針刺合谷穴治療中樞性面癱量效關系研究

田光,孟智宏

(天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300193)

·“973計劃”專欄·

針刺合谷穴治療中樞性面癱量效關系研究

田光,孟智宏

(天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300193)

目的觀察針刺合谷穴治療缺血性腦卒中所致中樞性面癱的臨床療效,探索其量效關系及最優針刺方案。方法將150例缺血性腦卒中所致中樞性面癱患者依據針刺行針時間和針刺方向構成的不同刺激量隨機分為4個合谷量學組(A、B、C、D組)和對照組(E組),合谷組治療方案為不同刺激量針刺合谷穴加中西醫基礎治療方案,對照組僅采用中西醫基礎治療方案,療程為14 d。療效指標為House-Brackmann面神經分級量表、多倫多面神經分級量表和面神經麻痹程度分級量表。結果治療后各組患者3種量表評分均較治療前有明顯提高(P＜0.05),且治療前后量表評分改善率均存在明顯組間差異(P＜0.05)。結論 研究提示合谷穴對缺血性腦卒中后中樞性面癱患者有確切臨床療效,采用逆經脈方向斜刺進針,捻轉行針5 s針刺合谷穴,對缺血性腦卒中后中樞性面癱患者臨床癥狀量表評分改善率及有效率最優。

針刺;穴,合谷;面神經麻痹;中樞性面癱;量效關系

中樞性面癱是面神經核以上(皮質、皮質腦干纖維、內囊、腦橋等)神經通路損傷所致的面肌癱瘓,與常見的周圍性面癱相比,麻痹癥狀僅累及病灶對側顏面下部肌肉,表現為鼻唇溝變淺和口角歪斜,額紋、皺眉、閉目正常,常見于腦血管病及其他腦部疾病。腦卒中是中樞性面癱的最主要的病因之一,隨著腦卒中發病率的不斷上升,中樞性面癱的發病率也隨之上升。針刺是促進腦卒中患者功能康復的有效療法之一,臨床上也常采用針刺面口穴位及合谷穴來治療卒中所致的中樞性面癱。明代楊繼洲所著《針灸大成》中就有“面口合谷收”的記載,即通過針刺遠端合谷穴可以治療面口部的疾病,在許多現代針刺治療中樞性面癱的報道中合谷穴也是最常用穴位之一[1-3]。同時,不同針刺參數條件下,針刺的療效存在差異[4-7],針刺刺激量能夠直接影響臨床治療效果,目前對中樞性面癱的針刺研究不多,且大多集中在針灸的有效性上,涉及經穴量效規律的報道較少。本研究通過觀察不同刺激參數針刺合谷穴對中樞性面癱的療效,探索經穴的量效規律,篩選最佳刺激參數。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究所納入的150例患者均為2012年7月至2013年12月天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸部住院患者。該研究經天津中醫藥大學臨床研究倫理委員會批準(倫理審查批件號TJUTCM-EC20110006),并在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號ChiCTR-TRC-12002745)。對參與研究的患者采用隨機數字編秩法進行隨機分組,依據不同行針時間及針刺方向分為4個合谷治療組(A、B、C、D組)及不針刺合谷的對照組(E組),所納入的150例患者中,剔除1例,脫落6例,最終完成143例患者的臨床觀察,脫落率4%。各組患者的性別、年齡、平均病程及患者缺血性中風的病情(NIHSS量表)比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》(2010年版)診斷標準并參考林順漲、孫愛華《現代面神經外科的基礎與臨床》自擬的中樞性面癱的診斷標準。①在腦梗死的基礎上,靜止位時表現為雙側額紋對稱等深,雙側眉毛高度、瞼裂大小相等;②不同程度的一側鼻唇溝變淺,口角下垂或歪斜。動態觀察時閉眼、抬額、皺眉正常;③聳鼻、鼓腮不對稱;④示齒、降下唇口角歪斜,吹口哨不能,流涎,進食時該側口腔存留食物等。

1.3 納入標準

①符合腦梗死和中樞性面癱診斷標準者;②已經簽署進入研究知情同意書者;③首次發病者;④年齡≥40歲,≤80歲者;⑤發病后30 d內者;⑥NIHSS量表評分≥5分,≤20分者。

