IL-18、TNF-α、VEGF在宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜中的表達及臨床意義

張 莉 吳乃文 楊永華

大連市婦幼保健院婦產(chǎn)科，遼寧大連 116023

宮腔粘連癥是子宮腔、子宮峽部、子宮頸管、因創(chuàng)傷繼發(fā)感染所造成的粘連，臨床出現(xiàn)閉經(jīng)、月經(jīng)過少和不育者。其發(fā)病率逐年增加是引起不孕的重要原因，占繼發(fā)性閉經(jīng)1.7%，占不孕癥40%[1]。本研究對宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜中細胞因子的表達分析，探討其在宮腔粘連發(fā)病過程中的作用，旨在提高患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究資料來自于我院2010年1月～2013年收治的經(jīng)宮腔鏡檢查確診的宮腔粘連患者80例，年齡22～35歲，平均（28.3±4.1）歲，病程1～120個月，平均34個月。均有閉經(jīng)或月經(jīng)過少、周期性腹痛、不孕及反復流產(chǎn)等臨床癥狀。所有患者均符合夏恩蘭著《宮腔鏡學及圖譜》中宮腔粘連診斷標準[2]及ESGE的分類標準[3]。排除標準：所有患者均無婦科內(nèi)分泌疾?。荒挲g大于40歲；近半年內(nèi)服用激素類藥物以及攜帶宮內(nèi)節(jié)育器者；嚴重心肝腎疾病者；出血類疾病、惡性腫瘤、免疫缺陷以及急性感染狀態(tài)者。80例子宮粘連患者中重度粘連者40例，中度粘連者40例，另選擇同期行宮腔鏡下子宮縱膈切除術(shù)的非宮腔粘連患者40例作為對照組，三組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)方式等一般資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 治療方法

采用德國WOLF公司生產(chǎn)的27F主動式連續(xù)灌流式宮腔電切鏡及配套自動液體膨?qū)m機，所有患者均常規(guī)術(shù)前準備，取膀胱截石位，灌流介質(zhì)采用膨?qū)m壓力設(shè)定為100mm Hg + 0.9%NS，探測子宮腔深度，擴子宮頸管至6.5～7.0 mm，置入宮腔鏡。切割功率設(shè)定為80～100W，電凝功率設(shè)定為30～60W。對重度宮腔粘連，為避免損傷過多的正常子宮內(nèi)膜，可分次手術(shù)，兩次手術(shù)間隔60d[4]。對手術(shù)創(chuàng)面大、出血多的患者，多在術(shù)后放置宮腔氣囊導尿管，向氣囊內(nèi)注入生理鹽水8～10mL，起到壓迫止血作用。術(shù)后要注意觀察陰道出血情況，如有大量鮮血流出，應(yīng)及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予處理。如無異常一般術(shù)后24h撤掉宮腔氣囊導尿管。

1.3 標本采集與檢測

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意，所有患者及家屬知情并簽訂同意書，三組在宮腔鏡手術(shù)同時取適量子宮內(nèi)膜組織。標本采用生理鹽水沖洗，并放入4%多聚甲醛溶液中固定，常規(guī)石蠟包埋，5 μm厚連續(xù)切片，供免疫組化檢測用。鏈霉菌抗生物素蛋白過氧化物酶連結(jié)法（streptavidin perosidase，SP）法染色（試劑均購自北京博奧森生物技術(shù)有限公司）。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進行統(tǒng)計處理，計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，計量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

重度粘連組子宮內(nèi)膜中IL-18、TNF-α及VEGF的表達高于對照組及中度粘連組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；中度粘連組中IL-18、TNF-α及VEGF的表達高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1 ～ 3。

3 討論

宮腔粘連多發(fā)生于人工流產(chǎn)手術(shù)、葡萄胎、正常產(chǎn)后和刮宮術(shù)后，因操作不當造成內(nèi)膜基底部全部或部分損壞或缺失，引起宮腔閉鎖或部分粘連，導致宮腔容受縮小，受精卵不能著床[5-6]。少數(shù)是由于一般或特異性炎癥，如結(jié)核、淋病等感染，或婦科手術(shù)，如子宮肌瘤挖除術(shù)的損傷等[7]。宮腔粘連大約90%的病例因刮宮過度所引起，少數(shù)見于急性內(nèi)膜炎后引起，有時與子宮內(nèi)膜異位癥并存。子宮內(nèi)膜因操作不當、感染、多次人流等引起損傷和發(fā)生感染。引起的炎癥反應(yīng)產(chǎn)生大量炎癥細胞及炎癥因子如腫瘤壞死因子（TNF-α）、TGF-β、胰島素樣生長因子-1等的釋放，這些炎癥因子的釋放，使VEGF的表達升高導致宮腔粘連。宮腔粘連引起子宮性不孕的表現(xiàn)由主要依粘連部位和范圍而異，宮腔粘連綜合征發(fā)生粘連部位56%發(fā)生在子宮腔，24%影響到子宮腔和宮頸管，20%在子宮峽部[8]。表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)稀少、痛經(jīng)、月經(jīng)過多（也有月經(jīng)正常者）、宮腔粘連使宮腔變形或輸卵管開口處阻塞而致不孕，宮腔變形及子宮內(nèi)膜血供不足，導致流產(chǎn)或早產(chǎn)[9]。合并頸管粘連者可引起經(jīng)血潴留、宮腔積血積液或積膿。相關(guān)研究認為由于宮腔操作引起炎癥反應(yīng)或發(fā)生無菌性炎癥，產(chǎn)生大量炎癥細胞及炎癥因子，如IL-18、TNF-α、VEGF等，在這些因子作用下能使子宮內(nèi)膜MMP產(chǎn)生減少，活性降低[10-11]，而MMP是一種與鋅離子結(jié)合、能分解細胞外基質(zhì)（extracellular matrixc，ECM）的蛋白酶[12]，由于 IL-18、TNF-α、VEGF等細胞因子改變，使受損的子宮內(nèi)膜局部ECM降解減少，ECM在子宮內(nèi)膜中大量堆積，子宮內(nèi)膜逐漸被結(jié)締組織取代，最終導致子宮內(nèi)膜纖維化，形成IUA[13-14]。本研究中結(jié)果顯示重度粘連組子宮內(nèi)膜中IL-18、TNF-α及VEGF的表達高于對照組及中度粘連組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；中度粘連組中IL-18、TNF-α及VEGF的表達高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示白介素 -18（IL-18）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）均參與宮腔粘連的發(fā)生發(fā)展。

