而且還導致一系列嚴重并發癥,為此我科對2012年1月至2013年12月在我科住院的40例老年肝癌癌痛患者提供延續性護理,取得了較好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月在我科住院的原發性肝癌癌痛患者80例,其中男58例,女22例,年齡66～86歲。納入標準:年齡>65歲;所有病人均經病理診斷為原發性肝癌;有癌性疼痛,疼痛已使用止痛治療,疼痛數字評分法>3分[5];患者均無精神異常,具有基本的交流和理解能力;有家屬陪護,家屬均有初中以上文化水平且同意參與本研究者。排除標準:由肝臟穿刺引起的疼痛;陪護家屬交流能力差;入院時間<3 d;預期生存期<3月。采用隨機數字表法將入院對象分為對照組和觀察組各40例,觀察組男28例,女12例,年齡66～84歲,平均(71.11±10.20)歲;對照組男30例,女10例,年齡67～86歲,平均(70.68±11.03)歲,2組患者在年齡、性別、文化程度、臨床病情等一般資料方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均簽署醫院倫理委員會批準的知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組：入院后責任護士常規癌痛教育2～3次,30 min/次,治療護理過程中,部分癌痛健康指導可穿插進行,時間不定?；颊叱鲈簳r行相關癌痛出院宣教:(1)用藥指導:講解止痛藥物相關知識,三階梯止痛原則;(2)自我觀察:教會患者及家屬觀察惡心、嘔吐、便秘等不良反應及相關預防和處理措施,如有不適可與醫護人員聯系,必要時及時就診;(3)復查指導:出院后無病情進展或身體不適時按1月、2月、3月、半年、1年間隔時間回院復診;若疼痛加重時及時復診;(4)飲食指導:按照高熱量、高蛋白、高維生素的原則搭配飲食,滿足機體營養需求,多進食粗纖維飲食,保持大便通暢;(5)運動指導:適當運動,以慢走為主,不感到疲勞為度,做到勞逸結合。出院后1周內行電話隨訪1次。

1.2.2 觀察組:在常規出院癌痛宣教基礎上行院外延續性護理

1.2.2.1 成立癌痛管理小組:小組由5名護士和2名醫生組成,其中副主任醫師1名、主治醫師1名,均為腫瘤?？漆t生；主管護師1名、護師2名、護士2名,均為腫瘤?？谱o士,工作>3年。小組中的醫生和護士均經過癌痛規范化治療相關培訓,有較強專業理論知識及良好的溝通能力,具備一定的安全法律常識,能夠認識到患者及家屬是延續性護理的主體,醫護人員如何幫助他們做到延續性護理是工作的重點。針對患者疼痛相關知識、藥物不良反應及預防措施、自我觀察等方面進行評估、干預和隨訪。

1.2.2.2 電話隨訪:分別于患者出院后第3天、第1周后每2周進行,每次20～30 min,隨訪均由癌痛管理小組成員執行、記錄,及時了解患者的疼痛控制情況,爆發痛次數、有無并發癥出現;提醒和督促患者按時按量服藥。發現疼痛控制不佳者,囑其及時返院治療,同時改為每天電話隨訪。疼痛控制平穩后改為1次/周,每次隨訪后均詳細登記,及時總結反饋。

1.2.2.3 繪制疼痛曲線表:采用我院自行設計的疼痛曲線表來描述疼痛控制情況。教會家屬使用五指法評估,量化后將所得數字在相應時間欄內劃“×”表示,并以紅線連續。慢性疼痛評估2次/d,暴發痛隨時記錄,口服止痛藥60 min后評估,將評估數值在紅“×”后再用紅色虛線連接。疼痛曲線表可以動態評估疼痛控制效果。

