髓內釘固定治療成人股骨干中段骨折的療效分析

周大勇 閆凱

對于股骨干中段骨折，特別是粉碎性骨折內固定比較復雜，目前國內流行臨床上對于長骨干骨折主要有髓內釘和金屬鋼板固定兩種，由于鋼板固定治療缺陷較多，其中術后再骨折是鋼板固定股骨骨折的主要并發癥之一，約占11%[1]。美國在上世紀30年代已經基本廢除鋼板內固定的手術術式，近年來髓內釘的應用有逐漸取代傳統接骨板的趨勢[2]。股骨干骨折是骨科的常見創傷之一，即股骨小粗隆下至膝關節上10 cm的骨折[3]。目前國內流行臨床上對于長骨干骨折主要有髓內釘和金屬鋼板固定兩種，對于前者的優點是整體固定及軸心固定，骨折斷端之間的壓力均勻不易出現骨折接觸面過緊或過松的情況，抗折彎、抗剪切、抗短縮、抗旋轉都較好，另外骨膜及骨折斷端的血運的破壞較少，軸向壓縮荷載試驗結果提示交鎖髓內釘固定的抗壓強度遠大于鋼板內固定的抗壓強度，鋼板固定的偏心固定特點決定了骨折斷端兩側之間的壓力是不均的，較大的應力遮擋對骨痂的生長影響很大[4-6]。髓內釘手術適應證廣泛，干體骨折類型：干體橫型、斜型骨折、甚至嚴重的粉碎性骨折均為適應證。對于不穩定性骨折采用該手術術式時可輔以鋼絲固定，且不能過早或過于大的早期負重。根據Gustily分類包括I型開放性骨折徹底清創后在內的閉合骨折均可行髓內釘固定。但要求股骨大、小轉子必須完整，并無股骨髁部無骨折。筆者自2007年1月-2013年5月共收治股骨干中段骨折髓內釘固定手術145例，其中123例骨折愈合，現總結治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年1月-2013年5月共收治股骨干中段骨折髓內釘固定手術145例，其中男91例，女54例，年齡18~75歲，平均57歲。受傷原因：高處墜落29例、車禍79例、重物砸傷14例、其他原因23例。按骨折程度分：粉碎性骨折88例，非粉碎性骨折57例。

1.2 方法 145例患者均采用髓內釘固定方法治療，依據患者的具體情況采取以下術式：（1）穿釘方式：有閉合穿釘與開放穿釘，閉合穿釘指的是不開放骨折斷端，由股骨大轉子定點梨狀窩處開口擴髓把髓內釘穿入骨髓腔內固定骨折遠近端，但需要有牽引床和C型臂的輔助下進行，開放穿釘相對較簡單，但必須開放骨折斷端，創傷較大；（2）擴髓：目的是使增大骨髓腔內壁的直徑以利于增大其與髓內釘的接觸面積，一般對于內徑<8 mm的骨髓腔一定要擴髓，直至擴髓達到比所用的髓內釘直徑大1 mm即可，有學者認為擴髓易出現失血較多，脂肪栓塞等并發癥，也有學者認為擴髓或不擴髓對骨折的愈合無明顯影響；（3）動力和靜力固定：靜力固定對于粉碎性骨折維持肢體長度、抗旋轉等具有堅強的生物力學效應，更適用于粉碎性骨折等不穩定性骨折，而動力固定則相反。

1.3 統計學處理 應用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學處理，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

筆者針對股骨干中段骨折的患者均采用髓內釘固定的手術方式，145例患者骨折愈合123例，骨折不愈合12例，延遲愈合10例。髓內釘斷裂7例，合并感染2例，關節僵硬20例，隨訪時間6~18個月，病例在穿釘方式、是否擴髓、動力或非動力固定進行比較。開放還是閉合穿針髓內針對于骨痂的長影響不大，但開放復位出血較多、感染幾率較高，是否采用閉合復位還是開放復位應根據具體情況具體分析；擴髓對出血量和脂肪栓塞的影響較大，但非粉碎性骨折且骨髓腔較小的患者應適時擴髓，粉碎性骨折盡量不擴髓；髓內釘動力化的選擇時機是關鍵，是預防骨折延遲愈合的有效措施，見表1~3。

