血管內超聲在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診治中應用

劉學波

血管內超聲在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診治中應用

劉學波

劉學波 教授

血管內超聲（intravascular ul?trasound，IVUS）顯像技術是將微型化的超聲探頭通過導管技術送入血管腔內，實時顯示血管橫截面圖像，可觀察血管腔和血管壁動脈粥樣硬化病變的形態，并可根據病變回聲特性判斷病變的性質，精確測定血管腔、血管的大小及病變狹窄程度，可用于指導介入治療。1971年Bom首先發明超聲導管，用于心腔和瓣膜成像。20世紀80年代末開始應用于人體冠狀動脈，是第一個臨床上直接觀察血管壁的成像系統，技術快速進步致圖像清晰和導管小型化，在提高人們對冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┎±頇C制的認識和指導藥物和介入治療方面起到非常重要的作用。

1 IVUS的成像原理和儀器

其導管頂端帶有壓電晶體超聲換能器，換能器發射超聲脈沖，并接受來自組織的反射信號，傳遞到圖像處理系統。由于組織的性質不同，對超聲的吸收和反射不同，不同組織之間存在聲學界面，因此可以根據接收到的超聲信號的強弱以不同灰階顯示圖像并據此判斷病變的性質。單一的換能器發出的超聲波呈扇形，因此需要多個環形排列的換能器才能360°成像，另一方法是旋轉換能器或旋轉導管頂端能折射超聲波的鏡子。

IVUS儀器有2個主要組成部分：（1）圖像處理系統——發射超聲波并處理接收的超聲信號，在熒光屏上實時顯示圖像。隨著技術的改進，目前的圖像處理系統能使快速處理用自動回撤系統以一定的速度勻速回撤導管所采集的系列圖像，并實時進行三維血管重建。所有圖像可采用數字化光盤記錄，以便事后回放分析。一般配備打印設備；（2）帶微型換能器探頭的導管——IVUS導管的直徑從2.6～9 F（0.86～2.97 mm），適合冠狀動脈或周圍血管（如腹主動脈）的成像。冠狀動脈內超聲導管直徑多為2.6～3.5 F（0.86～1.17 mm），目前有更小的超聲導管，提高其血管通過能力。換能器發放的超聲頻率越高，其分辨力越高，但穿透力就降低。用于冠狀動脈內顯像的超聲探頭的頻率較高（20～45 MHz），實際的軸向和側向的分辨率分別約為80～110μm和200μm。

按設計類型不同，IVUS導管及其相應的成像系統基本分為2種：機械旋轉型和相控陣型。（1）機械旋轉探頭利用外置的馬達和驅動軸旋轉安裝于導管頂端的單一壓電晶體換能器，旋轉速度通常為1800轉／min，可以30幀／s的速度成像，目前所應用的機械旋轉性超聲儀器主要為美國波士頓科學（Boston Scientific）公司的iLab系統，既往有ClearView和GALAXY2系統。帶有超聲換能器的導管在保護鞘內旋轉，可采用單軌形式經0.014”的導引導絲送入需要成像的節段，導管前端的單軌部分較短，導管也較柔軟，因此對扭曲病變的通過能力相對較差。此型導管可因導管的不均勻旋轉而產生圖像變形，即不均勻旋轉偽像。（2）相控陣型探頭采用環行安置于導管頂端的32～64個換能器，其優點是穩定性很好，沒有旋轉偽像和導絲偽像，導引導絲的軌道作用較好，導管的推送能力較優。目前由美國VALCANO公司生產。由于沒有活動的部分，不會產生旋轉偽像，使該型IVUS導管易于與其他的一些介入器械如支架、定向旋切等結合在一起。新一代的相控陣型IVUS的探頭頻率為20 MHz，圖像質量有明顯提高，但與機械旋轉型尚有一定的差別。新研制的相控陣型IVUS可提供虛擬組織成像（virtual histology，VH），根據組織的回聲不同，標上不同的偽彩，可用于判斷斑塊中不同成分組織（如壞死組織，鈣化組織等）的相對含量，以評價病變的穩定性。

