張口仰頭含牙頸部側位片在預測困難支撐喉鏡中的應用

許晨婕 崔西棟 趙 霞

（復旦大學附屬華山醫院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200040）

張口仰頭含牙頸部側位片在預測困難支撐喉鏡中的應用

許晨婕 崔西棟 趙 霞△

（復旦大學附屬華山醫院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200040）

目的評價張口仰頭含牙頸部側位片用于術前預測支撐喉鏡手術聲門暴露困難程度的應用價值。方法2010年10月至2012年2月納入77例支撐喉鏡下喉顯微手術的患者，術前拍攝張口仰頭含牙頸部側位片，通過測量甲頦間距（mm）、舌頦間距（mm）、舌骨頦間距（mm）、舌甲頦距離（mm）、頦-舌-甲夾角（°）、上切牙長度（mm）、張口度（mm）、舌體厚度（mm）8個預測參數，與術中聲門暴露困難度程度的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）作相關性分析，并選擇有相關性的參數制定量表來評價張口仰頭含牙頸部側位片預測支撐喉鏡聲門暴露困難程度的可行性。結果多因素分析顯示舌-甲頦距離（B=0.109，P=0.014）和上切牙長度（B =0.179，P=0.023）與喉鏡手術聲門暴露困難度程度的VAS主觀評分之間存在正相關性；舌頦間距（B= -0.090，P=0.011）和張口度（B=-0.098，P=0.000）與喉鏡手術聲門暴露困難度程度的VAS主觀評分之間存在負相關性。結論推薦患者在接受支撐喉鏡手術前拍攝張口仰頭含牙頸部側位片以客觀評估預測支撐喉鏡聲門暴露的困難程度。

頭頸部側位片； 支撐喉鏡； 聲門暴露； 預測

通過支撐喉鏡進行喉顯微手術處理聲帶病變的過程中，雖然絕大多數情況下都能輕松地暴露術野，仍有部分患者由于各種原因存在聲帶暴露困難、只能部分完成，甚至完全無法暴露聲門等情況（簡稱困難支撐喉鏡），最終導致手術不徹底或者完全無法進行。建立困難支撐喉鏡預測方法和指標，有助于正確應對困難支撐喉鏡，采用適宜的手術方案以減少或避免并發癥，提高手術成功率。但是目前尚無能用于臨床的預測方法。本研究擬通過術前拍攝模擬患者術中體位的頭頸部側位平片，即張口仰頭含牙頸部側位片，測量相關解剖數據，分析各參數與支撐喉鏡手術困難程度的相關性，希望能提供一種簡單、可靠且適用于臨床應用的困難喉鏡的預測方法。

資料和方法

臨床資料2010年10月至2012年2月復旦大學附屬華山醫院耳鼻咽喉科行全麻支撐喉鏡下喉顯微手術共77例，其中男性52例，女性25例，年齡29～83歲，平均51.4歲。77例患者中，術后病理診斷為聲帶息肉51例，聲帶白斑4例，喉癌8例，喉乳頭狀瘤10例，聲帶囊腫4例。所有患者均被要求于術前拍攝張口仰頭含牙頸部側位片。由同一術者于支撐喉鏡喉顯微手術過程中對77例患者聲門暴露的困難程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評分。

拍攝體位患者術前拍攝張口仰頭含牙頸部側位片，體位要求頭部盡量后仰，嘴張到最大，拍攝時需將上下中切牙包括在攝片范圍。

相關解剖參數的測量方法使用Centricity Enterprise Web V2.1讀片系統自帶測量工具進行測量，測量精度為0.01 mm。張口仰頭含牙頸部側位片各測量指標以側位片上各骨性及軟組織標志為參考點進行測量。測量時，骨性標志灰度為200 Hu，軟組織灰度為55 Hu。為消除測量誤差，由兩位熟悉頭面部解剖標志的醫師分別測量以下數據作為預測困難喉鏡的參數，結果取兩者的平均值。具體參數及測量方法見圖1。

圖1 參數測量圖示Fig 1 The parameter measurement

術中實驗方法及步驟常規口插全身麻醉，術中配合使用非去極化肌松藥并監測4個成串刺激值（train-of-four stimulation，TOF），使術中患者處于完全肌松狀態（TOF=0）。術者按常規支撐喉鏡手術步驟盡最大可能暴露聲帶、腫物及其周圍結構，之后術者根據手術操作過程中聲門暴露的難易程度給出VAS評分［1］并由助手記錄。

消除偏倚的方法為避免支撐喉鏡喉顯微手術中患者的肌松程度、體位、喉鏡的型號、術者操作技術水平不同及喉鏡支撐系統支撐桿的長短等因素對術者判斷手術困難程度產生影響，要求以下幾點統一：（1）TOF值統一為0，以保證患者麻醉肌松程度處于完全肌松狀態；（2）術中統一采用嗅物位為手術體位；（3）喉鏡插管時使用同一型號的直接喉鏡；（4）手術均由同一位對支撐喉鏡手術有豐富經驗的醫師完成；（5）喉鏡支撐桿的長度固定。

