標準大骨瓣開顱減壓術聯合顱內壓監測在重型顱腦損傷中的應用及對預后的影響

華春暉，薛泳華，劉春，李心遠

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論著·臨床

標準大骨瓣開顱減壓術聯合顱內壓監測在重型顱腦損傷中的應用及對預后的影響

華春暉，薛泳華，劉春，李心遠

目的 探討大骨瓣開顱減壓術聯合顱內壓監測(ICP)在重型顱腦損傷(STBI)中的應用，以及對患者預后的影響。方法 根據是否行顱內壓監測，將80例STBI患者分成2組。常規組(n=40例)采用標準外傷大骨瓣開顱減壓術治療，監測組(n=40例)采用標準外傷大骨瓣開顱減壓術聯合術后ICP治療。比較2組手術前后顱內壓變化、格拉斯哥昏迷評分(GCS)變化、預后及術后并發癥發生情況。結果 術后3、7 d監測組患者的顱內壓較常規組下降明顯(t=2.17、7.34，P<0.05)，且監測組優于常規組(t=2.17、7.34，P<0.05)。與術前比較2組術后28 d GCS均有改善(0.60、3.84，P<0.05)，且術后28 d監測組患者的GCS評分改善優于常規組(t=3.67，P<0.05)；術后3個月的格拉斯哥預后評分GOS顯示監測組的預后明顯優于常規組(z=2.00，P<0.05)；術后6個月監測組電解質紊亂的發生率為33.3%，顯著低于常規組的60.0%(χ2=4.09，P<0.05)。結論 標準外傷性大骨瓣開顱減壓術聯合ICP治療STBI可提高救治的成功率，改善預后。

顱腦損傷,重型；標準外傷大骨瓣開顱減壓術；顱內壓監測；預后

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)多伴有廣泛的腦挫裂傷合并顱內血腫，病情危重且進展迅速，預后不良。據統計，STBI的病死率高達30%～50%[1，2]，而顱內壓增高是導致患者死亡的最重要的原因，故術中對顱內壓的控制是影響手術成功的關鍵環節[3]。研究認為，顱內壓監測(intracranial pressure，ICP)可為手術時機選擇及保守治療中脫水藥物的劑量提供重要信息，從而降低腦疝等并發癥的發生率[4]。標準外傷大骨瓣開顱減壓術具有骨窗范圍大、減壓充分、術中視野開闊、預后良好及并發癥少等優勢，現已廣泛應用于顱腦損傷中的外科治療[5，6]。2009年1月—2013年12月，我院神經外科對STBI患者采用標準外傷大骨瓣開顱減壓術聯合ICP治療40例，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 80例STBI患者均符合顱腦損傷的診斷標準[4]，并經CT或MR檢查確診，同時排除胸腹臟器嚴重受損、重要器官衰竭或瀕死患者。男43例，女37例；年齡29～71(47.1±8.5)歲。受傷到入院時間1～6(3.2±1.2)h。損傷類型：硬膜下血腫29例，硬膜外血腫24例，腦挫裂傷伴出血17例，廣泛腦挫裂傷10例。術前格拉斯哥昏迷指數評分(Glasgow coma scale，GCS)3～5分42例，6～8分38例。將患者按照是否行ICP分為常規組(標準外傷大骨瓣開顱減壓術)和監測組(標準外傷大骨瓣開顱減壓術+ICP)各40例。常規組男19例，女21例，平均年齡(46.7±7.3)歲；GCS評分3～5分23例，6～8分17例；損傷類型：硬膜下血腫12例，硬膜外血腫15例，腦挫裂傷伴出血8例，廣泛腦挫裂傷5例。監測組男24例，女16例，平均年齡(47.9±9.1)歲；GCS評分3～5分19例，6～8分21例；損傷類型：硬膜下血腫17例，硬膜外血腫9例，腦挫裂傷伴出血9例，廣泛腦挫裂傷5例。2組在性別、年齡、GCS評分及損傷類型等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(P>0.05)。本研究經我院倫理學委員會審議通過，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 常規組： 采用標準大骨瓣開顱減壓術。在額顳頂取大弧形切口，從顴弓上耳屏前l cm處起，于耳廓上方向后上方延伸至頂結節前1 cm，再轉向頂部正中線，然后延至前額發際下。于額骨顴突后、顳骨鱗部各取1孔，形成15 cm×12 cm的骨窗，頂部骨緣旁開矢狀竇2～3 cm，咬除蝶骨嵴、顳骨鱗部下緣，顯露蝶骨平臺及顳窩。采用游離骨瓣，“T”形剪開硬腦膜，清除顱內血腫和挫傷壞死的腦組織，人工硬腦膜補片擴大硬膜下腔，全組病例一律去除骨瓣，術后常規硬膜外放置引流管。術后患者均給予常規脫水、營養神經等藥物治療，并根據顱內壓隨時調整脫水藥物。

1.2.2 監測組： 在術中將顱內壓監測探頭置入腦室或硬膜下，導線從切口處引出并固定，連接顱內壓監測儀(美國Codman公司)行持續有創動態ICP監測，連續監測7 d，記錄 ICP 數據。其他操作與常規組相同。

