基于細菌耐藥監測預警系統的多重耐藥菌分析*

黃學忠,林佩佩,謝雪蓓(中國人民解放軍第一一八醫院,浙江溫州 325000)

?

·論 著·

基于細菌耐藥監測預警系統的多重耐藥菌分析*

黃學忠,林佩佩,謝雪蓓(中國人民解放軍第一一八醫院,浙江溫州 325000)

目的 分析近年來該院多重耐藥菌監測情況，為醫院多重耐藥菌感染預防與控制提供客觀依據。方法 在以LIS-Excel為開發平臺而創建的《細菌耐藥監測預警系統》中，對2013年7月至2014年6月該院住院患者送檢的1 815份標本中分離的陽性菌進行多重耐藥菌分析，用U檢驗分析判斷不同菌株多重耐藥機制的差異顯著性。結果 在送檢的1 815份標本中，共檢出陽性菌822株，其中多重耐藥菌209株，分別為銅綠假單胞菌39.71%、鮑曼不動桿菌30.62%，產超廣譜β-內酰胺酶革蘭陰性腸桿菌17.70%、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)11.96%。多重耐藥菌在各陽性菌株中的檢出比率依次為鮑曼不動桿菌84.21%、金黃色葡萄球菌69.44%、銅綠假單胞菌60.58%、大腸埃希菌48.05%。在銅綠假單胞菌中，以耐碳青霉烯類抗菌藥物為主，占73.49%，而鮑曼不動桿菌則以泛耐藥株為主，占67.19%。結論 該院近年來檢出的多重耐藥菌以革蘭陰性菌為主，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的耐藥機制截然不同，前者以耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CR-PA)為主，而后者則以泛耐藥鮑曼不動桿菌(PDR-AB)為主。MRSA檢出率雖僅11.96%，但近年來呈現回升態勢，應引起臨床關注。

細菌； 耐藥； 多重耐藥菌； 監控

細菌耐藥監測是醫院感染管理的重要手段之一，但隨著抗菌藥物的廣泛應用，細菌的耐藥性也不斷增強。多重耐藥(MDR)、廣泛耐藥甚至泛耐藥(PDR)的“超級細菌”給臨床治療帶來了巨大的挑戰。為進一步加強MDR菌醫院感染預防與控制，國家衛生和計劃生育委員會頒布了《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》，不僅從加強MDR菌醫院感染管理、強化預防與控制措施、合理使用抗菌藥物等方面進行了規范，而且在建立和完善對MDR菌的監測方面，提出了加強MDR菌監測工作和提高臨床微生物實驗室檢測能力的要求。尤其強調醫療機構應當加強臨床微生物實驗室的能力建設，提高其對MDR菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測水平。因此，本院在研發《細菌耐藥監測預警系統》的基礎上，進一步開發了MDR菌監測報告功能[1]。現就近1年來的MDR菌監測情況報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 在以LIS-Excel為開發平臺而創建的《細菌耐藥監測預警系統》中，采集2013年7月至2014年6月本院住院患者送檢的1 815份標本中分離出的陽性菌。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗 參照《全國臨床檢驗操作規程》的規定分離病原菌，采用法國生物梅里埃公司的ATB Expression細菌鑒定系統，進行鑒定及藥敏測定。細菌鑒定試條及藥敏試條，均為法國生物梅里埃公司產品，嚴格按照試劑說明書進行操作。

1.3 統計學處理 采用Excel處理數據，不同菌株MDR機制的差異顯著性用U檢驗方法，并依據U≥2.58，P<0.05為差異有統計學意義進行分析判斷。

2 結 果

2.1 前10位的檢出菌構成情況 在送檢的1 815份標本中，陽性檢出菌共822株，總檢出率45.29%。其中位居前10位的是銅綠假單胞菌137株(22.64%)，大腸埃希菌77株(12.73%)，鮑曼不動桿菌76株(12.56%)，奇異變形桿菌68株(11.24%)，肺炎克雷伯菌62株(10.00%)，白色念珠菌61株(10.08%)，表皮葡萄球菌47株(7.77%)，金黃色葡萄球菌36株(5.95%)，頭狀葡萄球菌18株(2.98%)。

2.2 MDR菌構成比 在822株陽性檢出菌中，MDR菌209株，以銅綠假單胞菌為主，共83株(39.71%)，其次為鮑曼不動桿菌(64株，30.62%)、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)革蘭陰性腸桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)分別為17.70%和11.96%。