1.4 排除標準

①既往有腦卒中史遺有面癱患者;②短暫性腦缺血發作、周圍性面癱、面肌不對稱、蛛網膜下腔出血、腦出血手術后患者,采用過溶栓治療的腦梗死患者;③嚴重意識障礙者,合并有嚴重心血管、肝、腎和造血系統等原發性疾病、嚴重并發癥者,以及其他對患者生存質量的影響超過中風的疾病或狀態;④有精神病史、癡呆病史,存在失語等認知功能障礙,不能表述意見者;⑤懷疑確有酒精、藥物濫用病史,或根據判斷,具有降低入組可能性或使入組復雜化的其他病史,依從性可能不好者;⑥正在參加其他臨床研究的受試者。

2 治療方法

由于入組患者均為缺血性腦卒中急性期及恢復早期患者,為符合臨床試驗的倫理要求,所有患者均接受針對腦卒中的中西醫基礎治療,此外A、B、C、D組患者依據不同刺激量針刺合谷穴;E組不針刺合谷穴。

2.1 合谷穴針刺治療方案

取健側合谷穴,行捻轉手法,每分鐘120次。

2.1.1 A組

針刺手法操作持續5 s,針尖直刺。

2.1.2 B組

針刺手法操作持續5 s,針尖逆經脈方向。

2.1.3 C組

針刺手法操作持續30 s,針尖直刺。

2.1.4 D組

針刺手法操作持續30 s,針尖逆經脈方向。

2.2 中西醫基礎治療方案

2.2.1 中醫基礎治療方案

腦卒中針刺治療采用“醒腦開竅針刺法”,主穴取雙側內關,水溝,患側三陰交;配穴取患側極泉、尺澤、委中。中樞性面癱針刺治療以患側迎香、地倉、頰車、顴髎4穴為基礎穴位。中藥治療均予口服益腎養肝合劑、丹芪偏癱膠囊,患側肢體外用活血通絡湯劑。

2.2.2 西醫基礎治療方案

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》(2010年版),根據腦卒中病情具體情況應用吸氧與呼吸支持,心臟功能監測與心臟病變處理,體溫、血壓、血糖、血脂控制,營養支持,抗血小板,抗凝,降纖,擴容,防治并發癥等。

上述所有針刺治療均為每日l次,每次留針20 min,持續2星期。本研究所用針灸針為蘇州醫療用品廠有限公司生產的“華佗牌”一次性針灸針,規格0.25 mm×40 mm,0.25 mm×75 mm。

3 治療效果

3.1 評價指標

3.1.1 面癱癥狀量表

由于目前尚無針對中樞性面癱的評價系統,本研究采用House-Brackmann量表[8]、多倫多面神經分級量表[9]、面神經麻痹程度分級量表[10]3種量表為評價指標。以上各量表在2星期療程前后,由1名療效評估人員對所有入組患者進行評價。

House-Brackmann 量表簡稱H-B法,是以兩名美國提出者的名字命名,1985年被美國耳鼻咽喉科頭頸外科學會所采用,定為學會標準,現已成為國際上使用最多的標準。此方法的主要目的是對患者進行綜合分級,滿分為100分,該表的缺點是對面部功能的評價不夠細致。

Sunnybrook(多倫多)量表是由Ross等人在1996年提出的一種新的面神經功能綜合性評分法。該量表的特點從靜態和動態兩方面較細致地評定了面神經功能,其中評價靜態的3個條目中有兩個涉及下面部,5個動態條目中,3個涉及下面部癥狀。該表得分達到85分即為正常。

面神經麻痹程度分級評分表由楊萬章等在“周圍性面神經麻痹的中西醫結合評定及療效標準(草案)”中提出,量表中包含6個與下面部肌肉有關的動態評價條目,和1個靜態評價條目。

3.1.2 面癱癥狀改善率

面癱癥狀改善率=[治療前后面癱量表差值/(量表滿分－治療前得分)]×100%

H-B量表及DFNP量表得分改善率=[治療前后量表差值/(100－治療前得分)]×100%

多倫多量表得分改善率=[治療前后量表差值/(85－治療前得分)]×100%

3.1.3 安全性指標

體溫、靜息心率、呼吸、血壓生命體征檢查;心電圖檢查,分別于治療前、后各檢查記錄一次;每次治療完成后均記錄針刺異常情況,包括劇痛、血腫、斷針、暈針、滯針及針刺部位感染。

