手法復位經皮內固定治療科雷氏骨折60例

林偉

在創傷骨科中，撓骨遠端骨折最為常見[1]。科雷氏骨折是指橈骨遠端距關節面2.5 ㎝以內的骨折，常伴有遠側骨折端向背側傾斜，前傾角減少或呈負角，典型者傷手呈銀叉和槍刺樣畸形[2]。2010年1月-2013年12月筆者運用手法復位經皮內固定治療科雷氏骨折60例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年1月-2013年12月門診和住院診療患者120例，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組各60例，試驗組中男26例，女34例；年齡45~72歲，平均（58.29±2.46）歲；單純骨折21例，合并尺橈骨莖突骨折36例，合并下尺橈關節分離3例。對照組中男24例，女36例；年齡45~76歲，平均（60.07±3.52）歲；單純骨折24例，合并尺骨基突骨折34例，合并下尺橈關節分離2例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 依據《臨床診療指南骨科分冊》制定：（1）有跌倒用手掌撐地的歷史。（2）傷后腕部腫脹，并出現“餐叉畸形”。（3）X線片具有三大特征：骨折遠端向背側及橈側移位；橈骨遠端關節面改向背側傾斜，向尺側傾斜的角度亦消失；橈骨長度縮短，橈骨莖突與尺骨莖突處于同一平面。（4）必須與屈曲型骨折相鑒別，后者橈骨骨折遠端向掌側移位[3]。

1.3 納排標準 納入標準：符合上述診斷標準；年齡45~76歲；新鮮骨折；非開放性骨折。排除標準：合并心、腦、肝、肺、腎、血液及內分泌系統嚴重疾患；合并精神疾患者；開放性骨折；嚴重復合損傷；病理性骨折。

1.4 方法 兩組患者骨折復位均在傷后早期進行，術前常規檢查血液、尿液、大便、心電圖，采用臂叢麻醉，C型臂X光機透照[4]。

1.4.1 對照組 詳細閱片，掌握骨折移位情況，并向患者講解治療方法及過程，以取得患者配合。仰臥體位下，患肢外展，肘關節屈曲至90°，前臂旋前，掌心朝下，助手雙手握肘部，術者雙手握大小魚際處做反向對抗牽引，牽引動作緩和持續而有力。約3~5 min后，術者用拇指固定擠壓骨折遠斷端，同時尺偏腕關節，糾正骨折側方移位。然后固定下壓遠斷端并掌屈腕關節，糾正骨折前后移位。復位后C臂X光機透照顯示骨折對位良好。取石膏托背側夾板（包腕關節、掌指關節）將患肢腕部固定于掌屈和輕度尺偏位。術后立即鼓勵患者做握拳、伸指、拇背伸動作。握拳一定要用力，盡量使手指完全伸直或屈曲。并用健肢扶患肢輕輕伸曲肘關節。肩關節做小范圍的旋轉動作[5]。同時口服活血化瘀藥物，4周后拆去外固定物，隨訪4個月。治療期間，觀察石膏固定狀況，若發現緊繃、松動跡象，及時調整或更換石膏。部分骨折因折斷嵌插，影響復位效果，先運用折頂手法，加大畸形，分開嵌插后，再行牽引和手法糾正前后及側方移位。若關節面不平整，結合使用“牽抖”手法。

1.4.2 試驗組 手術操作常規消毒，鋪無菌巾單，手法復位骨折（方法同對照組）后，取2枚2.0 mm克氏針，于C型臂X光機透照下，分別選取骨折近端、遠端橈側為進針點，交叉穿入折斷固定，檢查克氏針位置及骨折穩定情況，將針尾留置于皮外，敷料包扎后，石膏固定患肢腕部于中立位。術后即刻進行功能鍛煉（方法同對照組），給予口服活血化瘀藥物。治療期間觀察石膏固定狀況。4周后拆去石膏，取出克氏針，隨訪4個月。

1.5 療效判定標準 臨床療效評定標準：治愈：X線片顯示對位對線良好，掌傾角和尺偏角均恢復正常，達到解剖復位標準，功能及外觀完全恢復正常。好轉：X線片顯示對位對線可，掌傾角和尺偏角在正常范圍內，功能及外觀基本正常，日常生活不受影響。未愈：X線片顯示對位對線差，仍有成角或側方移位，需要重新整復或手術治療，否則將影響功能和外觀[6]。總有效=治愈+好轉。