表1 穿釘方式對骨折愈合的影響

表2 擴髓與否對骨折愈合的影響

表3 固定方式對骨折愈合的影響

3 討論

3.1 髓內釘固定的方法療效分析

3.1.1 復位穿釘方式選擇 閉合穿釘與開放穿釘，對于基層醫院沒有牽引床的情況下較適合采用開放穿釘方式，于骨折斷端有限切口，顯露骨折端便于骨折斷端的吻合利于穿釘；對于有牽引床的醫院一般盡量采用閉合穿釘，如果患者體重高，肌張力大，難以人力牽引開時也可行牽引床牽開情況下行閉合穿釘，這樣有利于減少骨折端軟組織、骨膜的破壞，最大限度地降低骨折端血運的破壞，從而達到降低骨不連、感染的發生率及加速骨折愈合的目的。對于股骨粉碎性骨折時要慎重選擇切開穿釘以避免骨折塊的血運損失，盡量閉合穿釘。國外學者對于此類患者采用牽引床牽開后閉合穿釘僅保證立線和股骨干的長度即可，不要求骨折塊的解剖復位。在手術中對于A1-B2型骨折，一般可采用閉合復位插針，若插針困難可給予小切口切開直接復位骨折斷端。對于粉碎性骨折特別是骨折周圍肌肉軟組織損傷較重的32-B3型骨折，應盡可能減少切開復位，減少碎骨塊骨膜的剝離，這與術中斷端血供的保護相關，否則必將影響骨折的愈合過程。有學者為達解剖復位，給予切開并廣泛剝離，碎骨塊數枚鋼絲環扎，術后拍X線片雖然效果很滿意，但術后3~6個月無明顯骨痂生長，出現了延遲愈合甚至不愈合骨壞死等情況。

3.1.2 擴髓術與非擴髓術的選擇 本組57例非粉碎性骨折采用擴髓術，88例粉碎性骨折采用非擴髓術。部分學者認為使用非擴髓髓內釘簡化了手術步驟，減少了擴髓造成的對血供的破壞，脂肪栓塞等不良影響[7]。學界對于手術是否擴髓仍有爭議，國外上世紀末期有報道術中擴髓與不擴髓在術后感染等早期并發癥、骨折愈合時間及骨折不愈合率、膝關節活動度、疼痛度等方面均無明顯差異。筆者認為是否擴髓應根據骨折粉碎的情況而定，一般非粉碎性骨折擴髓主要是為了髓內釘更容易的通過股骨干最狹窄的中段峽部，也便于交鎖髓內釘弧度不受骨折斷端的影響和減少瞄準器的誤差，擴髓的好處就是增加了髓內釘與骨的接觸面積，選用了直徑較大的髓內釘，抗彎性能強，有效對抗內收肌群的強大收縮力，明顯降低髓內釘斷釘率。對于髓內釘的選擇可選用擴髓針較所選擇的髓內針直徑1~2號，目的是使髓內釘與股骨髓腔內壁增大接觸面積增加穩定性，為骨痂的生長提供支架，利于細胞黏附于增殖，對于非粉碎性骨折髓腔中段Φ<8 mm時必須要擴髓[8]。選擇的髓內針應足夠長最好是貫穿整個骨髓腔，以更好的適應骨質的彈性，增加杠桿的力臂穩定性。而在干體粉碎性骨折手術時，擴髓鉆頭旋轉對碎骨塊的沖擊，會使得碎骨塊躲避、旋轉、扭曲不利于復位，擴髓的程度有限，盡可能不擴髓。粉碎性骨折應除了不擴髓外應更換直徑較大的交鎖釘，以增加骨折的穩定性和剛度。