2.3 MDR菌在各類標本中的檢出情況 MDR菌主要來源于痰標本，且以銅綠假單胞菌為主，占總MDR菌的39.7%，其次為中段尿和分泌物。而ESBLs主要以中段尿為主，MRSA則以痰(15份)和分泌物(9份)檢出為主。見表1。

2.4 MDR菌在各陽性菌株中的檢出率 MDR菌在各陽性菌株中的檢出率依次為鮑曼不動桿菌84.21%，金黃色葡萄球菌69.44%，綠假單胞菌60.58%，大腸埃希菌48.05%。見表2。

2.5 不同菌株MDR機制的差異 在銅綠假單胞菌中，MDR現象以耐碳青霉烯類抗菌藥物(CR-PA)為主，見表3。

2.6 4種主要目標菌對常用抗菌藥物的耐藥預警等級 4種目標監測菌對常用抗菌藥物的預警信息見表4。

表1 MDR菌在各類標本中的檢出情況(n)

注:-表示無數據。

表2 MDR菌在各陽性菌株中的檢出率

表3 不同菌株MDR機制的差異

表4 4種主要目標菌對常用抗菌藥物的耐藥預警等級

注：-表示無數據。

3 討 論

MDR是指對常用抗菌藥物主要分類的3類或3類以上藥物耐藥[2]。而PDR則對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥[3]。常見MDR菌包括MRSA、耐萬古霉素腸球菌、產ESBLs革蘭陰性腸桿菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB)、PDR銅綠假單胞菌(PDR-PA)和MDR結核分枝桿菌等。由MDR菌引起的感染呈現復雜性、難治性等特點，主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術部位感染、醫院獲得性肺炎、導管相關血流感染等。其主要的耐藥機制是外排膜泵基因突變，其次是外膜滲透性的改變和產生超廣譜酶。感染病原菌常以革蘭陰性菌為主，有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等，革蘭陽性菌則以金黃色葡萄球菌為主。在ICU中出現的常有鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。

本院近1年來檢出的MDR菌以革蘭陰性菌為主，有銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌；革蘭陽性菌則相對較低，其構成以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主，分別為39.71%和30.67%，ESBLs次之(17.70%)，MRSA最低，僅占11.96%。在各種陽性檢出菌中，以鮑曼不動桿菌的MDR最為普遍(84.21%，表2)，且以PDR株(PDR-BA)為主(67.19%)，其對頭孢菌素類、青霉素類等β-內酰胺類抗菌藥物的耐藥率已超過“四級”警戒。因此，對MDR鮑曼不動桿菌(MDR-BA)感染的臨床治療應慎用碳青霉烯類抗菌藥物，可采取聯合用藥手段，以含酶抑制劑復合藥物如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦聯合阿米卡星或米諾環素進行干預，有利于MDR菌醫院感染的控制[4-5]。

本文資料顯示，金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌的MDR也不容忽視，其檢出率分別為69.44%和60.58%。在銅綠假單胞菌中，以CR-PA為主導，占73.49%，且主要來源于痰標本。有研究顯示，不同標本分離的銅綠假單胞菌對同種抗菌藥物的耐藥率差異顯著，特別是對碳青霉烯類、抗假單胞菌類、β-內酰胺酶復合抑制劑類和Ⅲ代頭孢的耐藥率，痰分離株遠高于創面分泌物[6]。筆者曾分析報道了痰標本不同耐藥機制銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥特征，顯示耐亞胺培南銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率顯著高于非耐藥株[7]。有文獻報道，亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物不僅可以造成銅綠假單胞菌對其本身的耐藥，而且還對包括頭孢他啶、環丙沙星、哌拉西林在內的多藥耐藥[8]。可見，碳青霉烯類抗菌藥物不僅可以造成銅綠假單胞菌對其本身的耐藥，而且還可使其演變為MDR菌。因此，碳青霉烯類抗菌藥物在臨床的普遍應用，已使銅綠假單胞菌對其耐藥性有所升高應引起臨床關注[9]。

從MRSA檢出情況看，其構成比雖僅占MDR菌中的11.96%，但在金黃色葡萄球菌中的檢出率仍達67.19%。動態分析本院MRSA檢出趨勢，從2006年的93.8%遞減到2010年的40.0%，曾呈現過良好的回落勢頭[10]。且對常用抗菌藥物的耐藥譜也發生了顯著的改變，尤其對氟喹諾酮類、米諾環素和四環素以及利福平的耐藥率亦呈逐年遞降趨勢。但近年來本院MRSA檢出情況呈現回升態勢，以及對氟喹諾酮類、氨基糖苷類和大環內酯類抗菌藥物的耐藥率已達“三級”預警界限，要引起臨床的關注。

綜上所述，本文應用自主研發的《細菌耐藥監測預警系統》，分析報告了本院近年來的MDR菌監測情況。結果表明，臨床檢出的MDR菌以革蘭陰性菌為主，尤以鮑曼不動桿菌的MDR最為普遍。在銅綠假單胞菌中以CR-PA檢出為主，而鮑曼不動桿菌中則以PDR-AB為主。MRSA構成雖僅11.96%，但近年呈現的回升態勢應引起臨床高度關注。

[1]黃學忠,金彬彬,林佩佩,等.細菌耐藥監測預警系統的設計與應用[J].東南國防醫藥,2012,14(4)：301-304.