腕關節功能評定：采用Gartland-Werleg腕關節評分系統進行腕關節功能評價[7]。內容包括：是否殘留尺骨莖突的隆起、手橈偏、背側傾斜的畸形；患者對疼痛、活動受限或功能障礙的主觀評價；對腕關節背屈、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后、圓周運動功能丟失及下尺橈關節痛、握力的客觀評價，其中背伸45°、掌屈 30°、橈偏 15°、尺偏 15°、旋前 30°、旋后50°為腕關節正常功能的最小值，總分0~2分為優，3~8分為良，9~20分為中，大于21分為差。

1.6 統計學處理 采用SPSS 14.0軟件來完成對數據的統計和處理，計量資料采用（s）表示，計數資料用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 試驗組總有效率98.33%，對照組為85.00%，試驗組明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例（%）

2.2 腕關節功能評價 試驗組優良率為93.33%，對照組為75.00%，試驗組明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者Gartland-Werleg腕關節功能評分比較

3 討論

科雷氏骨折為中、老年人常見骨折之一，多由間接暴力導致。常見于跌倒、肘部伸展、前臂旋前、手掌著地等，通常應力會作用于橈骨遠端，易使得這一脆弱部位發生骨折。早期整復、滿意對位是減輕創傷腫脹的關鍵，更是肢體恢復良好功能的前提[8-9]。目前臨床治療方法很多，傳統手法復位、小夾板或石膏外固定通常為臨床首選治療。但很難獲得良好的對位和穩定的固定，導致橈骨遠端短縮、成角、移位等畸形，晚期出現腕關節及前臂功能障礙[10-11]。因此有相當一部分患者由于骨折不穩定或手法復位后骨折不穩定須行手術切開復位治療[12]。其與現代手術治療相比，優點亦比較明顯：（1）操作方法簡單、安全，不損傷骨折周圍軟組織鏈，避免手術切開對軟組織損傷大的缺點。（2）不破壞血液循環，保持骨膜完整，有利于骨折愈合[13]。

臨床治療中，骨折愈合需要一個較長的過程，而獲得良好的功能才是治療的最終目的，因此功能鍛煉對于科雷氏骨折而言至關重要，是有效減少并發癥的必要手段。現代醫學研究表明：充分有效的功能鍛煉，一方面可以促進血液循環的重新建立，減少外傷性炎癥的反應，恢復肌肉唧筒作用，促進腫脹消退；另一方面通過功能鍛煉，使肌肉組織繼續保持穩定有力的收縮運動，減輕肌肉萎縮程度，防止關節黏連僵硬，并為骨折愈合創造良好的組織條件，促進骨折愈合，但這一切的實現均離不開完善的復位、可靠的固定。傳統治療方法因難以獲得比較理想的固定通常在功能鍛煉方面要求比較嚴謹，強調強度由輕到重，幅度由小到大，循序漸進，使得患者難以實現充分和有效的鍛煉，往往造成部分肢體功能丟失，最終影響生活質量。而且對固定體位要求也比較嚴格，多采用過度矯正的方式，也就是極度掌屈位，難免遺留神經損傷的隱患，甚至給患者造成額外的損傷[14]。

外科醫師的手術治療，可以做到在直視操作下解剖復位，最大限度的恢復關節面平整、橈骨長度、掌傾角和尺偏角，從而最大程度的恢復肢體功能[15]。但在環境設備、手術醫師水平方面均有較高要求。且中、老年患者多存在骨質疏松問題，使得內固定物的可靠性大大降低，以及手術創傷，術后各種并發癥、患者自身原發病灶等諸多因素的影響，均可導致手術失敗，從而浪費醫用資源，增加患者痛苦，最終影響患者功能恢復。

本研究結果顯示，選擇上述兩種方法治療科雷氏骨折，試驗組較對照組在臨床療效及腕關節功能恢復方面，均具有明顯優勢，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。手法復位經皮內固定技術，首先強調手法復位的重要性，它充分利用軟組織鉸鏈復位原理，臨床操作簡單易行，同時結合有限的克氏針內固定技術，在不破壞骨折局部環境的基礎上讓患者做到充分有效地功能鍛煉，大大降低骨折移位風險，減少患者二次復位的創傷，甚至手術切開帶來的風險，促進骨折愈合。并且對復位后的固定體位無需嚴格要求，有效減少掌屈尺偏位壓迫正中神經、尺神經導致神經損傷的可能。綜上所述，手法復位經皮內固定治療科雷氏骨折，運用綜合治療手段，能夠有效彌補傳統復位的不足，符合骨折簡單有效的治療原則，提高臨床治療水平，且費用相對較低，容易被患者所接受和認可，值得臨床研究及推廣。

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