腦橋中央髓鞘溶解癥2例并文獻復習

滕振杰，董艷紅，魏慈，胡明，呂佩源

罕少見病例

腦橋中央髓鞘溶解癥2例并文獻復習

滕振杰，董艷紅，魏慈，胡明，呂佩源

腦橋中央髓鞘溶解癥；脫髓鞘

例1.男，77歲。因頭暈、惡心、嘔吐3 d于2014年12月9日入住我院。患者3 d前感冒后出現頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴有喘憋、發熱、四肢無力，就診于附近診所，給予口服藥物治療，效果欠佳，遂來我院治療。既往高血壓病史10余年，冠心病心力衰竭病史2年，糖尿病史1年余，無煙酒史。查體：T 38.2℃，P 110次/min，R 22次/min, BP 176/110 mmHg。心、肺、腹部及神經系統查體均(-)。X線胸片示：心臟增大，右下肺感染；生化檢查:Na+130 mmol/L,K+3.5 mmol/L；患者血鈉偏低，給予10%氯化鈉2.3 g+77 ml 生理鹽水，每天1次，補鈉治療。12月12日患者煩躁，不能正確回答問題，喘憋，查急診九項：K+3.2 mmol/L，Na+124 mmol/L。患者血鈉低，改用10%氯化鈉3 g+100 ml生理鹽水，2次/d，補鈉治療，2天后復查：K+3.7 mmol/L，Na+133 mmol/L。經多科會診，診斷為：(1)肺部感染；(2)高血壓病3級(很高危)，心力衰竭，心功能IV級；(3)2型糖尿病，糖尿病腎病；(4)冠心病，不穩定型心絞痛；(5)電解質紊亂，低鈉血癥，低鉀血癥。對癥治療后查血K+、Na+濃度均恢復正常。4 d后患者病情逐漸加重，間斷躁動，意識模糊，有幻覺，不自主動作，進而嗜睡，呼之不應，壓眶無反應。查頭顱CT及彌散加權成像(DWI)：橋腦未見明顯異常信號影。后患者病情逐漸危重，深昏迷狀態，復查頭顱MR不能合作，經我科會診，患者查體欠合作，四肢肌張力高，結合病史、體征及相關檢查所見，考慮腦橋中央髓鞘溶解癥(CPM)，給予單唾液酸四己糖神經節苷脂，維生素B1、B12，甘露醇，白蛋白藥物治療。2015年1月1日患者出現心率減慢、血壓逐漸降低，血氧飽和度下降，搶救無效死亡。

例2.男，41歲。主因四肢無力5 d，言語不利2 d于2015年1月23日入院。患者入院12 d前失眠、反復惡心嘔吐、進食差，5 d前出現四肢無力，能獨立行走及雙手持物，同時出現雙眼鞏膜黃染，皮膚略發黃，急送當地縣醫院，查生化全項示有低鉀、低鈉、總膽紅素及直接膽紅素增高，當地住院治療后肢體無力有所改善，2 d前出現言語不利，構音尚清，發病期間不伴頭痛、頭暈，不伴惡心、嘔吐，不伴吞咽困難、飲水嗆咳、肢體麻木，遂來我院治療。既往飲酒史10余年，高血壓病史4年，腦梗死病史4年。查體：T 36.5℃，P 91 次/min，R 20次/min，BP 156/110 mmHg。心、肺、腹部檢查均陰性。神志清楚，言語不利，余未見明顯異常。生化示：K+3.1 mmol/L,Na+125 mmol/L,Cl-87 mmol/L,總膽紅素37.4 μmol/L,間接膽紅素 25.9 μmol/L。頭顱DWI腦橋部未見明顯異常(圖1A)。初步診斷：(1)言語不利待查，腦梗死？低鉀型周期性麻痹？(2)高血壓病3級(很高危)；(3)低鉀血癥；(4)低鈉血癥；(5)高膽紅素血癥。給予患者高鹽飲食補鈉，10%氯化鉀注射液口服補鉀等對癥治療，4 d后復查電解質：鉀、鈉、氯均恢復正常；6 d后患者病情好轉，要求出院。出院后患者出現雙手不自主震顫，情緒較前急躁易怒、慌張，伴記憶力下降，持續4 d不見好轉，于2月2日再次入院。急查頭顱DWI示：腦橋中央見片狀高信號(圖1B)。神經系統查體：言語欠流利，反應稍遲鈍，雙手不自主震顫，咽反射遲鈍。結合患者電解質紊亂病史及影像學表現，考慮診斷為CPM，給予激素沖擊治療和靜脈內滴注丙種球蛋白、B族維生素及營養神經藥物等治療，治療2周后，復查頭顱核磁：腦橋異常信號，與2月2日MR比較范圍增大，DWI序列信號強度減低(圖1C)，符合腦橋中央髓鞘溶解癥改變。經治療后患者言語尚流利、雙手無震顫、情緒好轉出院。

注：A.患者入院當天DWI示腦橋部信號未見明顯異常；B.10 d后患者再入院時DWI示腦橋中央見片狀高信號影；C.24 d后患者DWI序列信號較10 d時強度減低，符合髓鞘溶解改變