1.2.2.4 家庭訪視:由癌痛小組成員于患者出院后的每1月至少家庭訪視1次,每次訪視時間為30～60 min。訪視內容包括了解患者疼痛控制程度、疼痛評估方法、疼痛曲線表繪制、有無并發癥發生及處理方法,如有問題及時糾正和指導,并增加電話隨訪和家庭訪視次數。將家庭訪視內容及時、準確記錄和反饋。

1.2.2.5 建立疼痛隨訪檔案：內容包括:(1)患者疼痛的部位、性質、程度、藥物不良反應以及疼痛評分;(2)患者的心理狀態,自我評分記錄情況;(3)患者遵醫行為的評估以及生活方式。

1.3 效果評價 患者出院后3月由癌痛小組護士采用訪談和問卷調查(出院患者采用電話隨訪,家庭訪視或郵寄問卷完成問卷調查)相結合的方法分別從疼痛控制評價,患者滿意度以及肝癌疼痛相關知識掌握情況3個方面進行評定。問卷填寫方式為由護士提問,患者回答。

1.3.1 疼痛控制評價:采用疼痛數字分級法(numerical rating scale,NRS)對患者出院后第3月進行疼痛控制程度評分,0分:無痛;1～3分:輕度疼痛;4～6分:中度疼痛;7～10分:重度疼痛。

1.3.2 滿意度評價:采用我科自行設計的護士工作滿意度測評表對所有癌痛患者出院后第3月隨訪時進行調查測評。總分為100分，≥90分為滿意，70～89分為基本滿意，<70分為不滿意。調查內容以出院后對護士的服務態度、服務質量和人員素質為主。

1.3.3 肝癌疼痛相關健康知識掌握情況:2組患者均使用自行設計的肝癌疼痛相關健康知識問卷表,問卷經過臨床腫瘤和疼痛科專家三輪修改及結合臨床經驗研究而成。內容包括引起肝癌疼痛的原因,疼痛評分[6],止痛藥物相關知識,藥物不良反應以及預防措施、自我觀察,共6個部分,20個知識點,共計100分,知曉內容≥80分為掌握,60～79分為基本掌握,<60分為未掌握。

1.4 統計學方法 分類資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較,等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者疼痛控制程度比較 2組患者疼痛控制程度比較有統計學差異(P<0.05),觀察組疼痛控制程度顯著高于對照組。見表1。

2.2 2組患者滿意度比較 將2組患者對護士工作滿意度進行比較,觀察組滿意率為92.5%,不滿意率為0;對照組滿意率僅為40%,不滿意率高達22.5%,2組比較,有統計學差異(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者疼痛相關知識掌握情況比較 觀察組患者接受了延續性護理后對疼痛相關知識掌握情況與對照組相比有顯著提高,2組比較,有統計學差異(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者疼痛控制程度比較(n,%,n=40)

注:與對照組比較,*P<0.05

表2 2組患者滿意度比較(n,%,n=40)

注:與對照組比較,*P<0.05

表3 2組患者疼痛相關知識掌握情況比較(n,%,n=40)

注:與對照組比較,*P<0.05

3 討論

3.1 對患者后續治療的影響 疼痛是肝癌一個重要的臨床表現,伴隨時間長,嚴重影響患者的生活質量。而實施延續性護理在一定程度上可以保證癌痛治療不因環境的轉移而終止或中斷。彭翠娥等[7]研究表明,延續護理時間延長,病人對疾病的認知、行為和現狀的掌握情況越好,更能增加患者戰勝疾病的信心,為后續疾病的治愈奠定基礎。本研究通過教會患者及家屬每天對癌痛程度進行評分記錄;繪制曲線圖,做到動態評價治療效果,避免盲目減藥或自行停藥。由表1可見,觀察組在疼痛控制方面明顯優于對照組(P<0.05),由此可見,延續性護理對患者后續治療有著很重要的影響。

