經胸超聲心動圖在房間隔缺損封堵介入治療中的應用價值

趙銀花，程瑞洪，王朝暉，陳濤，劉朝暉

?

論著·臨床

經胸超聲心動圖在房間隔缺損封堵介入治療中的應用價值

趙銀花，程瑞洪，王朝暉，陳濤，劉朝暉

目的 探討經胸超聲心動圖(TTE)在房間隔缺損(ASD)封堵介入術中及術后隨訪中的應用價值。方法 回顧性分析繼發性ASD并成功行介入封堵術患者31例的臨床及影像學資料。術后3 d及3個月復查封堵器的形態和位置，比較介入封堵前后右心功能及肺動脈內徑的變化。結果 31例患者封堵器均一次性置入成功，封堵器直徑大小與TTE判斷大小呈線性正相關(r=0.91,P<0.05)；術后3 d復查封堵器位置良好，心房水平左向右分流消失，四腔比例恢復正常，術后3個月隨訪均未見殘余分流及相關并發癥；術后3 d及3個月的右心功能[(包括左房上下徑、右室前后徑、右室舒張末容積(RVEDV)、右室收縮末容積(RVESV)、右室每搏輸出量(RVSV)]及肺動脈內徑均較術前明顯改善(術后3 d：t=2.01、4.47、3.24、8.99、5.41、3.97，P<0.05；術后3個月：t=5.59、8.49、6.73、10.24、8.63、5.21，P<0.05)，且術后3個月右心功能指標改善均優于術后3 d(t=3.65、3.31、2.09、5.68、5.17、1.58，P<0.05)，但肺動脈內徑無統計學意義(t=1.58，P>0.05)。結論 TTE有助于對ASD封堵術進行全程監測，及術后隨訪與療效評定。

房間隔缺損；經胸超聲心動圖；介入封堵術

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)是目前臨床較為常見的先天性心臟病，約占所有先天性心臟缺損患者的10%[1]。傳統外科手術在臨床應用多年，其手術病死率與并發癥很低，且遠期療效理想，但由于需要開胸與體外循環(CPB)，對患者機體損傷大，且手術瘢痕影響術后美感。近年來隨著介入心臟學的發展，以導管為手段的經皮房間隔缺損介入封堵術得到迅速普及，而超聲心動圖介導則是該術式最重要的技術環節[2，3]。以往多采用經食管超聲(TEE)介導診斷與監測，現已逐漸發展為經胸超聲介導，極大減輕了患者痛苦，拓寬了手術適應證[4]。現回顧性分析我院在經胸超聲心動圖(TTE)引導下行房間隔缺損封堵介入治療患者31例，取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月—2014年6月我院收治繼發性ASD患者31例，均經心電圖、X線或超聲心電圖證實。入組標準：(1)房間隔缺損的邊界均≥5 mm，邊緣清楚，寬厚，并成功應用Amplatzer封堵器行介入封堵治療；(2)年齡5～70歲；(3)排除其他需手術矯治的心臟畸形，合并肺動脈高壓導致明顯的右向分流，及其他嚴重基礎疾病。男18例，女13例；年齡17～68(39.4±4.7)歲；ASD缺口直徑6～35(18.4±3.7)mm；病程1～13(5.3±2.1)年；臨床表現主要為心悸、氣短、雙下肢水腫等，其中合并高血壓5例，糖尿病2例，房性早搏1例。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查： 采用PHILIPS彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為2.0～5.5 MHz。術前通過胸骨旁切面、劍突下切面、心尖四腔切面等多個切面測量ASD的位置、大小及缺損邊緣的硬度及長度，缺損處血液分流方向及肺動脈壓等。

1.2.2 手術方法： 局部麻醉下，穿刺右側股靜脈常規置入右心導管檢查。在TTE監測下，將導絲經股靜脈、右心房、房間隔缺損處及左心房送至左上肺靜脈，沿導絲送入測量球囊，充氣后測量ASD的伸展直徑。在TTE引導下，選擇合適Amplatzer封堵器(大于測量直徑2～4 mm，美國AGA公司)沿導絲送至ASD處，打開左房傘，回撤使其緊貼ASD左房側，回拉鞘管和輸送桿然后打開右房傘緊貼ASD右房側。在彩色超聲引導下行牽拉及推送試驗，觀察閉合效果良好、無殘余分流及靜脈回流受阻后釋放封堵器。所有患者術后預防性使用抗生素3 d，術后口服阿司匹林抗凝治療6個月，并定期門診隨訪。

1.3 觀察指標 術后即刻評價介入治療的手術封堵效果及相關并發癥，并于術后3個月應用彩色多普勒超聲進行復查。分別于術前及術后3 d、3個月評價患者的心功能及肺動脈內徑的變化。