2 檢查方法

直徑為2.6 F（0.86 mm）的IVUS導管可通過6 F（內徑1.8 mm）及以上的指引導管的內腔。相控陣型探頭和新型機械旋轉導管可用在5 F指引導管中。導管均采用單軌的形式，使用0.014”的PTCA導引導絲送入靶血管需要進行檢查的病變部位的遠端，采用從遠端往近端以一定的速度連續回撤（手動或自動）的方法進行檢查，然后對感興趣的部位手動方法重點檢查，尤其是在使用自動回撤裝置時中間不要隨意停頓，否則會影響重建圖像的準確性，可將圖像記錄在光盤上，供事后分析。自動回撤的速度為0.5～1.0 mm／s。

送入導管前在冠脈內注射100～200μg硝酸甘油，靜脈追加3000 U肝素，可減少IVUS導管刺激可能誘發的血管痙攣以及血栓栓塞。機械旋轉型導管送入血管前需鹽水充分沖洗保護鞘內的空氣，保證圖像質量和降低旋轉摩擦力。相比機械旋轉型，相控陣型系統的超聲換能器與導管頂端的長度更短。相控陣型系統可以在近端大直徑的冠狀動脈處去除環暈（ring?down arti?fact）。

3 圖像解讀

3.1 動脈壁3層結構表現 正常的冠狀動脈由圓形的管腔、環繞管腔和具有不同回聲特性的層狀結構的管壁組成。有些正常的血管壁表現為3層結構：（1）內層——代表內膜和內彈力膜，此層與中層和管腔比，相對回聲較強；（2）中間無回聲層，代表中膜，相比內膜和外膜，主要膠原和彈性蛋白較少；（3）外層——有特征性的“洋蔥皮”樣表現，代表外膜和外膜周圍的組織，在IVUS圖像上，外膜和血管周圍組織之間沒有明確的界限。大約50%的正常冠狀動脈IVUS表現為單層結構。需要指出的是，IVUS圖像上指的3層結構“亮?暗?亮”影像表現并不是組織學上的內膜、中膜和外膜。

管腔內血液隨超聲探頭頻率的不同而有不同的表現，頻率較低（如20 MHz）時呈低回聲或無回聲，頻率較高（30～40 MHz）時血液內的有形成分使其表現為弱而纖細、無特定結構的回聲，能隨血流移動和蠕動。血管周圍組織，包括心臟靜脈、心肌組織和心包都在IVUS上有特征性表現，能作為“路標”幫助IVUS圖像的定位，分支血管尤其有用。

3.2 動脈粥樣斑塊的性質分析冠狀動脈粥樣硬化斑塊的IVUS表現為內膜組織的增厚，并占據部分管腔。IVUS可評價粥樣病變的分布范圍、嚴重程度及其組成成分。

不同斑塊成分的超聲回聲特性不同，故IVUS根據病變的超聲回聲特性進行斑塊的分類。離體實驗證實回聲強弱與纖維組織含量有關，纖維組織含量越多，斑塊回聲越強。IVUS圖像上通常將斑塊內的回聲與外膜或周圍組織的回聲比較來確定斑塊的“軟硬”程度。“軟”斑塊指斑塊的回聲較其周圍的外膜組織要低，并非指病變本身的軟硬。通常軟斑塊由于斑塊內脂質含量較多而表現為回聲低，然而低回聲的組織也可能是由于斑塊內的壞死帶、壁內出血或血栓引起。“纖維化”斑塊的回聲強度中等，與外膜相似，介于軟斑塊和鈣化斑塊之間，致密纖維斑塊可足以使聲波衰減引起聲影，誤認為鈣化；“鈣化”病變回聲更強，超過周圍的外膜組織，并伴有后方的聲影，不能測定鈣化厚度和觀察后方組織。鈣化病變可分表淺和深部鈣化。研究IVUS檢測鈣化的敏感性遠高于造影。鈣化占據管腔180°才可能在造影上可視?；旌闲园邏K，指斑塊含有≥1種回聲特性的組織，也有將其描述為纖維鈣化斑塊或纖維脂質斑塊。血栓性病變在IVUS上常表現為管腔內的團塊，可表現為分層、分葉，回聲較弱，通常不均勻，有斑點狀或閃爍狀回聲，血栓組織與原有的斑塊組織可呈分層現象，2種的回聲密度可有明顯的差異。有時停滯的血液可表現為管腔內不均勻的低回聲區，需與血栓鑒別，前者在注射生理鹽水后回聲消失。IVUS對血栓的檢出能力不如血管內鏡，尤其在靜止的圖像上對血栓鑒別更困難，有時需結合血栓性病變前后鄰近節段的斑塊的性質，或密切結合臨床作出判斷。