統計學分析使用SPSS 16.0統計軟件，通過單因素相關性分析的方法分析術前各參數與術中VAS評分之間的關系，得出r值及P值；通過多因素分析的方法綜合分析術前各預測參數與術中VAS評分之間的關系，得出B值及P值，并歸納為回歸方程。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

各預測參數與VAS評分單因素相關性分析結果術前各項預測參數中，僅張口度和舌體厚度與術中主觀VAS評分相關，張口度與VAS評分呈負相關性（r =-0.288，P＜0.05），而舌體厚度與VAS評分呈正相關性（r=0.243，P＜0.05），即張口度越小、舌體越厚的患者，VAS評分越高，醫師認為手術操作越困難。而甲頦間距、甲舌間距、舌頦間距、舌-甲頦距離、頦-舌-甲夾角及上切牙長度等各項參數的P值均＞0.05，與術中VAS主觀評分不相關（表1）。

各預測參數與VAS評分多因素相關性分析結果單因素分析方法幫助我們得到了一些有意義的數據，但其只能反映單個預測指標與VAS評分的相關性。考慮到各預測參數相互之間存在影響，我們通過多因素分析的方法，設計了多重線性回歸的模型。進行多重線性回歸之前，先對數據行共線性分析，有較強共線性的參數進行選擇性剔除。分析結果顯示，頦-舌-甲夾角（X5）與舌-甲頦距離（X4）存在較強共線性，因此將頦-舌-甲夾角（X5）剔除，保留舌-甲頦距離（X4），最終獲得以下多因素分析的結果（表2）。

回歸方程顯示，共有4個指標與VAS評分相關：舌-甲頦距離（X 4）、上切牙長度（X6）與VAS主觀評分（Y）之間存在正相關性，即舌骨到甲頦連線的垂直距離越高、上切牙長度越長，術中VAS主觀困難度評分的分值也越高。而舌頦間距（X3）、張口度（X 7）與VAS主觀評分（Y）之間存在負相關性，即舌頦間距越短或張口度越小，術者VAS主觀困難度評分的分值越高。

表1 Spearman's相關性分析結果Tab 1 Results of Spearman's correlations

表2 多因素分析結果Tab 2 Multiplicity results

根據多因素分析的結果，我們將預測參數中與術中VAS評估明顯相關的舌頦間距、舌-甲頦距離、上切牙長度及張口度等4個參數提取出來，利用ROC曲線確定臨界值，用于制作困難喉鏡的預測量表（表3）。

表3 支撐喉鏡手術困難程度預測量表Tab 3 Pridiction scale of difficult laryngeal exposure in suspension laryngoscopy

為檢驗預測量表的預測能力，我們將77例患者的預測量表預測結果與VAS主觀評分結果進行統計，總符合率87%，敏感度為70%，特異度為90%（表4）。

表4 預測量表預測結果與VAS主觀評分結果統計Tab 4 Statistical results between pridiction scale and VAS （n=77）

討 論

支撐喉鏡手術聲門暴露的困難程度直接影響手術結果及術后并發癥發生的概率。因此，如何預測手術的困難程度，幫助手術醫師術前制定可行的解決策略，術中實施必要的保護措施，以避免支撐喉鏡相關并發癥的產生，同時做好與患者的術前溝通，也是臨床醫師需要重視的問題。

對于可能會導致困難直接喉鏡的相關因素的研究，麻醉科以及耳鼻喉科醫師做了大量的工作，體質指數（BMI）、年齡、性別、改良的Mallampati分級、胸骨頦或甲頦間距、頸圍、頸椎活動度、張口度、頭頸部的位置、顳頜關節活動度都被認為是與困難氣道密切相關的預測參數［2-8］。多數學者認為BMI、張口度、改良的Mallampati分級以及甲頦間距是預測困難氣道的可靠指標，與改良的Cormack and Lehane分級一致，然而，這些參數也并非總是穩定可靠，也有研究提出相反的觀點［9］。曾有學者在常規閉口平視位頸部側位片上測量相關數據，為術前預測困難氣管插管提出了新的思路［10］。但因常規頸部側位片拍攝體位與支撐喉鏡術中體位不符，測量結果不確定、缺乏可重復性，目前未能廣泛應用于支撐喉鏡的術前預測。目前的研究表明導致困難插管及困難支撐喉鏡的的因素是復雜多變的，術中張口仰頭的特殊體位對術前預測的影響較大。本研究模擬術中體位設計了一種新的張口仰頭含牙頭頸側位片，并參考文獻中的研究結果［11-12］，對8個可能與支撐喉鏡聲門暴露困難程度相關的預測數據進行了測量，其中，甲頦間距、甲舌間距、舌頦間距、張口度及舌體厚度是文獻中提到的可能與困難喉鏡相關的預測參數，舌-甲-頦距離、頦-舌-甲夾角及上切牙長度是我們所提出的新的測量指標。