討 論 腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis，CPM)是一種少見的急性非炎性中樞神經系統脫髓鞘疾病[1]。其病理特征通常為腦橋基底部對稱性髓鞘溶解而軸突及神經細胞相對完好。目前，CPM的病因不十分明確，大部分與慢性酒精中毒有關，但營養不良、電解質紊亂或一些嚴重疾病如慢性腎功能衰竭透析、肝性腦病、大面積燒傷后高滲血癥、出血性胰腺炎、糖尿病、艾滋病、自身免疫性疾病等也可引起CPM[2～5]。Singh等[6]對541例滲透性髓鞘溶解患者進行了系統性回顧，表明該病最常見的誘因為低鈉血癥的快速糾正。

CMP臨床表現多樣，較為典型的表現是假性球麻痹，痙攣性四肢癱瘓，最后患者出現閉鎖綜合征[7]。上述臨床癥狀的出現暗示患者的病情危重，大多在數日內死亡。一些較輕的患者臨床癥狀不典型，可突然出現四肢弛緩性癱瘓，也可以小腦性共濟失調、肢體不自主運動、精神及行為異常為首發癥狀[8]。過去CPM確診主要依據尸體解剖，但隨著神經影像學的發展尤其是MR的應用，為該病早期及鑒別診斷提供了依據。CPM患者MR典型特征為腦橋基底部呈對稱分布的T1低信號、T2高信號蝙蝠翅膀樣病灶[6]。有些較輕或不典型的患者病灶形狀可為圓形或類圓形。有研究表明，與MR相比，DWI對早期CPM的診斷更為敏感，CPM發病24 h內即可在DWI上出現橋腦異常高信號[4]。該病目前仍以預防為主，防止電解質紊亂、正確糾正低鈉血癥可有效預防CPM的發生。一般認為糾正低鈉血癥時24 h不宜超過10 mmol/L。此病急性期可給予大劑量糖皮質激素沖擊、靜脈內滴注丙種球蛋白、脫水、神經營養、高壓氧及血漿置換等治療[9，10]，另外積極治療原發病、補充B族維生素及營養支持療法對預后有益[11]。

本文例1患者病情發展迅速，伴有嚴重的慢性消耗性疾病，臨床表現多樣且不十分典型，特別是在發病早期容易誤診、誤治，從而耽誤患者的預后，加之缺乏影像學證據的支持，所以使此患者的診斷更加困難，但結合患者有較重低鈉血癥較快糾正的病史及在嚴重疾病的基礎上突然出現原因不明的不自主運動、煩躁、嗜睡、四肢肌張力高等臨床表現可考慮診斷為CPM。例2患者臨床表現較輕且無明顯特異性，以雙手不自主震顫及情緒異常為首發癥狀就診，但根據患者電解質紊亂病史及影像學的典型變化，可確診為CPM，由惡心、嘔吐所引起的電解質紊亂仍考慮為主要病因，10余年的飲酒史可能是該患者易感的一個因素。通過上述2例病例可以看出，由于本病少見且病因及臨床表現多樣，因此很容易漏診、誤診，進而錯過本病最佳的治療時機，這也是本病預后不好的原因之一。進一步提示臨床醫師要提高對CPM的認識，盡量避免誤診及漏診，若患者近期有電解質紊亂病史或者在慢性消耗性疾病的基礎上突然出現不明原因的上述癥狀，應考慮到該病的可能。并及時查頭顱MR尤其是DWI，以早期對患者做出正確診斷，從而早期進行治療，為患者更好的預后爭取時間。

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6 Singh TD,Fugate JE,Rabinstein AA.Central pontine and extrapontine myelinolysis:a systematic review[J].Eur J Neurol,2014,21(12):1443-1450.

7 Mascarenhas JV,Jude EB.Central pontine myelinolysis: electrolytes and beyond[J]. Case Reports, 2014,2014(mar28 1):r2013203516.

8 Schneider P, Nejtek VA,Hurd CL.A case of mistaken identity: alcohol withdrawal, schizophrenia, or central pontine myelinolysis?[J]. Neuropsychiatr Dis Treat, 2012,8:49-54.

9 Chang KY,Lee IH,Kim GJ,et al.Plasma exchange successfully treats central pontine myelinolysis after acute hypernatremia from intravenous Sodium bicarbonate therapy[J].BMC Nephrol,2014，(15):56.

10 Landais A.Central pontine myelinolysis without electrolyte disorder, alcoholism or denutrition[J].J Neurol Sci,2014,343(1/2):235-236.

11 Hegazi MO,Mashankar A.Central pontine myelinolysis in the hyperosmolar hyperglycaemic state[J].Medical Principles and Practice,2013,22(1):96-99.

050017 石家莊，河北醫科大學研究生學院(滕振杰、呂佩源)； 050057 石家莊，河北省人民醫院神經內科 (董艷紅、魏慈、胡明 、呂佩源)

呂佩源，E-mail:peiyuanlu@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.10.027

2015-03-18)