易損性斑塊還缺乏明確的定義，一般指含有大的脂核和薄的纖維帽的病變，斑塊潰瘍和斑塊破裂則指斑塊內膜的纖維帽破裂，完整性被破壞，有時斑塊表面可出現糜爛，破裂的斑塊上可見到血栓性病變，這些病變常見于急性冠狀動脈綜合征的患者，造影所見的狹窄程度未必很嚴重。偏心性斑塊破裂后繼發血栓形成IVUS圖像。

IVUS圖像上還根據斑塊在管壁上的分布將病變分為偏心性和向心性，如斑塊最厚部分的厚度超過最薄部分的2倍，或存在無斑塊的管壁，則為偏心性斑塊。

3.3 定量分析 臨床工作中準確測定血管和管腔直徑非常重要。定量測定時最常用的2個聲學界面包括：內膜和管腔之間的聲學界面，另一為中層和外膜之間的聲學界面，此分界線總是非常清晰，代表外彈力膜（EEM）。管腔橫截面積（cross?sectional area，CSA）是指內膜表面所包含的面積，而用外彈力膜橫截面積（EEM?CSA）代表血管面積。最小和最大管腔直徑分別指經管腔中心測定的直徑的最小值和最大值；同樣方法測定最小和最大EEM直徑。由于IVUS圖像上很難確定內彈力膜的位置，因此無法測定組織學上斑塊面積（即以內膜表面和內彈力膜為邊界的面積），常利用EEM?CSA減去管腔CSA計算得到的“斑塊＋中膜的面積”來替代斑塊面積，由于中膜面積在其中占的比例很小，因此很少影響斑塊面積的測定。以下是常用的一些公式：管腔的偏心性＝（最大管腔直徑－最小管腔直徑）／最大管腔直徑；管腔面積狹窄率＝（參照節段CSA－最小管腔CSA）／參照節段CSA；斑塊與中膜面積＝EEM－CSA－管腔CSA；最大（?。┌邏K與中膜厚度＝通過管腔的中心線從內膜表面到EEM之間的最大（?。┚嚯x；斑塊負荷（plaque burden，%）＝斑塊面積／EEM?CSA×100%；斑塊偏心指數＝（最大斑塊厚度－最小斑塊厚度）／最大斑塊厚度。

斑塊負荷與管腔的面積狹窄率有所不同，前者指斑塊在EEM?CSA中占的比例，而后者指與參照節段比較得出的管腔狹窄程度，當病變部位發生明顯的正性重構，即血管代償性擴張時，IVUS測定的斑塊負荷要大于面積狹窄率，這也是造影低估狹窄程度的原因之一。

4 在冠心病診斷方面的應用

4.1 早期或造影診斷不確定的病變 IVUS能檢出造影無法診斷的病變，如早期病變、性質無法確定的病變、狹窄意義不能明確的病變以及某些特殊部位如左主干、右冠開口、分叉處等病變。

