賈躍進主任醫師辨證治療入睡困難型失眠病案舉隅

武潤梅　李佩芳　王艷　等

【摘要】賈躍進對入睡困難型失眠從癥狀病機學角度進行辨證論治，圍繞“熱或煩”的癥狀共性，心肝火旺、肝郁脾虛、沖任失調、心腎不交的病機演變；方選丹梔逍遙散合梔子豉湯、香砂六君子湯、二仙湯、交泰丸加減而診治，舉驗案五則以資借鑒。

【關鍵詞】賈躍進；失眠；丹梔逍遙散；診療經驗

【中圖分類號】R256.23【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2015）10-0033-02

賈躍進主任醫師是國家級名老中醫，師承國醫大師呂景山教授，拜名中醫李濟春、王世民教授為師學習。賈老從醫30余載，臨床經驗豐富，筆者有幸跟其學習5年，受益匪淺。筆者查閱近年來相關文獻：從癥狀病機學角度系統的論治失眠的文獻還過于零散和稀缺，有必要重視癥狀病機學在失眠診治過程中的作用。據統計，在賈躍進主任醫師治療的失眠人群中有，有一半以上屬于入睡型失眠患者[1]。入睡型失眠表現為入睡困難，也是最常見的失眠癥。賈老認為失眠治療總以和陰陽，調氣血為主。賈老診治本病的思想核心是抓主要癥狀，觀察病機的演變，注重方證對應，以綱代目，重視氣機的調暢。特舉賈老從癥狀病機學角度診治該病的典型病案五則如下。

1典型病案

病案1患者，男，48歲，2013年11月18日初診。主訴：失眠2年，加重一周。誘因：患者為某單位領導，平素工作壓力大，情緒急躁。臨床表現：入睡難（擔心睡不著），晚10點睡覺至次晨4點左右方可入睡，凌晨6點即醒，眠淺，睡前心煩多慮，身熱（體溫正常），小便黃，大便質干，2日一行，納差，自覺口干苦，苔白脈沉弦。中醫診斷：失眠；證型：肝郁化熱；治法：疏肝解郁、清熱安神；方藥：丹梔逍遙散加減。處方：丹皮15g，炒梔子10g，當歸10g，白芍12g，炒白術15g，茯苓20g，柴胡10g，薄荷（后下）18g，遠志10g，百合30g，炒棗仁30g，炒萊菔子30g。5劑，水煎服。二診：患者自訴入睡時間縮短，晚10點睡覺，次晨2點左右可入睡，凌晨6點醒，睡前心煩多慮減輕，身熱隔天甚，但多夢，納一般，無口干，苔白脈沉。初診方加生龍骨（先煎）30g，生牡蠣（先煎）30g。7劑，水煎服。三診：睡眠較初診時明顯好轉，2小時左右即可入睡，可睡5小時左右，少夢，但晨起頭蒙頭重，納可，小便調，大便不干。苔白脈沉。再以初診方加天麻10g。7劑，水煎服。后連續服用10余劑漸愈。

按：逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，后人在逍遙散的基礎上加入丹皮、炒梔子清熱瀉火除煩。因患者平素工作壓力大，情緒急躁，肝主疏泄，疏泄失司，則氣機郁結，致肝郁，日久則生熱化火，見入睡難，睡前心煩多慮，身熱，此時逍遙散已不足以平其火熱，故加丹皮以清熱，炒山梔善清肝熱，并導熱下行。歸、芍養血柔肝，柴、薄疏肝，苓、術健脾，遠志、百合、炒棗仁清心瀉火安神，炒萊菔子瀉火通便。二診加生龍骨、生牡蠣鎮靜安神。三診加天麻清利頭目。全方疏肝解郁、清熱安神，收效良好。

病案2患者，男，29歲，2014年4月10日初診。主訴：失眠1年。誘因：1年前開始值夜班后失眠。臨床表現：入睡困難（擔心睡不著），晚12點睡覺，次晨2點左右方可入睡，至4點即醒，醒后難以再入睡，凌晨6點左右才有睡意，但又要起床準備上班，睡前出汗多，胸中煩熱，虛煩不得眠，情緒易波動，胸脘痞悶，納差、口苦口干，喜飲涼，小便黃，大便質干，舌質紅苔白脈沉。中醫診斷：失眠；證型：心肝火旺證；治法：清心瀉火，疏肝解郁安神；方藥：丹梔逍遙散合梔子豉湯加減。處方：丹皮15g，炒梔子15g，淡豆豉10g，當歸10g，白芍12g，炒白術15g，茯苓20g，柴胡10g，薄荷（后下）18g。7劑，水煎服。