3.1.3 靜力固定與動力固定的選擇 靜力固定對于粉碎性骨折維持肢體長度、抗旋轉等具有堅強的生物力學效應，本組145例中有117例均采用了靜力固定，療效優良。筆者認為靜力固定也非絕對靜止，交鎖釘與髓內釘釘孔有0.3~0.5 mm的間隙、髓內釘與骨髓腔之間均有的微動，骨折端也會產生約3 mm的活動度刺激成骨細胞生長[9]。另外，髓內釘本身也有一定彈性，髓內釘約1/2長度緊貼髓腔將應力分散，故對骨折端產生的應力遮擋極小，有利于外骨痂生長。有些學者認為靜力固定阻斷了軸向壓力，股骨交鎖髓內釘固定后，上下端均有固定，類似應力遮擋效應，應力遮擋使斷端達不到應有的應力刺激，容易出現骨折延遲愈合或不愈合，為了保留其縱向應力的刺激。建議術后3個月拔除一端的鎖釘，由靜力固定改為動力固定，使髓內釘動力化，讓重力線經骨折端向下傳導，骨折端均勻地承受軸向壓力，符合骨折愈合的生物力學原理[10]。本組非粉碎性骨折的57例患者中根據6~12周的X線復查監測骨痂生長情況給予其中的34例，拔除一端的交鎖定使其髓內釘動力化，有30例達到良好效果，4例出現骨折延遲愈合。筆者認為動力固定只限在非粉碎性骨折或短斜形骨折，因為粉碎性骨折骨痂生長較慢，3個月后骨痂強度較低，不適合動力化。因此，是否選擇靜力固定還是動力固定，應根據術后6~12周復查X線片看骨折斷端骨痂生長程度而定，動力固定盡量只在髓腔狹窄處橫斷型、短斜型骨折即中段骨折者應用，靜力固定在明顯無骨痂生長、相對穩定的骨折或等骨痂生長到一定程度骨折線仍清晰的患者可根據情況選擇動力固定，即應拔除較穩定的一端的鎖釘。對于穩定性骨折，采用動力型固定，增加軸向壓力，促進骨痂生長，有利于骨折愈合[11]。

3.2 治療失敗的原因分析 包裹股骨干的肌群豐富，抗感染能力強，一般不易感染。術后感染原因主要表現為：（1）骨折粉碎嚴重，骨折塊復位困難，骨膜剝離廣泛，暴露時間相對長；（2）軟組織損傷嚴重，解剖層次紊亂，血管解剖不清晰結扎不徹底，容易形成血腫，術后未及時引流或引流液倒流導致感染；（3）軟組織損傷嚴重，骨折周圍軟組織失活，術中未徹底去除失活組織；（4）I度開放性骨折，術者憑經驗認為污染不嚴重，術中清創不徹底，給予內固定。對于股骨干骨折術后感染較嚴重者可采用抗生素持續灌洗保留內固定或在骨折愈合后，早期取出內固定物，或局部清創換藥，待感染控制后可給予外固定架固定并植骨；對于感染較輕范圍不大的股骨干骨折髓內釘固定患者可保留髓內釘、側板并取自體髂骨植骨，近年來有學者報道該方法治療取得很高骨愈合率[12-15]。

3.3 術后康復鍛煉 術后應根據骨折程度、內固定強度因人而異地指導患者功能鍛煉。早期不負重鍛煉有助于膝、髖關節功能的恢復。

3.3.1 關節僵硬 在保證堅強內固定的條件下，早期的不負重的膝關節功能鍛煉非常必要，若術后2個月以上再進行關節的功能鍛煉就很困難了，超過3個月的關節僵硬需行關節松解手術治療，嚴重者可行關節置換術[16]。

3.3.2 功能鍛煉 功能鍛煉包括肌肉神經協調性的鍛煉和髖、膝、踝及足趾關節的功能鍛煉，術后的早期康復鍛煉是指導患者首先要進行肌肉的等長收縮促進血液回流預防血栓及肌肉萎縮，術后3~4周可不負重在床上進行髖、膝關節的被動屈伸，1個月再進行關節的主被動屈伸可避免造成關節僵硬，筆者的經驗是術后6~12周左右根據復查的X線片的骨痂生長情況進行在助行器的幫助下部分負重的下地行走的適應性鍛煉。

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