我們用Spearman相關系數的統計方法分析VAS評分與術前各預測指標之間的關系，發現患者張口度與術中聲門暴露程度正相關，而舌體厚度與術中聲門暴露程度負相關，這一結果與臨床醫師的實際感受相符。其他各項參數的單因素分析與術中VAS主觀評分不相關，這一分析結果與一些文獻報道不符［13-14］。我們認為導致這一結果的原因在于支撐喉鏡手術聲門暴露困難程度受多種因素影響，而各影響因子互相之間存在相互聯系及相互制約的關系。因此，本實驗采用多重線性回歸的方法對各個術前指標與VAS主觀評分之間的關系進一步分析，結果顯示（表2）舌頦間距（X 3）、舌-甲頦距離（X4）、上切牙長度（X6）、張口度（X 7）與VAS主觀評分（Y）之間存在強相關性。甲頦間距（X1）、甲舌間距（X2）與VAS主觀評分（Y）存在弱相關性。而舌體厚度（X8）是8個數據中與VAS評分關系最弱的（B=0.019，P=0.42）。舌體厚度在多因素分析時與VAS不相關，可能是因為對舌體肥厚的患者進行手術時，若喉鏡上抬極度困難，舌體會變形滑至喉鏡一側，此時喉鏡壓迫的是舌側邊，而不是正中，這一定程度上可以降低舌體肥厚對喉鏡手術困難程度的影響。

多因素分析的結果提示，舌頦間距越短，舌-甲頦距離越高，VAS評分越高。結合臨床實際及張口仰頭含牙頸部側位片分析，發現舌頦間距越長、舌-甲頦距離越短的患者，往往頸部后仰較充分，而舌頦間距越短、舌-甲頦距離越長的患者，喉的位置比較高，頸部后仰程度也不夠理想。上述指標可以間接反映頸椎活動度對于支撐喉鏡聲門暴露的影響。

多因素分析的結果還提示，上切牙越長，張口度越小，VAS評分越高，這與臨床經驗相符。上切牙越短、張口度越大的患者，插入時鏡體與咽后壁的夾角越小，這為直接喉鏡插管提供了較大的操作空間，喉鏡可無需過度擠壓舌體及口底組織而暴露聲門。其次，張口度的大小反映了患者下頜關節的活動度與松弛程度。越是張口度大的患者，下頜關節活動度越大，越松弛，術中手術醫師無需用過大的力克服下頜關節的應力而使聲門的暴露較為容易。

為了利用測量結果來預測支撐喉鏡的困難程度，我們制作了一個簡單的量表。根據多因素分析的結果，將預測參數中與術中VAS評估明顯相關的舌頦間距、舌-甲頦距離、上切牙長度及張口度等4個參數提取出來用于制作預測量表（表3）。統計預測量表評分對于困難支撐喉鏡的預測價值，并在臨床應用驗證中發現，其敏感度（即真陽性率TPR）為70%，特異度（即真陰性率TNR）為90%，可作為支撐喉鏡術前預測聲門暴露困難程度的有效手段。建議每位患者在接受支撐喉鏡手術前拍攝張口仰頭含牙頭頸部側位片，并測量舌頦間距、舌-甲頦距離、上切牙長度及張口度等數據，按量表打分，可以簡單、可靠地預測支撐喉鏡聲門暴露的困難度程度。

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Special lateral X-ray films of head and neck for prediction of difficult suspension laryngoscopy

XU Chen-jie，CUI Xi-dong，ZHAO Xia△
（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai 200040，China）

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of a special head and neck lateral X-ray on preoperative prediction for the difficulty of laryngeal exposure suspension larygoscopy. MethodsFrom Oct.2010 to Feb.2012，77 patients who underwent microlaryngosurgery were enrolled in this study.Preoperative lateral X-ray films of the head and neck were taken with the patient standing with head extended and mouth fully opened，8 measurements including thyromental distance（mm），thyrolingual distance（mm），hyomental distance（mm），vertical distance of hyoid bone to thyromental distance（mm），thyrolingualmandible angle（°），upper incisor length（mm），interincisor gap（mm）and thickness of tongue（mm）were made on each film，and compared with visual analogue scale，（VAS）score for difficulty of laryngeal exposure during the operation by the surgeon.A prediction scale was created based on the statistical results.ResultsVertical distance from hyoid bone to thyromental distance（B=0.109，P=0.014）and upper incisor length（B=0.179，P=0.023）werepositively correlated with the VAS score for the difficulty of laryngeal expasure in suspension laryngoscopy.Hgomental distance（B=0.090，P=0.011）and interincisor gap（B=-0.098，P=0.000）were proved to be negatively correlated with the VAS score for the difficulty of laryngeal exposure in suspension laryngoscopy.ConclusionsPreoperative measurement of special parameters on lateral X-ray films of head and neck may be useful for prediction of difficult laryngeal exposure in suspension laryngoscopy.

head and neck lateral X-ray film； suspension laryngoscopy； laryngeal exposure；prediction

R767.91

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.04.013

2015-02-11；編輯：段佳）

上海市引進技術的吸收與創新計劃（07XI2-035），上海市（申康）市級醫院適宜技術項目（SHDC12014216）

△Corresponding author E-mail：zhaoxiaabc@126.com

*This work was supported by the Absorption and Innovation Program of Shanghai Imported Technology（07XI2-035）and Shanghai Hospital Development Center（Shenkang）Appropriate Technology Projects（SHDC12014216）.