醫療保險中公平 與效率問題探討

蔡欣欣+姜珊

摘要：目前，在城鎮職工醫療保險中存在的公平與效率問題給社會醫療保險事業和保險制度的可持續發展帶來了消極影響。本文主要對個人賬戶的公平性進行詳細的分析，探討個人賬戶存在的效率問題，提出了個人賬戶的公平與效率平衡的有效對策。

關鍵詞：醫療保險；個人賬戶；公平與效率

目前，國內現有的基本醫療保險制度實現了個人賬戶與社會統籌之間的結合。 其中，個人賬戶目的在于解決其小額醫療費用，實現自我累積，增強個人的醫療費用意識，避免醫療浪費。但是在這個過程中，出現了比較嚴重的濫用現象，籌資和衛生服務缺乏公平性，縱向積累與社會共濟性都不理想等。因此，必須對城鎮職工醫療保險中個人賬戶的公平性與效率進行分析，提出有效對策對個人賬戶存在的問題進行解決。

基本醫療保險統籌基金與個人賬戶的建立是有必要的，統籌基金與個人賬戶就是基本醫療保險的兩個組成部分。企業職工個人繳納的基本醫療保險費都會計入到個人賬戶中，而用人單位繳納的基本醫療保險費則與之不同，30%的繳納費會計入個人賬戶，其他部分則會計入統籌基金。在這里需要注意的是，個人賬戶建立必須遵循一定的的原則：一、醫療保險社會統籌基金承擔著“橫向”的社會共濟保障作用，負責參保人員住院醫療起付線以上和最高支付限額以下的醫療費用。醫療保險的個人賬戶負責參保人平時門診看病買藥及住院醫療費用中個人承擔部分，另外還起著“縱向”的個人醫療費用的積累作用。二、個人賬戶是參保人自己繳納的，并歸自己使用，從而增強個人的費用約束意識，減少醫療消費中的浪費。第三、想通過允許參保人使用個人賬戶資金在藥店買藥，從而形成藥店與醫院間的藥品價格競爭，從而限制醫院的醫藥費用增長。

一、個人賬戶的公平與效率問題分析

個人賬戶是城鎮職工醫療保險的組成部分之一，必須具有公平正義與互助共濟等兩個方面的基本特性與功能。城鎮職工醫療保險被設計為統賬結合模式，統籌賬戶和個人賬戶各自分工，分別可以實現醫療保險的橫向共濟與個人的縱向自濟。但是根據制度規定，在老年人不繳費和在職職工單位繳費劃入到個人賬戶等兩種情況下，統籌資金中被劃入到個人賬戶的那部分會通過集體繳費來進行個人的補助，使得個人賬戶存在一定的互助共濟性。但個人賬戶還存在一定的私有性，這種私有性體現在醫保制度對其使用范圍與管理方面的規定上。同時這種私有性客觀決定了個人賬戶存在三個方面的特點，即個人縱向調劑的積累性、強調個人責任和費用意識的約束性以及減輕個人醫療負擔的支付性等，可以對醫療費用膨脹進行抑制。而個人賬戶的這些特點及其制度的執行、管理都對其運行狀況進行了反映，也客觀體現了個人賬戶自身的運行效率。因此，可以將個人賬戶的功能歸結為兩個方面，即公平與效率。個人賬戶的功能在本質上是對公平與效率的體現。因此，公平與效率存在的問題，也就是個人賬戶存在的問題。

二、個人賬戶的公平性分析

1.籌資的公平性分析

個人賬戶籌資的公平性主要有兩個方面，即橫向公平與縱向公平。其中，橫向公平是指收入水平相等的職工需要繳納相同的費用，而縱向公平就是指收入水平不相同的職工需要繳納不同的費用。雖然我國規定參保人員在進行個人繳費時，都采取2%的同一比例，但是對于高收入人群來說，2%的個人繳費比例不會存在任何負擔。相反，對于低收入人群來說，繳納資金即使很少，負擔也會相對較大。另外，用人單位將占據工資總額6%的資金作為基本醫療保險的繳納費用，其中30%會被計入個人賬戶中，這缺乏公平性。用人單位不同，其效益就會存在比較大的差距。目前，這樣的差距已經呈現出越來越大的趨勢。而且一些對醫療需求比較高的退休人員和普通企業職工相比，其個人賬戶的醫療記賬比例只是高了2%至3%。所以，由以上闡述可將醫療保險的籌資公平性概括為三個主要原則。第一，居民收入越高，其繳納費用越高；第二，高收入居民與低收入居民相比，其籌資比例應該比后者高；第三，籌資不對居民收入的相對高低產生影響，也就是籌資前后保持不變的居民收入順序。

2.統一起付線的公平性分析

個人賬戶的費用支付主要有三部分，即門診費用、起付線以下費用與統籌基金支付段中個人自付的醫療費用等方面的支付。在一個結算年度內基本醫療保險起付線標準為：在統籌區域內定點醫院住院的，一級綜合性醫療機構100元，二級機構300元、二級專科250元，三級機構500元；異地安置人員統籌基金起付線標準按在統籌區域內定點醫院住院的標準執行；轉外就醫的起付線標準為，三級醫院800元專科醫院600元，二級醫院500元。高收入居民的個人賬戶有充裕的資金，不會感覺到來自統一起付線的任何壓力，具有比較強的自付能力。而低收入居民的個人賬戶資金比較少，使得統一起付線對其來說相對過高，難以保證這部分居民能夠享受醫療服務。