動脈粥樣硬化形成過程中，冠狀動脈會以重構的形式發生代償性擴張以維持管腔面積，因此管腔狹窄前，冠脈造影無法檢出這些早期病變，而IVUS能直接顯像管壁結構，可檢出早期的內膜增生和斑塊形成。有研究顯示，在臨床上有胸痛癥狀而造影無顯著狹窄的人群中，對前降支的IVUS檢查可在近70%的患者中檢出早期的粥樣硬化病變。IVUS檢出的早期病變對臨床上所造成的影響尚不清楚，但及早通過生活方式改善，危險因素控制以及必要的藥物治療等可預防病變進展。

對于造影結果不能解釋臨床癥狀時或無法判斷“罪犯”病變，如造影無明顯狹窄的急性冠狀動脈綜合征等，應對臨床懷疑的“罪犯”血管進行IVUS檢查，常能部分識別發病原因。VANQWISH研究發現近50%的患者無明確的“罪犯”病變或有多個可能的“罪犯”病變。IVUS研究顯示，在造影無顯著狹窄病變的急性冠狀動脈綜合征患者中，均可見到斑塊，斑塊負荷范圍從43.0%～79.1%，平均為（70.0± 8.8）%，其中66.7%為軟斑塊，90.5%為偏心性斑塊，23.8%有斑塊破裂，9.5%發現血栓。造影表現為“模糊樣”病變的IVUS發現的病變特征包括：鈣化、夾層、血栓和顯著重構大斑塊負荷。

IVUS不受投照位置的影響，能精確定量病變狹窄程度，并能闡明造影上所見的臨界性病變的狹窄程度和缺血意義。研究認為IVUS測定的心外膜主要冠狀動脈（非左主干節段病變）的最小管腔面積（MLA）臨界值波動在2.1～4.4 mm2，與西方人群參與的研究值比較，亞洲人群往往更小，目前“最常用”的臨界值約3.0 mm2；IVUS研究得出的眾多臨界值有相對較高的陰性預測價值，但陽性預測價值較低，提示用IVUS判斷病變是否需要介入治療可能有近一半是錯誤的。目前IVUS尚無根據臨界值推遲介入治療的類似DEFER、FAME?I、FAME?II這樣的大規模、隨機對照研究。

研究顯示冠脈造影判斷左主干病變是否有缺血意義的符合率低至30%。根據血流儲備分數（FFR）值判斷左主干病變具有缺血意義的MLA為6.0 mm2，韓國學者的研究值更小，為4.8 mm2。實際工作中，應用IVUS測定的MLA決定是否植入支架具有較大的局限性，須結合臨床病史和病變特征等綜合分析，最終做出最佳治療決策。

由于造影劑的充盈常不夠滿意，且冠狀動脈開口與主動脈之間的成角會影響造影對開口處（左主干及右冠狀動脈開口）病變的程度和性質的判斷，此時IVUS非常有價值，能正確診斷并指導治療方案的選擇。

分叉病變的治療方案可因主支和分支血管病變分布和累及程度不同而不同，造影常不能充分暴露分叉病變的嚴重程度，IVUS導管可分別送入不同的分支，以確定分叉處病變的程度和累及范圍，協助制定最佳的治療策略。

