質量持續改進在降低健康教育路徑落實變異率中的應用

孔琳姝

遼寧省金秋醫院，遼寧沈陽 110015

臨床護理路徑（CNP）是臨床路徑在護理工作中的應用。我國已明確臨床路徑管理是醫改工作重要任務之一，也是公立醫院改革試點工作之一。2009 年 10月13日衛生部印發了《臨床路徑管理指導原則（試行）》，規定了臨床路徑流程中相關護理組在為患者作入院介紹時，要詳細介紹住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要患者配合的內容。在所設計的醫師版臨床路徑表中，均印制了住院不同階段護理與健康教育工作和護士簽名欄。在臨床路徑實施流程圖中，明確了護理人員協助做好變異監測環節。據研究，臨床路徑的實施縮短了住院天數，降低了醫療費用，提高了護理工作質量、效率及患者的滿意度，減少術后并發癥發生率，提高患者舒適度[1-2]。在國家衛計委下發的《優質護理服務評價細則（2014）》中，更加突出了對健康教育的重視，并要求對健康教育落實情況進行追蹤評價和持續改進。PDCA循環法是在全面質量管理基礎上，強調持續、循環，注重過程管理[3-4]。遼寧省金秋醫院于2014年3～ 9月運用PDCA循環管理方法，對健康教育進行全程控制、全面監測與持續改進，在降低健康教育變異率方面取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2014年3月開始將遼寧省金秋醫院心血管內科、神經內科、耳鼻喉科19種疾病患者納入研究對象。各病種均符合臨床診斷標準，并將改進前患者設為對照組，改進后患者設為試驗組，兩組患者性別、年齡、病情、文化程度、治療等方面，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。參與PDCA循環改進小組護士共29名，平均年齡（30.7± 2.2）歲；學歷：本科及以上文化程度13名，大專14名，中專2名；職稱：主管護師7名，護師10名，護士12名。實施PDCA期間，三個病房環境及人員結構無變化。

表1 健康教育現況把握階段變異統計

1.2 方法

1.2.1 組建護理質量持續改進小組 （1）從我院的三個科室中各選取一個病房，三個病房分別為耳鼻喉科病房、神經內科病房、心血管內科病房。由護理組長、責任護理共同組成護理質量持續改進小組，病房護士長擔任各小組組長；（2）三個持續改進小組共同組成一個持續改進大組；（3）根據2013年等級醫院評審要求：護理部等職能部門組織醫療質量、安全管理并落實持續改進工作，承擔檢查、指導考核和評價工作。我院由一名護理部副主任擔任持續改進大組的組長，以護士長為主展開一系列工作。（4）為保證現況把握階段及效果確認階段的數據來源真實客觀，各改進小組設立專門查檢員，查檢員由年輕護士擔任。（5）為規范查檢員稽查用語，統一對查檢員進行培訓。（6）建立健康教育路徑落實稽查表，稽查表中對應單病種路徑時間要求，分為急性期、康復期、出院期三個階段。稽查項目與健康教育項目相一致，包括入院指導、安全指導、飲食指導、藥物指導、化驗及檢查指導、活動與休息指導、疾病病因及防治等指導、出院指導、術前指導、術后指導。（7）稽查采用閉合式提問方式進行，查檢時，只要求患者回答是或否，保證了不同文化層次患者回答的有效性。

1.2.2 活動計劃安排 遵照PDCA的工作步驟，利用品管手法依次按分析現狀、找出質量問題；對各種原因及影響因素進行解析；確定要因；針對要因制定改進措施，提出行動計劃；實施行動計劃并收集數據；效果評價；標準化及推廣；檢討改進進入下一持續改進循環。

1.3 過程

1.3.1 分析現狀、找出質量問題

確認問題和收集組織數據。查檢員按照各病種健康教育路徑落實稽查表進行變異數據收集。根據一周的健康教育變異數據收集，共查檢健康教育項目1332項，缺陷合計209例，健康教育總變異率為15.70%。各項變異率及變異率累計百分比統計結果見表1。

1.3.2 原因及影響因素解析 按照80/20原則，確定將前四項作為改善重點。經過現況把握，針對改善重點，各組分別討論繪制魚骨圖，經過討論，整合制作完成原因分析，見圖1。

圖1 健康教育路徑落實變異因素分析魚骨圖

（1）路徑表設計不完善、—部分項目內容不合理。存在教育內容重復，時間與治療計劃對應性差，使護士宣教時機不合適，宣教內容無針對性。（2）無標準化的宣教內容。宣教材料無專人負責更新，輔助宣教資料單一、不夠形象、不夠通俗、實用性差，造成宣教內容過于簡單、零亂等不足。護士工作經驗欠缺，缺乏宣教技能。（3）科室培訓不足，培訓不足致護士對宣教內容掌握不熟，宣教材料未完全掌握使用方法，宣教方法技能單一。護士年資短，知識不足，缺乏溝通技巧。專業理論水平較低，臨床的相關知識欠缺。