[2]李春輝,吳安華.醫療機構藥耐MDR、XDR、PDR的國際標準化定義專家建議(草案)[J]．中國感染控制雜志,2011,10(3)：238-240．

[3]李春輝,吳安華.MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準化定義——國際專家建議[J]．中國感染控制雜志,2014,13(1)：62-64．

[4]徐修禮,陳茂,樊新,等.聯合抗菌藥物對多藥耐藥鮑氏不動桿菌的體外抗菌活性研究[J]．中華醫院感染學雜志,2009,19(9)：1122-1124．

[5]王燕萍,閻琳晶．多重耐藥菌醫院內感染的研究現狀及預防控制措施[J]．國際檢驗醫學雜志,2013,34(2)：189-191．

[6]黃學忠,林佩佩,陳曉飛.1 385株臨床流行菌株調查及耐藥分析[J].東南國防醫藥,2011,13(3)：219-222.

[7]黃學忠,林佩佩,陳曉飛．痰標本銅綠假單胞菌224株5年耐藥變遷[J]．檢驗醫學與臨床,2013,10(5)：560-563．

[8]周秀珍,孫繼梅,劉建華.連續十年銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率分析[J].中國全科醫學,2010,13(13)：1467-1469.

[9]黃學忠,胡招正,林佩佩,等．燒傷病房五年間細菌分布與耐藥性分析[J]．中華燒傷雜志,2012,28(3)：227-229．

[10]黃學忠,林佩佩,陳曉飛．某院金黃色葡萄球菌5年檢出率變化與耐藥變遷[J]．檢驗醫學與臨床,2011,8(19)：2331-2332．

Analysis on multi-drug resistant bacteria based on bacterial drug resistance monitoring system*

HUANGXue-zhong,LINPei-pei,XIEXue-bei

(118HospitalofPLA,Wenzhou,Zhejiang325000,China)

Objective To analyze the multi-drug resistant bacteria monitoring situation in our hospital in recent years to provide the objective basis for the prevention and control of multi-drug resistant bacteria.Methods 822 strains of positive bacteria isolated from 1 815 inpatients′ specimens from July 2013 to June 2014 were performed the multiple-drug resistance bacterial analysis in the bacterial drug resistance monitoring system created in the LIS-Excel development platform.The difference significance of multi-drug resistance mechanism among different strains was analyzed by theUtest.Results In 1 815 detected specimens,822 strains of positive bacteria were detected,in which 209 strains were multi-drug resistant bacteria,Pseudomonas aeruginosa accounting for 39.71%,Acinetobacter baumanii for 30.62% and extended spectrum beta-lactamases producing gram-negative enteric bacilli for 17.70% and methicillin-resistant staphylococcus aureus for 11.96%,respectively.In the different positive strains,the detection rate of multi-drug resistant bacteria were in turn acinetobacter baumanii(84.21%),staphylococcus aureus(69.44%),Pseudomonas aeruginosa(60.58%) and E.coli(48.05%),respectively.In Pseudomonas aeruginosa,carbapenem resistant antimicrobial drugs were predominant,accounting for 73.49%,while Acinetobacter baumanii was mainly pandrug resistant strains,accounting for 67.19%.Conclusion The detected multi-drug resistant bacteria in recent years are mainly gram-negative bacteria.The drug-resistance mechanism of pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumanii is entirely different.Pseudomonas aeruginosa is given priority to CR-PA and Acinetobacter baumanii is given priority to PDR-AB.Although detected MRSA accounts for only 11.96%,but which shows the rebound trend in recent years and should arouse clinical attention.

bacteria; drug resistance; multi-drug resistant bacteria; monitoring

南京軍區醫藥衛生科研基金面上項目(11M4032)。

黃學忠，男，大專，主任技師，主要從事醫學檢驗和實驗室管理工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.008

A

1672-9455(2015)18-2666-03

2015-04-02

2015-04-28)