患者開始值夜班后出現失眠，肝郁化火致心火亢盛出現心肝火旺之證。傷寒論第76條：虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。煩為熱盛，梔子苦寒，色赤入心，故梔子清心火，淡豉苦能發熱，腐能勝焦，助梔子以吐虛煩，故以淡豆豉除煩泄熱。丹梔逍遙散辨證同病案1。全方共奏清心瀉火，疏肝解郁安神之效。

病案3患者，女，57歲，2013年7月23日初診。主訴：失眠3月。誘因：退休。平素有高血壓病史。臨床表現：退休后突然失眠，入睡難（擔心睡不著），晚11點至次晨3點，睡前多慮，心煩，不愿做事，注意力不集中，記憶力減退，晨起乏力、心慌、頭暈、頭皮口唇發麻（生氣后加重）、手指發麻，臍周疼痛、納差、不飲涼、大便干稀不調，小便黃。已絕經。舌質淡苔白脈弦滑。中醫診斷：失眠；證型：肝郁脾虛證；治法：疏肝解郁清熱、健脾理氣；方藥：丹梔逍遙散合香砂六君子湯加減。處方：丹皮15g，炒梔子10g，當歸10g，白芍12g，炒白術15g，茯苓20g，柴胡10g，薄荷（后下）18g，木香10g，砂仁（后下）8g，炒白術20g，黨參20g，姜半夏9g，陳皮10g，生麥芽30g。5劑，水煎服。二診：入睡可、但多夢，納好轉，飯后胃脹、不飲涼、大便干稀不調，小便可。舌質淡苔白脈弦滑。初診方加厚樸10g，生龍骨（先煎）30g，生牡蠣（先煎）30g。7劑，水煎服。后連續服用10余劑鞏固療效。

按：香砂六君子湯出自《古今名醫方論》。主治：嘔吐痞悶，不思飲食，脘腹脹痛，消瘦倦怠，或氣虛腫滿。因患者退休后突然清閑下來，生活方式的改變致情緒變動。肝主疏泄，情志不暢，則疏泄不及，以致肝郁；肝氣橫逆克脾致脾虛。肝藏血，血舍魂，夜臥血歸于肝，魂有所藏，故能寐。若魂不藏而病發不寐。方中黨參、白術、茯苓、木香、陳皮、半夏、砂仁健脾理氣。賈老認為大劑量生麥芽既疏肝解郁，又能和胃健脾。故在賈老的方中若患者大便正常，一般會加大劑量的生麥芽和胃解郁以做收功之藥。丹梔逍遙散辨證同病案1。全方共奏疏肝解郁清熱、健脾理氣之效。

病案4患者，女，50歲，2013年10月24日初診。主訴：失眠10月。誘因：停經10月。臨床表現：入睡難、胸中灼熱，凌晨1～2點醒，盜汗，醒后上半身汗多，醒后還可再睡，納可，小便調，大便質不干，白天烘熱汗出，近一年情緒急躁，易發脾氣，舌質紅苔白脈弦。中醫診斷：失眠；證型：肝郁化火、沖任失調；治法：疏肝解郁清熱，調理沖任；方藥：丹梔逍遙散合二仙湯加減。處方：仙茅20g，仙靈脾9g，黃柏6g，知母6g，丹皮15g，炒梔子10g，當歸10g，白芍12g，茯苓20g，柴胡10g，薄荷（后下）18g，百合30g，懷牛膝18g，生麥芽30g。后未來復診，但該患者介紹別人來診，來人訴該患者服藥7劑后諸癥明顯減輕，無特殊不適，故未來復診。

按：二仙湯來源《婦產科學》，主治絕經期前后綜合征，由于方用仙茅、仙靈脾二藥為主，故名“二仙湯”。患者停經后出現入睡難、胸中灼熱，盜汗，白天烘熱汗出，近一年情緒急躁，易發脾氣。沖為太沖脈，任為任脈，任脈主調理陰經氣血，為“陰脈之海”，任主胞胎（子宮和卵巢），沖脈為“十二經脈之海”，主女子月經及孕育功能。沖任同起于胞中，相互交通。中醫認為沖任失調是絕經期前后綜合征的病機。患者50歲，近一年情緒急躁，總想發脾氣，主要是肝失疏泄，氣血功能失調，致沖任損傷。方中仙茅、仙靈脾調理沖任；黃柏、知母滋腎陰；當歸溫潤養血，調理沖任。丹梔逍遙散辨證同病案1。全方共奏疏肝解郁清熱，調理沖任之效。

