PDCA循環在提升嚴重創傷患者早期救治效果中的應用

鐘鏡洪 陽裕國 屈敏端

PDCA循環在提升嚴重創傷患者早期救治效果中的應用

鐘鏡洪 陽裕國 屈敏端

目的：探討運用PDCA循環管理法，提升嚴重創傷患者早期救治效果。方法：選取2012年1月～2013年12月我科救治的嚴重創傷患者256例，隨機分成對照組121例和觀察組135例，對照組采取常規護理模式，觀察組采用PDCA循環優化嚴重創傷患者的管理方案。比較兩組患者有效搶救時間、搶救成功率、住院天數和并發癥發生率。結果：觀察組患者的有效搶救時間和平均住院天數均短于對照組(P<0.05)；觀察組患者的搶救成功率高于對照組(P<0.05)，在并發癥的發生率低于對照組(P<0.05)。結論：PDCA管理理念可強化前瞻性管理的思維，有利于及時發現和解決影響嚴重創傷患者搶救中存在問題，提升嚴重創傷患者的救治效率，改善治療結局。

嚴重創傷；早期救治；PDCA循環

早期救治時間是指患者自送入醫院后至接受確定性治療(確定性手術)的時間段[1]。優化臨床救治流程，進一步縮短嚴重創傷患者的早期救治時間，是改善臨床搶救結局的關鍵，同時也是影響護理服務質量、甚至引起醫療糾紛的關鍵環節[2]。歐美等發達國家已經建立完善的創傷救治中心，并在硬件設備、人力、物資及社會保障制度等方面進行持續地改進和完善，保證了臨床搶救的整體性和高效性[3]。但我國尚未形成統一的醫療救治模式，各醫療單位在臨床救治中存在一定的盲目性，臨床救治水平也參差不齊，導致嚴重創傷患者的高死亡率[4]，甚至引起嚴重的醫療糾紛等。PDCA循環是美國質量管理專家休哈特博士首先提出的，由戴明采納、宣傳，獲得普及，從而也被稱為“戴明環”。它是全面質量管理所應遵循的科學程序，包括計劃(plan)、執行(design)、檢查(check)和處理(act)4個環節，PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止的科學程序[5]。本研究將PDCA循環管理理念運用于優化嚴重創傷患者的搶救中，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院急診科2012年1月～2013年12月收治的256例嚴重創傷患者，納入標準：按新損傷嚴重度評分(NISS)≥16分患者[6]，排除院前死亡的患者，均由急診收治入院。將256例患者隨機分成對照組121例和觀察組135例，其中對照組男82例，女39例；年齡18～57歲，平均(36.8±13.2)歲；平均NISS評分(21.21±4.12)分；致傷原因包括：交通傷75例，打砸傷19例，墜落傷10例，其他17例。觀察組135例，男98例，女37例；年齡19～58歲，平均年齡(37.1±13.6)歲；NISS評分(21.56±4.31)分；致傷原因：交通傷97例，墜落傷12例，打砸傷11例，其他損傷15例。兩組患者在性別、年齡、NISS評分和致傷原因方面的比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規模式進行救治，在患者急診入院立即進行傷情評定，保持呼吸道通暢，維持有效通氣；維持有效循環，縮短抗休克時間；對重要臟器功能的進行監測，預見病情的動態性變化；積極配合醫師進行腹穿、胸腔閉式引流、傷口清創縫合等，對需接受急診手術的患者做好術前準備，并通知相關科室做好準備，護送患者進手術室，并做好相應的護理記錄；并在搶救過程做好患者的心理護理。

1.2.2 觀察組 圍繞臨床影響嚴重創傷患者院內救治的因素進行分析，并采取PDCA管理理念進行改進，優化臨床救治流程，加強對人員的培訓，包括計劃、實施、檢查和處理4個階段，具體如下：

1.2.2.1 計劃階段 采取回顧性系統分析的方式，將影響我院急診救治嚴重創傷患者救治的因素進行魚骨圖分析，結果如圖1所示。主要包括以下幾個方面：(1)醫務人員因素。醫務人員的專業技能不足，對嚴重創傷患者風險的評估不足以及應變能力不足。(2)患者及家屬因素。由于患者病情危重，部分患者躁動及家屬情緒不穩定，醫務人員與患者或家屬的溝通不足，影響搶救的開展。(3)管理方面的因素。對護士的培訓不足，對嚴重創傷院內護理搶救流程不清晰，與相關科室或醫技部門的綠色通道不完善，醫療救護團隊和搶救物資設備管理不完善有關。根據分析的結果，計劃加強對醫務人員的培訓，提升其專業技能；規范臨床救治流程，提升多學科的配合效率；加強對患者及家屬的管理，縮短早期救治時間。