表1 中度和重度粘連組子宮內(nèi)膜組織中IL-18、TNF-α、VEGF的表達（±s）

表1 中度和重度粘連組子宮內(nèi)膜組織中IL-18、TNF-α、VEGF的表達（±s）

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表2 中度粘連組和對照組子宮內(nèi)膜組織中IL-18、TNF-α、VEGF的表達（±s）

表2 中度粘連組和對照組子宮內(nèi)膜組織中IL-18、TNF-α、VEGF的表達（±s）

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表3 重度粘連組和對照組子宮內(nèi)膜組織中IL-18、TNF-α、VEGF的表達（±s）

表3 重度粘連組和對照組子宮內(nèi)膜組織中IL-18、TNF-α、VEGF的表達（±s）

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[1] 李曉芳，宮腔鏡下行宮腔粘連導致不孕的手術(shù)治療[J].醫(yī)藥論壇雜志，2010，7（19）：8-10.

[2] 夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜[D].第2版.鄭州：河南科學技術(shù)出版社，2009：169.

[3] Malhotra N，Bahadur A，Kalaivani M，et al. Changes in endometrial receptivity in women with Asherman's syndrome undergoing hysteroscopic adhesiolysis[J]. Arch Gynecol Obstet，2012，286（2）：525-530.

[4] 方明珠，劉愛珍，郭寶芝.宮腔粘連術(shù)后妊娠率及生育結(jié)局臨床分析[J].中國實用醫(yī)刊，2013，40：94-95.

[5] 劉鳳勤.透明質(zhì)酸在降低人工流產(chǎn)后患者宮腔粘連及宮頸分泌物炎性因子中的效果研究[J].中國醫(yī)藥導報，2013，9（10）：76-77，80.

[6] Merighi S，Benini A，Mir a P，et al. Adenosine modulates vascular endothelial growth factor expression via hypoxia inducible factor 1 in human glioblastoma cells[J]. Biochem Pharmacol，2006，34（72）：19-31.

[7] 徐芳，沈曉露，鄭園園，等，影響宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)為主綜合治療療效相關(guān)因素分析[J].溫州醫(yī)學院學報，2013，15（43）：245-248.

[8] Chang CY，Chang Y T，Chien SC，et al. Factors associated with operative hysteroscopy outcome in patients with uterine adhesions or submucosal myomas[J]. Int J Gynaecol Obstet，2010，20（109）：125-127.

[9] 王瑛.宮腔鏡術(shù)后放置不同介質(zhì)聯(lián)合左炔諾孕酮三相片預防宮腔再粘連療效分析[J].山西職工醫(yī)學院學報，2013，18（23）：7-9.

[10] 郭昕，陳廷玉，盧北燕.子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者血清中IL-17、IL-6及TNF-α檢測的意義[J].中國醫(yī)藥指南，2011，26（1）：73-74.

[11] 毛婷，宗利麗，王玉鳳，等.IL-6634C／G基因多態(tài)性與子宮內(nèi)膜異位癥易感性的相關(guān)研究[J].中華醫(yī)學遺傳學雜志，2011，28（5）：555-558.

[12] 吳佩蔚.子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者血清IL-6及TNF-α水平變化研究[J].中國婦幼保健，2013，23（14）：1644-1646.

[13] 崔穎 ，孫大為.白細胞介素與子宮內(nèi)膜異位癥[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2005（1）：74-75.

[14] 鐘永紅，何劍芬，吳勤如，等.IL-6和TNF-a在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者血清和腹腔液中的表達[J].中國民康醫(yī)學，2012，24（7）：769-770.

[15] 韓燕華，王晶晶，孫世君，等，血管內(nèi)皮生長因子在宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜中的表達[J].中國生育健康雜志，2010，21（4）：208-210.