3.衛生服務和利用的公平性分析

社會各階層人群的衛生服務與利用之間的落差比較大，主要受到其社會地位、地域與經濟等方面差異的影響。雖然缺乏充足的數據來表明貧困人群具有更多的衛生需求，但是經常發現這部分人群能夠享受到的衛生服務數量相對較少，而且質量方面也相對較差。醫療服務利用公平性主要體現在兩個方面，即橫向公平與縱向公平。其中，橫向公平是指對醫療服務需求相同的人群理應享受到一致的醫療衛生服務；而縱向公平則是指對醫療服務需求不同的人群應該享受到不一致的醫療衛生服務，并且不會受到其他方面的因素影響。

三、個人賬戶的效率探析

1.醫療保險效率與標準

醫療保險效率包括微觀效率以及宏觀效率。其中，微觀效率是指在供給醫療服務的基礎上降低成本，并且增加供給。而宏觀效率則是對費用進行控制，并且增進健康。個人賬戶不但對參保人員的繳費責任進行了明確，還對支付責任進行了明確，承擔門診與小病的相關支付責任。換句話說，當個人賬戶資金不足時，個人應該自付現金，承擔相關責任。要實現醫療保障基金使用效率的提高，應該明確個人在醫療保障中發揮的作用，可以在醫療費用增長的控制與單位負擔的減輕過程中發揮積極作用，提高利用率，這也是醫改的重點之一。

2.對個人賬戶的效率產生影響的因素

（1）個人賬戶對費用風險的化解能力不強

基本醫療保險以社會互助共濟的方式來構建安全網，從而增強個人對健康風險的抵御能力，讓參保人員在遭受支付風險時可以獲得必要幫助，這也是基本醫療最根本的目的。個人賬戶是個人擁有的，具有比較差的社會共濟性，使得醫療實際需要高的人群無法得到滿足，而沒有實際需要的人群的個人賬戶資金出現了閑置現象。醫療保險基金的組成部分包括個人賬戶，基金的互濟作用要得到充分發揮，則需要在參保人員通過個人力量去抵御醫療風險的出現。但是在實際生活中，人們遭受大病和小病時，醫療保險基金都沒有發揮到其應有的作用，有等同于沒有。因此，個人賬戶存在的無法互濟的缺點使得醫療費用風險難以實現有效分散，導致效率下降。

（2）個人賬戶的過度積累而降低利用率

有關統計公告表示，2003～2006年，個人賬戶的資金結余呈現出逐年上升的趨勢，主要有兩方面原因。第一，有些人群的醫療消費行為會受到限制而出現這種現象。第二，單位繳費與個人繳費是相對固定的，當個人賬戶出現過多結余，也就是說統籌基金在相應減少，導致這種基金的支付能力降低。雖然國內現有統籌基金在持續增加，但是卻需要承擔代際轉移支付，使得統籌基金使用效率的降低存在必然性。

（3） 參保人員對個人賬戶過度利用

目前，60%至70%的醫療患者存在過度醫療現象，通過過度醫療獲得的醫療費用占據20%至30%，這種現象在參保者身上尤為明顯。在基層醫療機構就診的人員中，城鎮職工醫療保險覆蓋人群占據的比例是26.10%，而這一比例在省市醫療機構則上升至55.13%。無醫療保險人群的就診比例是44.18%，在省市醫療機構就診的比例上升至32.16%。與基層醫療機構相比，省市醫療機構相對較高，使得參保者與非參保者相比，其門診平均費用較高。門診費用存在差額，則可以說明其個人賬戶約束力不強，參保者即使患了小病也會在大醫院里就診。即使個人賬戶是個人擁有的，人們卻更加珍惜現金。用人單位會繳納個人賬戶里將近一半的資金，但是卻只能用于醫療消費。但是，近些年來，過度醫療行為不僅沒有得到抑制，而且還呈現更猛烈的上升趨勢，導致醫保基金被嚴重浪費，在很大程度上降低了醫保基金的利用率。

在社會經濟發展過程中，公平與效率是其中兩個非常重要的價值目標，存在著互不矛盾又密切的關系。但是效率與待遇均等卻存在矛盾。社會醫療保險與商業醫療保險并不等同，以公平原則與整體經濟效率的犧牲來提高低收入群體的醫療水平在一定意義上來說是值得的。總體上來說，衛生資源有限，必須對其進行合理有效的配置來提高衛生的勞動生產率及其服務質量，從而降低成本，促進衛生資源的有效利用，提高衛生綜合服務能力，以實現資源的優化配置。

當前的醫療保險制度應該實現公平與效率的有效內在統一，應該注重個人責任適度的回歸以及市場機制的有效引入。同時，在社會醫療保險制度中，應該建立起兼顧公平與效率的良性運行機制，從而推動社會醫療保險事業的健康持續發展。

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作者簡介：蔡欣欣（1991-），女，遼寧省大連市，在讀本科生，專業：勞動與社會保障專業