2 結 果

2.1 介入封堵術效果評價 31例患者Amplatzer封堵器均一次性置入成功，封堵器直徑10～35(19.3±3.5)mm，封堵器直徑大小與TTE判斷大小呈線性正相關(r=0.91，P<0.05)。術后3 d行TTE檢查顯示，封堵器位置良好，心房水平左向右分流消失，四腔比例恢復正常，各房室瓣、肺動脈瓣功能未見影響。術后3個月隨訪均未見殘余分流、不良反應及相關并發癥。見圖1～3。

2.2 心功能及肺動脈內徑比較 與術前比較，術后3 d、3個月左房上下徑、右室前后徑、右室舒張末期容積(RVEDV)、右室收縮末期容積(RVESV)、右室每搏輸出量(RVSV)及肺動脈內徑等各項指標均明顯改善，差異均有統計學意義(術后3 d：t=2.01、4.47、3.24、8.90、5.41、3.97，術后3個月：t=5.59、8.49、6.73、10.24、8.63、5.21，P<0.05)；與術后3 d比較，術后3個月右心功能均明顯改善，差異均有統計學意義(t=3.65、3.31、2.09、5.68、5.17、1.58，P<0.05)。而肺動脈內徑比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

3 討 論

體外循環直視下行房間隔封堵是ASD經典的治療方法，隨著導管及介入技術的不斷發展，尤其是Amplatzer封堵器的面世，經導管房間隔缺損介入封堵術以其微創、并發癥少及恢復快等優勢，現已成為了ASD的首選治療手段。但該手術成功的關鍵環節在于封堵器型號的選擇及位置的把握。超聲心動圖在介入封堵術前篩選，術中指導封堵及術后隨訪中具有重要作用[5]，以往多采用TEE監測，圖像清晰準確，但TEE探頭管徑較粗，患者難以忍受，尤其不適用于年幼患者[6]。據統計，TEE檢查后，18%的患者可出現短暫性的吞咽困難癥狀[7]。

圖1 封堵前，房間隔缺損，右心增大，房水平左向右分流 圖2 封堵后，四腔比例恢復正常 圖3 封堵后，房水平左向右分流消失

表1 介入封堵術前后右心功能及肺動脈內徑的變化比較

注：與術前比較，aP均<0.05；與術后3 d比較，bP<0.05

TTE屬于非侵入性操作，不僅從解剖角度全面反映心臟整體解剖及功能，是否適合封堵，且能準確評價患者的右心室功能與肺動脈壓情況。研究認為，TTE可從多個切面觀察房間隔并獲取缺損間距，從而準確測量最大間距與缺損的形態[8，9]。本組病例中，Amplatzer封堵器均一次性置入成功，封堵器直徑大小與TTE判斷缺損大小呈線性相關(P<0.05)，說明術前TTE測量的ASD直徑與成功應用的封堵器型號間存在高度相關性，術前行TTE有助于指導封堵器的選擇。福林等[10]研究發現，TTE測得ASD最大徑均較最終使用的封堵器型號僅相差2 mm左右，因此，TTE測得ASD最大徑可指導封堵器的型號選擇。另一方面，TTE下ASD介入封堵的相關并發癥也有報道，甚至出現心臟壓塞、心臟破裂的嚴重并發癥[11，12]。本研究術后3 d復查封堵器位置良好，心房水平左向右分流消失，四腔比例恢復正常，術后3個月隨訪均未見殘余分流及相關并發癥。由于封堵傘質地軟，徑向支撐力小，若房間隔缺損邊緣為軟邊，則易出現鄰近瓣膜關閉不全及流出道狹窄等并發癥。趙琦等[13]認為，TTE可隨時監測二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣的形態及活動，觀察有無殘余反流，對保證手術成功、減小并發癥等具有重要指導意義。

本結果顯示，術后3 d及3個月的右心功能及肺動脈內徑均較術前明顯改善，表明介入封堵術后肺動脈壓力明顯下降，右心功能顯著改善，進一步證實了介入封堵術的有效性，與國內相關研究結果一致[14～17]。

總之，TTE在ASD封堵術中具有明顯的優勢，有助于對封堵術進行全程監測，及術后隨訪與療效評定。但應嚴格掌握手術適應證，以達到治療效果。對于合并其他心臟畸形需同期矯治，重度肺動脈高壓呈雙向分流等情況應避免采用介入封堵，若術中發現存在合并右肺靜脈異位引流等，應及時中轉行胸骨正中開胸，在CPB下進行矯形治療；ASD的最大徑不宜過大，且缺損硬緣應至少在4～5 mm。

1 Shimpo H,Hojo R,Ryo M,et al.Transcatheter closure of secundum atrial septal defect[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg,2013,61(11):614-618.

2 KilicT,SahinT,Ural E.Percutaneous transcatheter atrial septal defect closure with Amplatzer septal occluder device using three different techniques in three adult patients with complex ostium secundum typeatrial defects[J].Turk Kardiyol Dern Ars,2013,41(2):148-153.