IVUS對鈣化病變的診斷敏感性和特異性均明顯高于造影，且可判斷鈣化在病變中的部位（表淺或深部）和程度，常用于指導介入治療的器械選擇。

4.2 不穩定性（易損）斑塊的檢出由于斑塊破裂、血栓形成引發嚴重的臨床事件前其管腔的狹窄程度常并不嚴重，因此人們期待能有新的技術提高對“發生事件斑塊”的前體——易損斑塊的早期識別能力。具有薄纖維帽和斑塊內大脂核等形態學特征的TCFA（thin?cap fi?broatheroma）是易損性斑塊的最主要（約70%）類型。由于臨床上很難對動脈粥樣硬化病變的轉歸作出前瞻的研究，有關易損斑塊的IVUS研究資料大多來自回顧性的分析和對急性冠脈綜合征和穩定型心絞痛患者病變性質的比較研究。IVUS定義的不穩定性斑塊多為偏心性軟斑塊，一般有薄的纖維帽，斑塊內有面積較大的低回聲或無回聲暗區，代表脂核。纖維帽可完整，發生破裂者則纖維帽不完整，表面可出現潰瘍或糜爛，可繼發血栓形成。葛均波等提出灰階IVUS定義的易損斑塊的特征包括斑塊內脂核的面積＞1 mm2，或脂核占斑塊的面積比＞20%，且斑塊的纖維帽厚度＜0.7 mm?；贗VUS圖像的VH技術可用于評價病變的穩定性。PROSPECT研究中，能3年預測非罪犯病變事件的危險因素為VH?TCFA，其形態特征包括緊貼管腔的壞死核心、管腔＜4 mm2和斑塊負荷＞70%。

不過，由于IVUS的分辨率有限，無法識別更薄的纖維帽和小的破裂口，可解釋急性冠狀動脈綜合征患者中IVUS發現的斑塊破裂比例較低。分辨率進一步提高新技術如血管內光學相干斷層掃描顯像（optical coherence tomography，OCT）在易損斑塊的纖維帽厚度等識別方面顯著優于IVUS顯像。

4.3 移植心臟血管病 移植心臟的血管病變進展迅速的原因還不清楚，可能與慢性排異有關，影響著患者預后。由于大多數心臟移植患者無胸痛癥狀，一些常規開展心臟移植工作的臨床中心，在每年對這些患者進行導管檢查時常規進行IVUS檢查，以檢出病變并確定其嚴重程度。

4.4 夾層及壁內血腫 IVUS經常被用于探查術后夾層或其他并發癥。推薦以下夾層的分類方式：（1）內膜：僅限于內膜或斑塊內，尚未累及中膜；（2）中膜：夾層累及中膜；（3）外膜：夾層已穿過EEM；（4）管壁內血腫：位于中層的血液的聚積，使得IEM向管腔移位以及EEM向外移位，無論是否能觀察到血腫的出入口；（5）支架內：支架內增生的新生內膜與支架小梁分離，常見于支架內再狹窄治療后。

夾層的嚴重程度主要取決于深度、角度、長度、殘余管腔橫截面積以及管腔內夾層的橫截面積。另外在描述夾層時還需要包括是否存在假腔，漂浮的內膜片的識別，夾層邊界是否有鈣化以及夾層是否在支架邊緣。在少數患者中，由于導管的支撐導絲干擾或是夾層位于鈣化之后導致IVUS下不能觀察到夾層的存在。通常超聲上不易探及的夾層，通過造影都能觀察到。

4.5 少見的病變形態 （1）真性動脈瘤——病變處血管壁全層向外膨出，并且與鄰近參考段血管相比，管腔面積及EEM面積增加＞50%。（2）假性動脈瘤——EEM的斷裂，常見于介入術后。（3）真假腔——真腔由血管3層結構，包括內膜、中膜及外膜包繞。與邊支交通的是真腔。假腔通常是與真腔平行的通道，一定長度內不與真腔相通。

4.6 靜脈橋病變 靜脈橋血管的管壁形態、斑塊特性都與冠狀動脈不同。橋血管管壁游離于周圍組織且沒有分支。原位靜脈無EEM，但在移植的靜脈橋中?？捎^察到靜脈血管形態學上的“動脈化”改變，包括內膜纖維增生、中膜增厚以及脂質沉積。對于靜脈橋的EEM區域測量是以一個無回聲區的外邊界為界，其他包括斑塊＋中膜面積、斑塊負荷均與冠脈中的測量相類似。

5 冠心病介入治療中應用

IVUS在術前精確判斷病變程度、性質和累及范圍能指導介入治療策略（所謂策略性斑塊評估）；也可用于指導復雜病變［冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO），左主干、分叉病變和嚴重鈣化病變］介入治療中技術手段應用，包括高壓球囊的應用；并可監測術后即刻并發癥。