1.2.2.2 實施階段 根據制定的計劃，主要從如下方面進行改進：(1)制定“嚴重創傷院內救治指引”。組織全院急診救治小組進行討論，制定“嚴重創傷院內救治指引”并配置搶救相關的人員和設備；與各相關科室建立綠色通道。(2)加強急診護士的培訓，提升應變能力。主要培訓內容包括嚴重創傷患者的評估、特殊檢查或治療的準備、嚴重創傷患者生命監測和支持技術，對急診所有護士進行情景模擬考核，要求所有的護士達到“嚴重創傷患者早期救治指引”的標準。(3)溝通技能及自我保護能力的培訓。在搶救室設置防護門，禁止家屬任意進入，針對患者病情及救治方案由搶救醫師統一對家屬進行解說，護士嚴格觀察救治期間患者及家屬的心理變化情況，針對性地降低患者及家屬的心理負擔。(4)多專業協作工作組的建立。在急診設立全職創傷救治醫護團隊，并與病房或手術室建立快速響應機制，積極配合完成患者的搶救工作。

圖1 影響嚴重創傷患者早期救治的危險因素魚骨圖

1.2.2.3 檢查階段 在急診科建立嚴重創傷護理小組，由護士長擔任組長，每月進行檢查的項目包括：(1)臨床救治情況，對每月進行嚴重創傷的臨床護理的質量指標實施情況進行監督。(2)護士的專業技能。按照“嚴重創傷院內救治指引”的要求對護士進行隨機抽查，根據檢查的結果，提出具體的指導意見，并對普遍存在的問題組織科室培訓，及時解決現存的問題。

1.2.2.4 處理 每月組織1次嚴重創傷小組討論會，對本月降低嚴重創傷患者早期救治時間的因素進行分析、討論和總結，同時對每個護士的工作情況進行反饋，形成持續反饋系統。認真總結經驗教訓，不斷總結護理新經驗，調整護理目標；對出現的問題加以分析，對于廣泛接受并行之有效的方案寫入嚴重創傷院內搶救的相關指引中，降低不良事件的再次發生率，并將遺留問題轉入下一個循環。如此反反復復，每次循環都解決一批問題，提升臨床救治水平。

1.3 評價指標 比較在PDCA模式干預前后的搶救的效率和臨床搶救結局相關指標。(1)有效搶救時間和搶救的成功率，其中有效搶救時間是指患者轉入急診至獲得確定性治療的時間。(2)患者住院天數和并發癥發生率，其中住院天數是指患者轉入急診后至出院所用的天數；并發癥發生率是指患者并發全身性感染、休克、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能不全綜合征等并發癥的發生率。

2 結 果

2.1 兩組患者有效搶救時間、平均住院天數比較(表1)

表1 兩組患者有效搶救時間、平均住院天數比較

注：1)為t值，2)為u值

2.2 兩組患者并發癥發生率、搶救成功率比較(表2)

表2 兩組患者并發癥發生率、搶救成功率比較 例(%)

3 討 論

3.1 縮短早期救治時間是提高嚴重創傷患者搶救成功率的關鍵 嚴重創傷已經成為急診護理工作中的最常見急危重癥之一，由于患者病情重、并發癥多、病死率高，這要求我們迅速對患者病情做出評估，建立靜脈通道，保護重要的器官，維持基本生命活動，為進一步的救治贏得時間[4]，通過多專業協作工作組的協調后，在最短的時間給予患者確定性治療，對患者進行及時、高效、準確的護理服務，對提高搶救成功率起著至關重要的作用。院前和院內搶救是嚴重創傷患者的“黃金時間”，從創傷到獲得確定性治療等處理的理想時間為1 h，其中前10 min的救治關鍵是防止心跳驟停及預防窒息，為后續的搶救贏得時間，因此又稱作“白金10 min”[3]；在后續的時間內，患者可能繼續由于并發血管、臟器損傷等導致死亡，因此保證患者在最短時間內獲得確定性的治療是臨床關注的重點，縮短早期救治時間，為患者盡早獲得進一步的確定性治療非常重要。