3.2 對改善護患關系的影響 院外延續性護理促進了醫護人員與家屬的有效溝通,從而進行有針對性的指導,做出個性化的治療和護理。由表2可見,通過延續性護理,患者及家屬的滿意度明顯升高。另外老年患者大部分不愿住院,在家休養時間長,通過實施延續性護理,可以使患者心里得到安慰,同時也減輕家屬的焦慮、憤怒等負面情緒[8]。因此延續性護理為改善護患關系建立了良好的基礎。

3.3 對提高患者生活質量的影響 Almaawiy等[9]研究表明在其他家庭護理不變的情況下,享受更多的延續性護理最終可提高患者的生活質量。本研究對出院3月的老年肝癌癌痛患者實施延續性護理,教會患者及家屬使用癌痛曲線表,通過電話隨訪和家庭訪視了解癌痛控制程度,肝癌癌痛相關健康知識掌握情況,建立疼痛隨訪檔案,同時解決患者及家屬在自我護理過程中遇到的問題(如疼痛評估、并發癥處理不準確等)。從表1和表3可看出觀察組無論在疼痛控制方面還是在癌痛相關知識掌握方面都明顯優于對照組(P<0.05)。所以院外延續性護理可對老年肝癌癌痛患者提供不間斷護理，有效保障患者治療、護理的完整性和連續性,提高生活質量。

3.4 對老年癌痛患者院外延續性護理的思考 目前本研究顯示,院外延續性護理在老年肝癌癌痛患者中取得較好效果。但在本研究過程中又發現,由于患者是老年人,家屬也非專業,電話隨訪和家庭訪視有時了解到的情況不夠及時、準確。作者認為對社區醫護人員進行培訓,聯合社區實施院外延續性護理,具有醫院所不及的優勢,即更專業、便利、高效益[10], 更加符合對老年癌痛患者病情復雜性和特殊性的要求。隨著社會的進步、老齡化發展、腫瘤發病率高的特點,對老年癌痛患者實施院外延續性護理是一個趨勢。本研究中采取了一些措施,也取得了一定效果。但老年癌痛患者實施院外延續性護理尚待在以后的臨床護理實踐中不斷探索和社會的大力支持。

[1] 杜婕,孟愛鳳,周志燕,等.B超引導下經皮肝穿刺射頻消融治療肝癌的護理體會[J].實用老年醫學,2014,28(3):257-259.

[2] Hershman DL, Lacchetti C, Dworkin RH,et al. Prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline [J]. J Clin Oncol,2014,32(18):1941-1967.

[3] 駱雪英.延續性護理對腦癱患兒出院后日常生活活動能力的影響[J].護士進修雜志,2013,28(8):707-708.

[4] 王玲,姜榮榮,劉云.癌性疼痛的評估與護理[J].醫學研究生學報,2011,24(2):221-224.

[5] 李昂,張春玲,孫勝男.疼痛管理對老年髖部骨折患者術后的影響[J].護理學雜志,2013,28(16):18-20.

[6] 姜曉麗,朱京慈.臨床護理專家能力測評研究及發展趨勢[J].護理管理雜志,2010,3(5):22.

[7] 彭翠娥,王衛紅,諶毅.建立老年乳腺癌病人延續護理的循證實踐[J].護理研究,2014,28(1):201-203.

[8] 王曉燕,韓雅嬌,陳素云,等.居家寧養的晚期癌癥病人生存現況調查及護理干預[J].實用老年醫學,2013,27(4):341-343.

[9] Almaawiy U,Pond GR,Sussman J,et al.Are family physician visits and continuity of care associated with acute care use at end-of-life? A population-based cohort study of home care cancer patients[J].Palliat Med,2014,28(2):176-183.

[10]李萍,付偉.社區實施出院老年人延續性護理的SWOT分析[J].護理學雜志,2010,25(5):81-83.

210002江蘇省南京市，中國人民解放軍南京軍區南京總醫院干部腫瘤科

郁紅菊，Email:Yuhongju1018@sina.com

R 473.1; R 735.7

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.028

2014-08-07)