3 Erdem A,Saritas T,Zeybek C,et al.Transthoracic echocardiographic guidance during transcatheter closure of atrial septal defects in children and adults[J].Int J Cardiovasc Imaging,2013,29(1):53-61.

4 丁尋實.常用超聲介導房間隔缺損封堵方法的優缺點比較[J].心血管病學進展,2013,34(6):823-827.

5 崔文建,劉國安.經胸超聲心動圖指導房間隔缺損封堵術21例分析[J].中國社區醫師:醫學專業,2011,13(22):60.

6 溫朝陽,李越,王廣義,等.經胸超聲心動圖代替經食道超聲心動圖引導房間隔缺損封堵術[J].中國超聲醫學雜志,2003,19(6):427-430.

7 Kallmeyer IJ,Collard CD,Fox JA,et al.The safety of intraoperative transesophageal echocardiography: a case series of 7200 cardiac surgical patients[J].Anesth Analg,2001,92(5):1126-1130.

8 Kim NK,Park SJ,Shin JI,et al.Eight-French intracardiac echocardiography-safe and effective guidance for transcatheter closure in atrial septal defects[J].Circ J,2012,76(9):2119-2123.

9 魏盟,王春生,潘翠珍,等.經胸超聲心動圖下心導管法修補心房間隔缺損[J].臨床心血管病雜志,2001,17(7):298-300.

10 福林,趙龍.經胸彩色多普勒超聲心動圖在繼發孔型房間隔缺損封堵術中的應用[J].疑難病雜志,2014,13(5):466-468.

11 周永明，李文強，沈向英.導管封堵術治療老年房間隔缺損患者療效的Meta分析[J].疑難病雜志,?2012，11(11):817-820.

12 Acar P,Saliba Z,Bonhoeffer P,et al.Assessmentof the geometric profile of the Amplatzer and Cardioseal sept aloccluders by three dimensional echocardiography[J].Heart,2011,85(4):451-453.

13 趙琦,張亦哲,蘇偉.經胸超聲心動圖在房間隔缺損封堵術中的應用[J].中國現代手術學雜志,2012,16(6):452-453.

14 王建軍,孫艷麗,李楊.介入封堵和手術修補治療繼發孔型房間隔缺損的對照研究[J].中國民康醫學,2012,24(15):1817-1820, 1823.

15 劉延玲,戴汝平,王浩,等.經食管超聲心動圖引導房間隔缺損封堵治療的研究[J].中華心血管病雜志,2001,29(1):15-17.

16 黃利芬.常規心電圖檢查發現先天性房問隔缺損四例臨床報告[J].臨床誤診誤治,2011，24(9):76-77.

17 徐明，徐長松，郝鵬.單心動周期實時三維超聲心動圖對房間隔缺損的診斷價值分析[J].中國全科醫學,2012，15(12):1419-1420.

Clinical value of thransthoracic echocardiography in transcather closure in atrial septal defect occlusion

ZHAOYinhua*,CHENGRuihong,WANGZhaohui,CHENTao,LIUZhaohui.*DepartmentofUltrasound, 404HospitalofMianyang,SichuanProvince,Mianyang621000,China

Objective To investigate the application value of transthoracic echocardiography (TTE) in interventional intraoperative and postoperative follow-up of atrial septal defect (ASD).Methods Retrospective analyzed clinical and imaging data of 31 cases of secondary ASD who were

successfully transcatheter closure. Postoperative3 days and 3 months’ occluder’s shape and position, before and after transcatheter closure’s right heart function and pulmonary artery diameter changes were compared.Results Thirty-one cases’ occluder were implanted successfully, occluder’s diameter showed a positive linear correlation with TTE determined size (r=0.91,P<0.05); after 3 days of operation, good position of occlude and atrial left to right shunt disappeared were found, four cavity ratio back to normal after the operation, 3 months of follow-up showed no residual shunt and complications; right heart function (3 days and 3 months after surgery, including left atrial diameter, right ventricular diameter, right ventricular diastolic volume (RVEDV), right ventricular end systolic volume (RVESV), right ventricular stroke volume (RVSV)) and pulmonary artery diameter were significantly improved compared with preoperative (3d after operation:t=2.01,t=4.47,t=3.24,t=8.99,t=5.41,t=3.97,P<0.05;3 months after operation:t=5.59,t=8.49,t=6.73,t=10.24,t= 8.63,t=5.21,P<0.05).And after three months,the right heart function improvement were superior to postoperative 3 day(t=3.65,t=3.31,t=2.09,t=5.68,t=5.17，t=1.58，P<0.05),but pulmonary artery diameter showed no statistical significance differences(t=1.58,P>0.05).Conclusion TTE is helpful for monitoring the entire process of ASD closure,and postoperative follow-up and curative effect evaluation.

Atrial septal defect; Transthoracic echocardiography; Transcatheter closure

621000 四川省綿陽404醫院醫學超聲科(趙銀花、程瑞洪、王朝暉)，心內科(陳濤、劉朝暉)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.004

2015-03-05)