3.2 通過PDCA管理有利于提升搶救的效率，改善患者的臨床治療結局 PDCA循環的運用避免了傳統的護理方法中沒有計劃性、目標性和隨意性強的缺點。通過實施護理質量控制，減少了臨床工作的盲目性[7]。PDCA循環管理法在本研究中運用的效果：(1)明確存在問題是PDCA管理實施的基礎。分析臨床中影響嚴重創傷患者救治的危險因素即包括醫務人員的專業技能不足、患者及家屬與醫務人員的配合欠佳、以及醫院在嚴重創傷患者救治的管理和協調方面存在的危險因素，通過明確存在的問題有利于制定合理的實施計劃。(2)具體化實施方案是實現PDCA循環效果的保證。根據危重癥患者的救治流程，制定明確的救治指引，具體在人員、時間、場地等方面進行了明確的限定，為促進“嚴重創傷患者救治指引”的實現，在人力培訓、組織管理方面進行完善。(3)及時總結分析是保證護理質量持續改進的前提。通過定期組織自我檢查與反饋，將每次發現的問題融入到下一次計劃、實施、檢查和處理的循環中，保證護理質量的持續改進[8]。結果顯示，觀察組患者的有效搶救時間明顯縮短，促進嚴重創傷患者獲得早期確定性治療方案，提高了搶救的成功率，而早期救治也能夠改善患者的臨床治療結局，縮短了患者的平均住院天數，降低了并發癥的發生率。通過建立院內嚴重創傷護理小組，加強團隊的協調與溝通，激發了護理人員的積極性和創造性[9]。在問題的解決中強調從問題入手、全員參與、持續改進，促進了護理人員學習理論知識和技能的自覺性，提高了護理人員的業務素質。

總之，嚴重創傷患者死亡主要與傷后通氣不足、缺氧、大量失血休克、心腦功能障礙等因素有關，而搶救成功與否，與是否及時采取有效的護理措施密切相關[10]。通過PDCA循環可強化臨床護理管理中的前瞻性管理的思維，建立標準化的救治指引，并以指引為中心在人力上加強相關人員的組織與培訓工作，在組織管理上構建高效的多學科合作模式，在流程上通過建立綠色通道簡化流程，以給臨床搶救贏得時間，給患者帶來生機。

[1] 張亞卓,高 燕,梁 英.創傷救治發展模式對急診護理工作的影響[J].護理研究,2008,22(2A):354-355.

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[3] 蔣麗莉,徐淑英.整體護理在急診嚴重創傷患者救治中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志,2012,28(14):36-37.

[4] 程曉斌,趙先柱,張連陽,等.多發傷院內緊急救治規范探討[J].創傷外科雜志,2010,12(1):4-7.

[5] 沈春玲,孫 娟,徐小超,等.PDCA循環在人性化護理服務中的應用[J].國際護理學雜志,2007,26(11):1132-1134.

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[8] 蔣麗莉,徐淑英.整體護理在急診嚴重創傷患者救治中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志,2012,28(14):36-37.

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(本文編輯 劉學英)

Application of PDCA cycle on promoting the early treatment effect for severe trauma patients

ZHONG Jing-hong,YANG Yu-guo,QU Min-duan

(Zhongcun Hospital of Fanyu Distric,Guangzhou 511495)

Objective:To discuss the effect of PDCA cycle management using in early treatment in severe trauma patients.Methods:Collected the clinical data from January 2012 to December 2013,121 severe trauma emergency patients were the control group,they received normal nursing.While135 severe trauma patients were the observation group，and they were used the PDCA cycle management method in severe trauma patients.These two groups were compared efficient rescue time and the rescue success rate,hospitalization days and complication morbidity rate.Results:The efficient rescue time and the average days of hospital stay of the observation group were obviously shorter than those of the control group (P<0.05);and the rescue success rate of the observation group was obviously higher than the control group (P<0.05),the complication rate was lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion:PDCA cycle strengthens forward-looking management thinking of clinical nursing management,promotes to establish perfect emergency medical service system and enhances clinically treatment level and efficiency of severe trauma patients.

Severe trauma；Early treatment；PDCA cycle

511495 廣州市 廣東省廣州市番禺區鐘村醫院

鐘鏡洪：女，大專，主管護師

2014-08-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.09.007