5.1 術前“策略性”斑塊評估 主要是確定血管直徑，斑塊嚴重程度、性質、軸向和縱向分布，以幫助介入策略、技術方法和器械的選擇。對管腔直徑、狹窄程度、“正常”參考血管的直徑和介入后管腔直徑能增加的程度等的估計常用于治療方法的確定，選擇更合適的介入器械，如適宜的支架長度和大小，尤其在藥物洗脫支架（DES）年代，未完全覆蓋病變是支架邊緣再狹窄的重要原因，IVUS指導對病變累及范圍的判斷明顯優于冠脈造影，能改善介入術的效果。然而，目前尚無大規模前瞻性研究結果顯示需要采用IVUS指導選擇介入器械的大小以提高安全性和減少遠期心臟事件。

斑塊鈣化與否、位置和程度顯著影響介入治療結果。嚴重的淺表鈣化病變用球囊擴張不僅效果不佳，且在鈣化和非鈣化交接部發生嚴重的夾層，而高頻旋磨技術在球囊擴張和植入支架前對“斑塊修飾”（plaque modification）是治療表淺鈣化病變最佳的治療手段。深部鈣化不影響支架植入，而造影往往不能鑒別兩者不同位置的鈣化。

分叉病變中，造影很難準確評估邊支血管的開口累及程度，IVUS對分叉病變主支和邊支血管病變累及范圍的精確判斷可用于指導“單支架或雙支架技術”或分支是否保護。球囊擴張或支架植入后斑塊和嵴部移位是導致邊支開口狹窄的重要原因，尤其對于邊支本身開口病變的患者。從主支血管的IVUS成像可以觀察邊支開口是否存在斑塊，精確評估需要直接從邊支成像。近來有研究認為，采用IVUS指導下的介入治療較造影指導下的介入治療能提高近期和遠期的效果，尤其是對左主干病變，但還需要更多的結果證實。

5.2 指導介入治療的過程 其實這方面的應用有非常大的價值，尤其體現在復雜病變，如左主干、分叉病變、CTO和嚴重鈣化病變中，具體依據術者對IVUS的理解能力、掌握程度和理解造影的局限性做出。既往定向冠狀動脈內膜斑塊旋切術（DCA）過程中可利用IVUS觀察殘余病變的程度和血管的完整性，以避免過度切割導致血管穿孔等并發癥的發生。事實上曾有報道將IVUS導管與DCA導管聯合，以方便使用IVUS指導DCA術的進行，但該技術仍限于研究階段。IVUS對DCA后效果的評價也用于指導是否需進一步采用其他的介入治療手段（如是否需植入支架）。目前在左主干介入術中可判斷重置邊支導絲的位置、準確度，排除導絲在支架外的穿行，避免支架在對吻后的嚴重變形。CTO中可判斷導絲的真假腔位置、發現無殘端的CTO，并直接指導導絲從假腔尋回真腔，或指導CTO導絲直接穿刺纖維帽。在鈣化病變中指導旋磨技術是否應用、初始磨頭大小和技術步驟合理性都有一定指導意義。

5.3 經皮冠狀動脈介入（PCI）術后即刻支架最優化 IVUS研究證實，有些沒有完全緊貼血管壁和（或）擴張不對稱的支架在造影上結果可表現非常好。研究顯示，如果IVUS證實支架放置非常理想，則可安全地降低全身抗凝的水平，這些IVUS研究結果推動了臨床上支架植入術的改進，即常規使用高壓球囊擴張以使支架完全擴張和貼壁。有關DES的IVUS研究發現，支架植入術后如支架擴張和貼壁不理想，需要進一步采用高壓球囊擴張，而支架放置不理想尤其是擴張不充分是藥物支架術后發生支架內再狹窄的重要原因。支架植入理想的IVUS標準包括：（1）支架貼壁良好；（2）支架最小的CSA與正常參照血管CSA（支架近端與遠端CSA的平均值）之比＞0.8；（3）對稱指數（支架最小直徑與最大直徑之比）＞0.7。有關支架的隨訪研究大多需采用IVUS來評價內膜增生情況，尤其是當前很多的關于DES防止內膜增生的研究中，IVUS測定的晚期管腔丟失明顯較造影評價更有說服力。不過目前所使用的IVUS的分辨率還不足以用于評價DES植入術后支架表面的內皮化程度。相控陣的超聲導管可與球囊或支架的輸送導管結合在一起，在操作過程中可避免反復地更換導管，也可降低費用。