3.2 療效標準

綜合患者臨床癥狀改善情況及量表評分結果,自擬療效標準如下。

痊愈:臨床癥狀完全或幾乎完全消失;H-B量表得分改善率為100%,多倫多量表得分改善率為100%,DFNP量表得分改善率為100%。

顯效:臨床癥狀較治療前有顯著改善;H-B量表得分改善率為50%～99%,多倫多量表得分改善率為50%～99%,DFNP量表得分改善率為50%～99%。

有效:臨床癥狀較治療前有一定改善;H-B量表得分改善率為20%～49%,多倫多量表得分改善率為20%～49%,DFNP量表得分改善率為20%～49%。

無效:臨床癥狀較治療前無明顯改善或加重;H-B量表得分改善率＜20%,多倫多量表得分改善率＜20%,DFNP量表得分改善率＜20%。

3.3 統計學方法

計量資料數據服從正態分布且方差齊性,則采用均數、標準差進行統計描述,應用單因素方差分析檢驗或配對t檢驗進行統計分析,如數據不服從正態分布或總體方差不齊,或者為有序等級分組資料,則采用Kruskal-Wallis或Wilcoxon signed-rank秩和檢驗。計數資料和有效率比較采用行×列表或配對四格表卡方檢驗。所有數據均采用SPSS17.0軟件進行統計學處理,以P＜0.05作為有統計學意義標準。

3.4 治療結果

3.4.1 各組患者治療前后量表評分比較

治療前各組患者3種面癱評價量表評分比較差異無統計學意義(P＞0.05),表明各組治療前面癱程度無明顯差別。為明確各組治療方案的有效性,比較各組患者3個量表治療前后評分情況,結果見表2。各組患者治療前后3種量表評分比較差異有統計學意義(P＜0.05),提示各組治療方案均可有效治療缺血性腦卒中所致中樞性面癱。

表2 各組治療前后3種面癱量表評分情況 (±s,分)

表2 各組治療前后3種面癱量表評分情況 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 n H-B量表 多倫多量表 DFNP量表治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 28 60.8±9.8 73.5±8.01)72.7±5.9 78.4±5.11)75.7±6.8 82.0±6.11)B組 30 59.6±11.1 75.3±8.51)71.5±7.6 80.0±5.81)72.3±10.0 82.3±6.11)C組 27 58.0±9.8 71.8±8.91)71.2±7.7 77.6±6.31)72.4±8.7 81.1±7.01)D組 31 57.9±9.4 70.8±7.51)71.0±6.6 77.5±5.71)73.6±8.2 80.2±6.51)E組 27 59.9±9.9 70.6±11.41)71.4±6.5 77.2±6.61)74.7±7.5 80.6±7.41)

3.4.2 各組患者治療后面癱癥狀改善率比較

為明確不同刺激量對患者中樞性面癱臨床療效的影響,探索其量效規律,以治療前后3種量表得分改善率為考察指標,分析不同組別的組間差異,詳見表3。

表3 各組患者治療后面癱癥狀改善率比較 (±s,%)

表3 各組患者治療后面癱癥狀改善率比較 (±s,%)

注:與B組比較1)P＜0.05

組別 n H-B量表 多倫多量表 DFNP量表A組 28 32.2±11.4 20.3±12.31)24.7±15.61)B組 30 38.2±14.7 28.5±16.0 33.6±16.0 C組 27 33.5±11.0 21.7±15.8 31.1±15.6 D組 31 30.3±10.61)21.7±15.3 23.8±16.61)E組 27 28.0±18.81)19.9±16.71)23.1±17.41)

H-B量表、多倫多量表及DFNP量表治療后評分改善率組間比較均提示B組(斜刺行針5 s)癥狀改善程度明顯優于其他組(P＜0.05);此外B組H-B量表改善率明顯優于D組(斜刺行針30 s),多倫多量表改善率明顯優于A組(直刺行針5 s),DFNP量表改善率明顯優于A組(直刺行針5 s)、D組(斜刺行針30 s)。綜合上述結果可以得出,在幾種針刺方案中斜刺行針5 s針刺合谷穴的療效最佳。

3.4.3 各組臨床療效比較

各組臨床治療顯愈率及總有效率結果見表4。

表4 各組臨床療效比較 (n)

