PPH聯合肛門內括約肌切斷術治療30例重度混合痔的臨床研究

李 娟，呂張葉

（浙江省海寧市第二人民醫院，浙江海寧314419）

PPH聯合肛門內括約肌切斷術治療30例重度混合痔的臨床研究

李 娟，呂張葉

（浙江省海寧市第二人民醫院，浙江海寧314419）

目的：研究PPH聯合肛門內括約肌切斷術治療重度混合痔的臨床療效。方法：將60例重度混合痔患者分為兩組各30例，對照組行單純PPH手術，觀察組行PPH聯合肛門內括約肌部分切斷術治療。結果：兩組患者均順利完成手術，觀察組手術時間明顯長于對照組（35.43±7.84）vs（24.81±5.78）（χ2＝6.809，P＜0.05）。術后隨訪2年，兩組術后均未出現肛門狹窄、肛門失禁等并發癥，觀察組便血、核脫出、肛門疼痛等癥狀復發率13.33%明顯低于對照組58.33%（χ2＝15.864，P＜0.05）。結論：對重度混合痔患者采取PPH聯合肛門內括約肌部分切斷術治療能降低術后癥狀復發，但手術時間相對較長。

重度混合痔；吻合器痔上黏膜環切除術；肛門內括約肌部分切斷術

吻合器痔上黏膜環切除術（procedure for prolapsed andhemorrhoids，PPH）廣泛應用于臨床混合痔的治療中，但近年關于PPH的遠期療效的負面報道較多，認為PPH術后遠期癥狀復發率較高［1］。重度混合痔患者的直腸肛管靜息壓較常，后者與混合痔的復發密切相關，對重度混合痔患者給予PPH聯合肛門內括約肌部分切斷術治療能極大地提高遠期療效，降低PPH術后的復發率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年1月～2015年1月在本院肛腸科就診的60例重度混合痔患者納入研究。入選者男49例，女11例；年齡24～66歲，平均（42.56±6.98）歲；病程4～35年，平均（12.35±4.18）年，采用隨機數字表法將60例患者分為觀察組和對照組各30例。所有病例均符合《痔臨床診治指南 （2006年版）》中相關痔診斷標準［2］，且內痔Ⅲ ～Ⅳ 度。所有患者均同意手術方法，自愿簽署知情同意書，兩組患者性別構成、年齡結構、產程長短等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法：為保證研究結果的準確性，所有病例均由臨床經驗豐富的同一手術組醫師完成。對照組：單純采用PPH手術治療，完善術前常規檢查，在腰麻下取截石位手術。常規碘伏消毒鋪巾，擴肛器擴肛門松弛度滿意后，鉗夾肛管5、7、11點位皮膚后輕輕外牽［3］。肛管內置入透明環形肛管擴張器并固定于肛門外周，由肛管擴張器插入肛鏡縫扎導向器，在齒線上方約3.0 cm處，用0號可吸收線順時針荷包縫合黏膜下層1圈。女性患者縫扎導向器縫合黏膜下層時注意避免損傷陰道。向直腸內置入吻合器頭，縫線收緊打結后，帶線器作持續牽引，旋緊吻合器到安全刻度后擊發，持續30～60s退出吻合器，再次檢查吻合口有無活動性出血，必要時 “8”字縫扎止血，女性患者再次檢查陰道后壁無損傷后結束手術。

觀察組：采用PPH聯合肛門內括約肌部分切斷術治療。完成PPH術后，在截石位5點或7點肛緣分別縱行切開肛管皮膚約1.0cm，操作者將左手食指伸入肛內扣住肛管直腸環，右手用小彎鉗提拉5點或7點肛緣切口，通過左手食指的引導，將小彎鉗插入括約肌間溝，仔細分離出肛門內括約肌，并選擇其中部分進行切斷，切斷線不超過齒狀線0.2cm。肛內填塞凡士林紗條，肛門用塔形紗布覆蓋并加壓固定。