5.4 預測圍術期心肌梗死 術前IVUS評估斑塊性質、成分可以預測球囊擴張或支架植入后的遠段栓塞導致“慢血流”或“無復流”現象，并發圍術期心肌梗死。灰階IVUS發現的病變特征包括：回聲消減、大負荷的斑塊，提示大脂核的具有大面積低回聲區域的斑塊，以及富含血栓斑塊。IB?IVUS和VH?IVUS也發現脂質或壞死核心的含量與遠段栓塞有關。此類高風險病變可能需遠端保護裝置。

5.5 并發癥的監測 IVUS證實成功的球囊擴張術后，40%～80%的病變存在單個或多個夾層分離，通常發生在軟、硬斑塊交界處。IVUS對夾層分離深度和范圍的判斷有助于指導下一步治療方案的選擇，指導支架植入的時機及植入的位置。IVUS也可識別壁內血腫，指導采取進一步的治療措施。DES年代，IVUS是目前檢出晚期支架貼壁不良方面的最有價值的方法。

6 介入治療管腔擴大和再狹窄的機制

IVUS可以直接觀察病變在介入治療后形態所發生的改變，并測定病變的面積，因此可研究介入治療后管腔擴大的機制，夾層分離是單純球囊擴張引起擴大管腔最主要或唯一的機制，而斑塊的“擠壓”或再分布所引起的管腔擴大并不常見。不同于球囊擴張，DCA或高頻旋磨技術伴有斑塊量的減少，管腔擴大的主要機制是斑塊消蝕，高頻旋磨后管腔往往呈圓形，其直徑常與所用的器械的大小吻合。支架植入術后管腔擴大最顯著。

IVUS能顯示支架術后發生的再狹窄主要機制并指導針對性治療。PTCA術后再狹窄主要是負性重構（慢性彈性回縮），少部分由于組織增殖。管型裸金屬支架植入后彈性回縮較少見，主要為內膜過度增殖。采用抑制平滑肌增生的DES在臨床上取得了很好的預防再狹窄的效果。DES植入術后再狹窄的發生與支架的擴張不充分和貼壁不良以及局部有明顯的鈣化等因素有關。有一點非常重要，DES擴張不良容易損傷管腔大小，即使產生少量新生內膜。大多數時候，再狹窄時造影并不能發現支架擴張不良或其他機械并發癥，IVUS能鑒別再狹窄原因——支架機械因素或過度內膜增殖，后者可植入DES進行治療。

7 斑塊進展或消退的研究

關于動脈粥樣硬化病變轉歸的造影研究通?？梢杂^察到管腔直徑的微小變化。IVUS的三維重建圖像可用于斑塊體積的定量測定，并根據與鄰近重要結構如分支血管和特征性病變等的關系進行定位，從而可定量研究病變的進展和消退。首先選定血管目標節段，將IVUS導管置于基準點（如分支）以遠，然后利用自動回撤系統（速度0.5 mm／s），即可分析長約25～50 mm的血管段，測量其EEM面積、管腔面積以及斑塊面積。由于一次回撤至少可以采集1000幀圖像，因此研究中常用1 mm為間距進行二次抽樣。研究顯示此種方法測定斑塊體積重復性強，可察覺到斑塊的微小變化。采用強化降脂治療，IVUS證實粥樣硬化斑塊可發生消退。同樣，IVUS發現長效鈣離子拮抗劑也有延緩斑塊進展的作用。