1.3.3 預期目標 通過PDCA循環管理，有效提高護士健康教育能力和技巧，改進健康教育路徑表單，完善健康教育資料，使護士健康教育落實變異率降至7.50%以下。

1.3.4 對策擬定 （1）調整路徑表項目內容：增加評估患者對健康教育需求及能力項目，根據實施情況及患者需求調整路徑表部分項目內容，將路徑表、標準化參考內容及相關宣教輔助材料納入各科室健康宣教規范內容，擬形成標準化內容，并申請上級批準，滿足患者對健康教育需求，增強健康教育針對性； （2）建立健全宣教材料，提高宣教材料的實用性：針對每種路徑分別制定詳細的標準化宣教內容供護士參考（各組分別進行）；制作完成患者版《常見飲食宣教卡片》《醫院飲食宣教卡片》《科室常見藥物宣教材料》；根據學科發展動態、循證護理等及時召開護士會議，由責護負責更新現有宣教材料，共同制作圖文并茂、通俗易懂的紙質宣教材料、疾病相關知識、防跌倒小常識、入院患者健康教育、標本采集前健康教育。宣教方式采用口頭告知、疾病相關知識閱覽角、發放健教手冊、風險防范知識手冊等。為便于患者對責任護士記憶，制作完成護理人員指示板懸掛于每個病室內。建立健全宣教材料后，查檢路徑表落實情況，變異率由改善前的15.70%降至10.90%；（3）強化護士培訓：科室以業務學習形式，分層級對護士進行基礎、專業知識培訓，培訓內容多針對護士薄弱方面的新理論、新業務。在疾病相關知識與溝通技巧等方面對護士進行培訓；針對路徑表及標準化宣教內容進行全員的培訓；利用晨會培訓強調健康教育的重要性，提高護士的重視程度。查檢路徑表落實情況，變異率由對策一實施后的10.90%降至9.80%。

2 結果

2.1 健康教育變異率明顯降低

PDCA循環方法改進2個月后，搜集了2014年8月1～27日1個月3個病房共1310項健康教育落實情況的變異數據，進行效果確認后變異率由改善前的15.70%降為7.00%，達到了改善目標。目標達成率為106.00%[（改進前15.70%－改進后7.00%）/（改進前15.70%－目標值7.50%）×100.00%]，進步率為55.40%[（改進前15.70%－改進后7.00%）/改進前15.70%×100.00%]，說明此次質量持續改進所采取的措施有效，實施PDCA循環方法前后，健康教育變異率的查檢結果見表2。

2.2 形成標準化護理健康教育流程

實施PDCA后，住院患者的健康教育路徑實施及評價流程得到了全院護理人員及院領導的一致好評，由此形成標準化的健康教育流程向全院推廣。激發了各臨床科室規范健康教育的意識，各科室加強護理人員培訓、完善教育資料，切實提高全院護理人員的健康教育能力及水平。

表2 改善前中后數據比較

2.3 形成標準化健康教育質量監控制度

完善健康教育評價體系：由護理部、科系、護士長組成三級評價體系，規范制定健康教育護理質量評價標準，定期進行質量監管，督促檢查各級護理人員自覺遵守健康教育制度，有質量可追溯機制并留檔保存。

3 討論

3.1 多科室PDCA小組的組建，使護理質量持續改進由點到面

PDCA循環管理模式使護理人員質量意識與整體管理水平明顯提高，管理工作持續有效地循環推進[5-7]。近年來隨著患者對醫療護理質量要求的不斷提高，患者對健康的關注使得患者對健康和教育的需求也不斷加大，與臨床護士的專業理論欠缺、健康教育計劃滯后等形成矛盾，使健康教育路徑實施上存在一系列問題。護理部決定通過多科室聯動方式組成持續改進組，以解決路徑變異問題。我院早在2012年已經開展多項PDCA，具有一定的質量改進經驗，而臺灣相關品管書籍也認為應由不同部門的相關人員共同組成質量改進小組，解決較大問題，使管理活動由淺入深，由點至面[8]。健康教育問題是我院各科室普遍存在的問題，護理部副主任承擔持續改進組組長一職，組建持續改進組，利于發現問題更加全面深入，對策更加及時有效。

3.2 規范護理專業行為，提升護理工作內涵建設

本活動以“優質護理服務示范工程”為契機，推進“一站式”護理服務模式與“臨床護理路徑”相結合的護理模式的發展，以自患者入院至出院的全程護理為健康教育路徑主線，突出整個護理過程中各個階段的健康教育重點，形成指導性較強的健康教育實施流程與方案，護理路徑有計劃性、預見性、針對性[9-10]，符合醫療服務的人文關懷要求，并結合具有特色的宣教資料，提高護士綜合能力。培養了護士發現問題、解決問題的能力，提高了管理意識，護理工作各環節互相監督，相互協作，形成了質量管理的良性循環[11]。

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