各組患者有效率比較可以看出,B組療效最佳,此外該表還顯示,不是所有針刺合谷組的療效均顯著優于非針刺組,采用H-B量表及多倫多量表進行評價時,雖無顯著差異,但行針5 s(A、B組)顯愈率及總有效率有高于行針30 s的趨勢。

3.4.4 安全性評價

本研究詳細記錄了入組患者治療前后體溫、心率、呼吸頻率、血壓(平均動脈壓)、心電圖等變化情況,結果各項生命體征在治療后無異常情況出現?？紤]針刺治療的特殊性,特別記錄了研究過程中出現的針刺相關不良反應事件,如疼痛、針刺處血腫、感染和暈針等情況。所有患者的生命體征在治療后均未發生異常。詳見表5。

表5 各組患者治療期間主要不良反應事件比較 (n)

整個治療期間,出現針刺疼痛5例(A組1例,C組1例,D組3例);針刺后血腫1例(C組);其中行針5 s者(A組、B組)累計1例,行針30 s者(C組、D組)累計5例,并且其中4例因此退出試驗。顯示針刺治療具有較好的臨床應用安全性,而且較少發生針刺相關不良反應事件,但同時也表明長時間的行針操作可能會增加針刺不適,及發生血腫的可能,降低患者的依從性。

4 討論

由于目前沒有針對中樞性面癱的療效評價系統,本研究采用了3種較為常用的面癱量表對患者進行綜合評價。在對中樞性面癱的評價過程中發現3種量表各有特點,H-B量表注重綜合分級,而對面部功能細節評價不足,所以在評估過程中易受患者整體狀態的影響。由于中樞性面癱是患者腦卒中的伴發癥狀,在發病早期(第一次評估時),患者受原發病影響,精神狀態較差,評估結果較其他量表嚴重。多倫多量表在3個量表中對靜態面部情況評估較為詳細,適合評價面部肌肉張力的恢復情況;DFNP量表則側重于面部動態細節的評估,動態條目較多,分級較細,能較好顯示患者癥狀的輕微改變。故筆者認為多倫多量表及DFNP量表更適合對中樞性面癱的評價。

本研究應用的3個量表評價結果都存在明顯組間差異,提示了不同的針刺量存在不同的臨床療效,也即是說針刺量效差異是客觀存在的。本研究結果初步證實斜刺進針行針5 s針刺合谷穴治療中樞性面癱無論是在臨床癥狀改善率還是治療有效率方面均是最佳針刺參數,且未發生與針刺相關的不良反應,安全性較佳,為臨床針刺參數的選擇提供了依據。但是本研究尚不能證明所有針刺合谷組療效均明顯優于對照組,也不能完全明確各針刺組之間的療效差異,還需進一步進行大樣本臨床研究證實。

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Dose-effect Study on Acupuncture at Hegu (LI4) in Treating Central Facial Palsy

TIAN Guang, MENG Zhi-hong. First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,China

ObjectiveTo observe the efficacy of acupuncture at Hegu (LI4) in treating central facial palsy due to cerebral ischemia, and to explore the dose-effect correlation and the optimal acupuncture protocol. Method Totally 150 patients with central facial palsy due to ischemic stroke were randomized into four groups to receive acupuncture at Hegu with different stimulation parameters plus the conventional integrated Chinese and Western medicine (group A, B, C, D) according to the acupuncture time and direction, and a control group (group E) only to receive the conventional Chinese and Western medicine treatment. The treatment lasted 14 d. The House-Brackmann facial nerve grading system, Toronto Facial Grading System and facial palsy grading scale were adopted as the evaluation indexes. Result After intervention, the scores of the three indexes were all significantly increased in the five groups (P＜0.05), and the inter-group comparisons showed significant differences in comparing the improvement rate (P＜0.05). Conclusion The study shows that acupuncture at Hegu is effective in treating central facial palsy due to cerebral ischemia, and with the inverse insertion of the needle and manipulation for 5 min at Hegu should be the optimal protocol regarding the improvement of the symptom score and effective rate.

Acupuncture; Point, Hegu (LI 4); Facial paralysis; Central facial palsy; Dose-effect correlation

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.02.0095

2014-06-20

1005-0957(2015)02-0095-04

國家重點基礎研究發展計劃項目(2010CB530506)

田光(1985 - ),女,博士,Email:zghc_2008@163.com

孟智宏(1963 - ),男,教授,研究方向為針灸治療腦卒中, Email:yj1988mzh@163.com