8 IVUS的局限性和安全性

IVUS顯像有一定的局限性，由于導管本身直徑1 mm左右，加上導管本身的推送能力較目前常用的球囊、支架明顯遜色，因此在病變狹窄程度嚴重或血管扭曲明顯的情況下，導管無法通過病變。導管本身或因冠脈的特殊解剖特征等因素均可引起一些偽像，常見的偽像包括：（1）環暈偽像。是由于聲波的振蕩導致近場圖像模糊所致，使其不能顯像鄰近換能器周圍的結構，表現為圍繞超聲導管的較亮的回聲，有不同的厚度，因而圖像上導管的大小超過其實際的大小。（2）不均勻旋轉偽像（NURD）。主要見于機械旋轉型IVUS導管。在冠狀動脈有明顯的成角或扭曲，指引導管扭曲或與冠脈開口部位呈角，止血活瓣旋得過緊，超聲導管打折等情況下，驅動馬達和換能器可由于鞘管和內軸之間的摩擦而旋轉速度發生變化，即產生不均勻旋轉偽像，引起圖像的“伸展”或壓縮。（3）導絲偽像。只見于單軌很短的機械旋轉型IVUS導管，在管腔內可見到金屬導絲的強回聲點狀影。由于導絲位于超聲導管周圍，其金屬特性在超聲上可表現為，后方可出現聲影，但很少對圖像的判斷和測量產生影響。一般憑該強回聲點狀影靠近導管，有時懸于管腔中，與病變并不相連等特性不難與病變組織鑒別。（4）圖像的幾何扭曲。當超聲導管在血管內呈傾斜的角度，超聲束不垂直于血管壁時，圓形的管腔成像為橢圓形，在實際應用中，應盡可能將導管放于同軸的位置，冠脈直徑本身較小，限制了導管傾斜的角度，使圖像的扭曲不至于太嚴重。進行實時三維重建時，往往將彎曲的血管重建成直的血管，在進行圖像分析時需注意。（5）血液回聲。血液的回聲密度隨超聲換能器頻率的增加和血流速度的降低而增加，可影響對管腔和組織的鑒別，尤其是一些回聲較低的組織如軟斑塊、新生的內膜和血栓。當病變高度狹窄，或發生夾層分離或壁內血腫，血液發生淤滯或形成緡線狀時此現象更顯著。

IVUS對圖像判斷也存在一定的局限性，IVUS對圖像判斷依賴于相鄰組織間聲阻抗的差別，圖像的重建是基于來自于組織的聲反射，而不是真正的組織，不同組織的聲學特性（回聲密度）可能相同，例如，低密度的病變可能代表冠脈內血栓，但也可能為富含脂質的軟斑塊。IVUS不能可靠地識別血栓，不如血管鏡。IVUS的分辨率有時不足以分辨較小的斑塊纖維帽的破裂，斑塊的貼壁情況等，而新型的血管內成像方法如OCT的分辨率是目前所用的IVUS導管的近10倍，達到10μm，對檢出細微的斑塊破裂有重要價值，但行OCT檢查時需要暫時阻斷血流，可能加重或誘發心肌缺血，且很難應用于開口病變。

R 543.3

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.01.005

2014?11?30）

醫學名詞使用規范

200085上海市，同濟大學附屬東方醫院心內科

醫學名詞以1988年以來全國自然科學名詞審定委員會公布，并由科學出版社出版的《醫學名詞》和相關學科方面的規范名詞為準，暫未公布者仍以人民衛生出版社編寫的《英漢醫學詞匯》為準。簡化字以國務院1986年重新發表的《簡化字總表》為準，通常要參照新版《新華字典》。文中所用英文縮略語，必須在首次出現時注明中文或英文全稱。中文藥物名稱應使用其通用名，不用商品名。