血液灌流聯合持續床邊血液濾過在有機磷中毒搶救中的臨床效果研究

岳愛君

（天津市職業病防治院 ICU，天津300011）

血液灌流聯合持續床邊血液濾過在有機磷中毒搶救中的臨床效果研究

岳愛君

（天津市職業病防治院 ICU，天津300011）

目的：分析血液灌流聯合持續床邊血液濾過在有機磷中毒搶救中的臨床效果。方法：選擇在本院接受住院治療的有機磷中毒的患者作為研究對象，隨機分為接受常規內科治療的對照組患者及接受血液灌流聯合持續床邊血液濾過的觀察組患者，比較接受治療前后兩組患者的基本住院情況、炎性細胞因子水平、并發癥發生情況。結果：①觀察組患者接受血液灌流聯合持續床邊血液濾過治療后的各項炎性細胞因子水平均明顯低于對照組患者 （P＜0.05）；②觀察組患者接受治療后的昏迷蘇醒時間、機械通氣時間、ChE恢復時間、總住院時間均顯著低于對照組患者 （P＜0.05）；③觀察組患者接受治療后的各項并發癥發生率均明顯低于對照組患者 （P＜0.05）。結論：血液灌流聯合持續床邊血液濾過可以有效改善有機磷中毒患者的病情、降低炎癥水平，減少并發癥的發生，具有積極的臨床意義。

有機磷中毒；血液灌流；床邊血液濾過

急性有機磷農藥中毒在臨床中較為常見，若救治不及時患者死亡率較高。常規內科搶救使用的阿托品及膽堿酯酶復能劑雖可緩解患者病情，但是對于最終治療結局的逆轉作用不佳，究其原因可能與患者血液中已經被吸收的有機磷無法有效去除關系密切［1］。因此有學者推薦在常規內科治療基礎上，加入血液凈化方法，通過過濾剔除血液中高濃度的致病物質，恢復患者的正常內環境，最終達到治療疾病的目的。本次研究將具體對血液灌流聯合持續床邊血液濾過在有機磷中毒搶救中的臨床效果進行分析，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇于2012年4月～2015年4月間在本院接受住院治療的急性有機磷農藥中毒患者112例作為研究對象，均符合WHO制定的有機磷中毒的相關診斷標準，全血膽堿酯酶活力低于30%，臨床具有肺水腫、昏迷等表現，均為口服有機磷農藥。按照隨機數表法將所有入組患者分為：接受常規內科治療的對照組、接受血液灌流聯合持續床邊血液濾過治療的觀察者，每組各56例。觀察者患者中男性24例，女性32例，年齡23～72歲，平均（43.18 ±8.43）歲；對照者患者中男性27例，女性29例，年齡25～71歲，平均（44.31±8.27）歲。兩組患者的基線資料無明顯統計學差異，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：對照組患者接受常規內科治療，具體如下：院前急診行催吐處理，入院后常規洗胃至無有機磷味道；使用活性炭常規導瀉吸附殘留毒物。所有患者均早期反復給予阿托品及解磷定（阿托品總量10～1260mg，治療前3～12h達阿托品化，持續24h后逐步減量），同時給予足量膽堿酯酶復能劑。常規抗感染、預防要應激性潰瘍，足量補液并使用血管活性藥物穩定循環。

1.2.2 觀察組：觀察組患者在常規治療基礎之上，加入血液灌流聯合持續床邊血液濾過治療，具體如下：血液灌流：穿刺右股靜脈建立靜脈通路，使用YTBP-21血泵加入一次性炭腎，首次肝素劑量1mg／kg，以后每小時追加10mg，控制灌流速度在100～200mL／min，控制灌流總時程2～6h／次，炭腎2h更換一個。灌流過程中酌情補充阿托品，定時監測血常規、凝血常規。血液濾過：置換液2000～3000mL／h，血流量150mL／min，透析時間6h，血流量200mL／min。進行血液灌流治療2～3h后再單獨透析6～8h。

1.3 觀察指標

1.3.1 基本住院情況：兩組患者接受不同治療方式后，比較其基本住院情況，具體包括昏迷清醒時間、機械通氣時間、ChE恢復時間、總住院時間。

1.3.2 炎性細胞因子水平：患者接受治療前以及治療后3d，分別抽取清晨空腹外周靜脈血，采用ELISA法測定炎性細胞因子水平，包括TNF-α、IL-6級hs-CRP。

1.3.3 并發癥發生率：兩組患者接受不同治療方式后，觀察期間并發癥的發生情況，具體包括中間期肌無力綜合征（MS）、肺部感染、呼吸衰竭、消化道出血、肝腎功能損傷。

1.4 統計學方法：選擇統計學軟件SPSS 18.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，檢驗標準：P＜0.05。

表1 觀察者與對照組患者接受不同治療方式前后的炎性細胞因子水平比較

2 結果

2.1 炎性細胞因子水平：兩組患者治療前的炎性細胞因子水平無統計學差異（P＞0.05），治療后各指標值均有所下降，其中觀察組患者接受血液灌流聯合持續床邊血液濾過治療后的各項炎性細胞因子水平均明顯低于對照組患者（P＜0.05），具體情況見表1。