1.3 觀察指標：觀察兩組手術時間、術中出血量及肛門疼痛評分；術后隨訪2年，觀察有無肛門狹窄、肛門失禁等并發癥，對比兩組患者便血、核脫出、肛門疼痛等癥狀復發率。

1.4 統計學處理：全部數據錄入SPSS15.0統計軟件并進行分析，手術情況、術中出血量、疼痛評分等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，癥狀復發率等計數資料用 ［n（%）］表示，采用卡方檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較：兩組患者均順利完成手術，觀察組手術時間長于對照組比較有統計學意義 （P＜0.05），兩組術中出血及術后3d VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

組別 例數 手術時間 術中出血 術后3d VAS（min） （mL） 評分（分）觀察組30 35.43±7.84 58.39±8.75 3.75±0.54對照組 30 24.81±5.78 56.16±7.09 3.63±0.23 t 6.809 1.237 1.278 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組遠期療效比較：術后隨訪2年，兩組術后均未出現肛門狹窄、肛門失禁等并發癥，觀察組便血、核脫出、肛門疼痛等癥狀復發率（13.33%）明顯低于對照組（58.33%）（P＜0.05），見表2。

表2 隨訪2年兩組患者癥狀復發情況比較［n（%）］

3 討論

PPH術是在肛墊下移學說理論的基礎上發展的一種新的痔瘡治療方法，PPH治療重度混合痔具有創傷小、恢復快、疼痛輕、并發癥少的優點，被臨床醫生和患者普遍接受。但隨著PPH的廣泛應用，遠期癥狀復發率高的缺點也逐漸顯露出來，據統計，混合痔行PPH手術治療1年后癥狀復發率高達25.3%，而且目前PPH手術的治療費用在9000元左右，高昂的治療費用和遠期療效的不對等引發了醫學界的擔憂［4］。

肛門內括約肌張力過高在痔的發生、發展過程中起著重要的作用［5］。先天或后天因素引起肛門內括約肌痙攣后，導致肛內靜息壓升高，肛墊內血管內壓力持續升高，使血管淤曲形成痔核；內括約肌張力過高，肛墊在排便后上移恢復至正常位置困難，加重痔核的脫出。PPH聯合肛門內括約肌部分切斷術，通過切除直腸下端黏膜環，部分結扎黏膜下層的供應動脈，使脫垂的內痔向上懸吊，減少痔的血供避免痔復發；部分切斷肛門內括約肌，能減小其張力，有利于降低肛墊內血管壓力，促進排便后下移肛墊的回納及復位，有助于緩解臨床癥狀及減少痔術后復發率［6］。

本研究中，隨訪2年觀察組便血、核脫出、肛門疼痛等癥狀復發率（13.33%）明顯低于對照組（58.33%），表明PPH聯合肛門內括約肌部分切斷術治療重度混合痔可明顯降低遠期癥狀復發率，值得臨床進一步探究。

［1］Ammaturo C，Tufano A，Spiniello E，et al.Stapled haemorrhoidopexy vs.milligan-morgan haemorrhoidectomy for grade IIIhaemorrhoids：a randomized clinical trial［J］.G Chir，2012，33（10）：346-351.

［2］中華醫學會外科學分會直腸外科學組，中華中醫藥學會肛腸病專業委員會，中國中西醫結合學會，等.痔的臨床診治指南（2006年版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461 -463.

［3］胡海平，李馥伊，肖南輝.PPH術結合縱切橫縫術治療多發性混合痔30例臨床分析［J］.中國現代醫藥雜志，2013，15（04）：82-83.

［4］中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.修訂 《痔上黏膜環形切除釘合術（PPH）暫行規范》會議紀要［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8（4）：374-374.

［5］高尚明，趙耀，郭海，等.PPH聯合部分肛門內括約肌切斷術治療重度混合痔遠期療效及安全性的臨床研究 ［J］.重慶醫學，2014，24：3187-3188，3191.

［6］史俊，陳平，李俊.PPH與Milligan-Morgan術治療Ⅲ-Ⅳ期混合痔的臨床效果觀察［J］.實用臨床醫藥雜志，2012，16（23）：62-64.

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1002-2376（2015）08-0100-02

2015-06-10