病案5患者，男，40歲，2013年5月27日初診。主訴：失眠3年，加重2月。誘因：做生意賠錢。近3年做生意以來操心多、壓力大，睡眠一直不太好，但2月前做生意賠錢后失眠加重。入睡難、擔心不寐，心煩，五心煩熱，注意力不集中，總嫌環境太吵，早醒。服1片右佐匹克隆睡3～5小時，4點半醒來再難入睡，胸中痞悶嘈雜，次日晨起頭暈、耳鳴、乏力、時心慌腰困、納可、二便調，舌質淡胖少苔脈弦滑。中醫診斷：失眠；證型：肝郁化熱、心腎不交；治法：疏肝解郁清熱，交通心腎；方藥：丹梔逍遙散合交泰丸加減。處方：丹皮15g，炒梔子10g，當歸10g，白芍12g，茯苓20g，柴胡10g，薄荷（后下）18g，黃連10g，肉桂3g，生麥芽30g。7劑，水煎服。二診：入睡難好轉，仍擔心不寐，心煩甚，納可，二便調，7天內僅服2次半片右佐匹克隆，舌質淡胖少苔，脈弦滑。二診方加百合30g，白芍12g改為30g。7劑，水煎服。后連續服用10余劑鞏固療效。

按：交泰丸來源于《韓氏醫通》。但明確提出黃連、肉桂同用，治心腎不交，名交泰丸者，則是清代的王士雄。其在《四科簡要方·安神》篇中說：“生川連五錢，肉桂心五分，研細，白蜜丸，空心淡鹽湯下，治心腎不交，怔忡無寐，名交泰丸”。患者誘因做生意賠錢致心煩，影響情緒，致肝郁化熱，熱耗損腎陰致心火獨亢，致肝郁化熱、心腎不交。心火獨亢見心煩不寐，五心煩熱，時心慌；腎陰耗竭則見次日晨起頭暈、耳鳴、乏力。心腎不交，時時心慌腰困。方中黃連入心，肉桂入腎，取黃連苦寒，入少陰心經，降心火，不使其炎上；取肉桂辛熱，入少陰腎經，暖水臟，不使其潤下；寒熱并用，如此可得水火既濟。水火既濟，交泰之象遂成，夜寐不寧等癥便可自除。丹梔逍遙散辨證同病案1。全方共奏疏肝解郁清熱，交通心腎之效。

2討論

入睡困難型失眠即開始睡眠就不能入睡，不容易入睡和入睡慢，到后半夜或將近天亮時才能入睡。上述病案中提到的誘因：工作壓力大、倒班、生活方式的改變如退休、絕經期前后、做生意賠錢等均可引起失眠，是日常生活中的典型病案。賈老認為入睡困難型失眠大多伴有焦慮癥狀，癥狀共性都有“熱或煩”，入睡難（擔心睡不著），睡前心煩多慮。中醫辨證中都有肝郁化熱的證型表現在內。研究表明：丹梔逍遙散有抗焦慮作用[2]，故上述各個證型中都以丹梔逍遙散為基礎方加減。

失眠的病因病機較為復雜。賈老認為入睡困難型失眠多與肝失疏泄相關，病位主責在肝，與心、腎、脾胃有關。肝主疏泄，若疏泄失司，氣機郁結，日久則生熱化火，則見肝郁化熱之癥。在用藥上賈老認為：不應一味據泥于癥、舌、脈辨證一致才可遣方用藥，以上五則典型案例，賈老就是從癥狀學和病機學角度辨證用藥，故獲效良好。

參考文獻

[1]張轉喜，李宇濤.不同類型失眠的中醫病因病機探究[J].國醫論壇，2014，29（1）：12.

[2]徐志偉，王文竹，蘇俊芳，等.逍遙散和丹梔逍遙散抗焦慮作用的實驗研究[J].廣州中醫藥大學學報，2006（04）：330-331.

（收稿日期：2015.02.15）