2.2 基本住院情況：觀察組患者接受血液灌流聯合持續床邊血液濾過治療后的昏迷蘇醒時間、機械通氣時間、ChE恢復時間、總住院時間均顯著低于對照組患者（P＜0.05），具體情況見表2。

表2 觀察組與對照組患者接受不同治療方式后的基本住院情況比較 （d）

2.3 并發癥發生率：觀察組患者接受血液灌流聯合持續床邊血液濾過治療后的各項并發癥發生率均明顯低于對照組患者（P＜0.05），具體情況見表3。

表3 觀察組與對照組患者接受不同治療方式后的并發癥發生情況比較 ［n（%）］

3 討論

有機磷中毒發病迅速、病情進展快，目前國內多使用阿托品與膽堿酯酶復能劑進行對癥治療，但是病死率仍達25%以上［2］。急性有機磷中毒的機制為：有機磷在體內與ChE結合成穩定而無活性的磷?；憠A酯酶，導致體內乙酰膽堿大量蓄積，引發煙堿樣、毒蕈堿樣以及中樞神經系統癥狀，嚴重者可導致患者在短時間內因呼吸、循環衰竭而死亡。

血液灌流 （HP）是將血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中，通過吸附清除毒素，并將凈化完的血液回輸體內的治療方式，主要適用于治療中等級大分子質量毒物所致中毒。血液濾過 （HF）是通過機器使血液流經體外回路，在濾過壓下濾出液體及溶質，同時及時補充與血漿成分相似的電解質溶液，達到凈化血液的目的［3］。由于血液灌流無法有效清除體內的水分及電解質，目前有學者提出在使用血液灌流的同時加入血液濾過，借助血液濾過的水電解質清除作用，與血液灌流形成互補，取長補短清除體內毒物及多余水電解質［4］。為了明確血液灌流聯合血液濾過在急性有機磷中毒中的意義，本次研究選擇急性有機磷中毒患者作為研究對象，比較加入血液灌流及血液濾過操作后的治療結果差異，具體將從基本住院情況、炎性因子水平及并發癥發生情況三方面展開。

有機磷在進入人體后6h可到達血藥濃度高峰，若不及時清除可在肝內代謝成毒性更強物質，故本次研究中我們在常規治療后6h左右給予血液灌流［5］。我們首先比較了兩組患者在治療效率方面的差異，從結果中可知，觀察組患者的昏迷清醒時間、機械通氣時間、ChE恢復時間、總住院時間均顯著短于對照組患者，可見加入血液灌流及血液濾過后治療有效性的大幅提高，這主要與患者體內有機磷的迅速有效清除有關。

有機磷進入血管內皮細胞后可活化免疫細胞，促使炎癥因子進入受損細胞，產生TNF-α、IL-6等初級炎癥因子，其將進一步誘發及加重MODS，故對患者體內炎性細胞因子水平的檢測可以直接判定患者的病情炎癥程度及其發生MODS的可能性。本文結果中可知：兩組患者治療前炎癥因子水平均顯著高于正常值，接受治療后均呈下降趨勢，但是觀察組患者的降低更為明顯，其值明顯低于對照組患者（P＜0.05）。

急性有機磷死亡患者死因多為呼吸循環衰竭，多由肺水腫、腦水腫所致。本文結果顯示，觀察組患者的間期肌無力綜合征 （MS）、肺部感染、呼吸衰竭、消化道出血、肝腎功能損傷等一系列并發癥的出現概率均明顯低于對照組患者（P＜0.05），可見有效的血液凈化措施在去除有機磷的同時，也濾除過多的炎性因子及水分，減少甚至避免重要臟器功能的損傷。

總之血液灌流聯合持續床邊血液濾過可以有效改善有機磷中毒患者的病情、降低炎癥水平，同時有效減少并發癥的發生，值得在日后臨床實踐中推廣應用。

［1］劉偉，王萌煒，孫裕強.持續床邊血液濾過聯合血液灌流搶救重度有機磷農藥中毒臨床療效分析 ［J］.陜西醫學雜志，2012，41（12）：1644-1645.

［2］姜汝輝，史曉麗，劉衛國.序貫性血液凈化治療急性重度有機磷農藥中毒［J］.廣東醫學，2010，31（2）：210-212.

［3］何飛，邱俏檬，盧中秋.血液灌流對急性重度有機磷中毒的療效評價［J］.中國急救醫學，2008，28（11）：974-976.

［4］夏志偉，丁紅濤，李永勝.血液灌流聯合持續床邊血液濾過搶救重度有機磷農藥中毒的臨床療效 ［J］.武漢大學學報，2013，34（2）：290-292.

［5］周宇明.血液灌流與血漿置換聯合搶救老年重度有機磷中毒的療效［J］.中國老年學雜志，2012，32（7）：4879-4881.

R595.4

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1002-2376（2015）08-0024-02

2015-06-21