1.3 觀察項目 (1)顱內壓：分別于術后1 d、3 d、7 d測量患者顱內壓，常規組采用腰穿測壓獲得顱內壓值。(2)GCS評分：GCS用于評估患者昏迷程度，包括睜眼反應、語言反應和肢體運動等3個方面，3個方面的分數相加即為昏迷指數，得分值越高，提示意識狀態越好。(3)預后：術后3個月根據格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale，GOS)評分標準對預后進行分級。良好：術后恢復良好，并能恢復學習、工作。中殘：在日常生活尚能自理，但存在認知、行為障礙及有輕度偏癱、共濟失調等殘疾；重殘：意識清楚，但認知、軀體運動有嚴重殘疾，生活無法自理；植物狀態：無意識，長期昏迷，僅有心跳和呼吸；死亡。(4)并發癥：對患者進行6個月隨訪，觀察患者術后并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 2組患者治療期間顱內壓比較 與術前比較，2組術后1、3、7 d顱壓下降(t監=4.53、10.14、24.87，t常=4.39、8.56、17.25，P<0.05)，術后1 d 2組患者顱內壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而術后3 d、7 d監測組患者的顱內壓較常規組明顯下降，差異均有統計學意義(t=2.17、7.34，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療期間顱內壓比較

注：與術前比較，aP<0.05

2.2 2組患者治療期間GCS評分比較 與術前比較，術后7、14、28 d GCS評分升高(t監=3.44、8.30、10.60；t常=4.03、6.49、3.84，P<0.05)。2組術前、術后7 d和14 d患者GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而術后28 d監測組患者的GCS評分較常規組明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療期間GCS評分比較分)

注：與術前比較，aP<0.05

表3 2組患者術后6個月隨訪并發癥比較 [例(%)]

2.3 2組患者預后情況比較 根據GOS評分標準，監測組恢復良好10例(25.0%)，中殘13例(32.5%)，重殘11例(27.5%)，植物狀態4例(10.0%)，死亡2例(5.0%)；常規組恢復良好2例(5.0%)，中殘17例(42.5%)，重殘9例(22.5%)，植物狀態5例(12.5%)，死亡7例(17.5%)。監測組的預后明顯優于常規組，差異有統計學意義(Z=2.00，P<0.05)。

2.4 2組術后并發癥比較 術后6個月隨訪患者，除死亡的患者17例及失訪5例，共58例患者獲得隨訪，監測組電解質紊亂的發生率為33.3%，顯著低于常規組的60.0%，差異有統計學意義(χ2=4.09，P<0.05)，其余并發癥2組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討 論

STBI可表現為廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷以及顱內血腫，顱內壓增高是其主要病理變化，發生率約為40%～82%[7]。若不能及時有效處理，易進展為腦血液循環障礙，從而加重腦水腫，嚴重者可導致腦疝的發生。手術減壓是其主要的治療措施，而常規骨瓣開顱減壓術因骨窗范圍有限，難以做好徹底減壓，術后并發癥多，預后不佳。因此，選擇合適的手術方法，并于術后嚴密監測顱內壓變化，早期發現前兆癥狀，及時調整治療方案，對降低病死率和病殘率具有重要意義[8～10]。標準外傷大骨瓣開顱減壓術暴露范圍廣、骨窗面積大、位置低，可從顳葉底面減壓，清除額顳頂硬膜下、硬膜外及腦內血腫及壞死組織，并可控制矢狀竇、橫竇、巖竇的撕裂出血，從而對出血來源進行止血，減少遲發性血腫，降低再手術率[11]。此外，減輕側裂靜脈回流障礙所致腦水腫加重，有利于腦疝復位，提高救治成功率。過去常以GCS評分、光反射變化、瞳孔大小及頭顱CT復查等方式評估病情變化及手術適應證，但對于STBI而言，無法及時反映疾病治療過程中的即時變化，往往會貽誤最佳手術時機和影響治療方案的調整。ICP反映的顱內壓增高的改變，通常先于顱內壓增高的臨床表現，現已作為“初期預警系統” 廣泛應用于臨床[12～15]。

本研究結果顯示，術后2組患者的顱內壓均有明顯下降，而術后3 d、7 d監測組患者的顱內壓較常規組明顯下降(P<0.05)，且術后28 d監測組患者的GCS評分亦明顯改善(P<0.05)，表明標準大骨瓣減壓術可實現充分內外降壓，且ICP對降低顱內壓、GCS及預后具有重要影響，其主要原因是早期ICP可指導術后治療方案的恰當選擇和調整，選擇合適的脫水藥物，使患者安穩度過腦水腫高峰期，減少因惡性顱高壓導致神經功能不可逆性損傷，改善預后[16，17]。術后3個月的GOS評分顯示，監測組的預后明顯優于常規組，病死率明顯降低 (P<0.05)。進一步隨訪發現，術后6個月監測組電解質紊亂的發生率為33.3%，顯著低于常規組的60.0% (P<0.05)，未發現其余并發癥有明顯差異，進一步說明顱內壓監測對于術后并發癥的影響主要是有利于脫水劑的調整，對減少電解質紊亂并發癥的有利。

綜上，STBI病情變化快、病死率高，標準外傷性大骨瓣開顱減壓術減壓徹底，輔以術后ICP可早期發現病情惡化的前兆癥狀并提前預判，有利于指導和及時調整治療措施，提高救治的成功率，改善患者預后。

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Clinical effect and prognosis evaluation of standard large trauma craniectomy combined with intracranial pressure monitoring for severe traumatic brain injury

HUAChunhui,XUEYonghua,LIUChun,LIXingyuan.DepartmentofNeurosurgery,TongrenHospitalAffiliatedtoMedicineSchoolofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200336,China

Correspondingauthor:LIXinyuan,E-mail:bivine@163.com

Objective To explore the effect and prognosis of standard large trauma craniectomy combined with intracranial pressure (ICP) monitoring for severe traumatic brain injury (STBI).Methods According to whether

ICP monitoring, 80 patients with STBI were randomly and equally divided into two groups. Routine group (n=40) was treated with standard large trauma craniectomy, and monitoring group (n=40) was treated with standard large trauma craniectomy combined with ICP monitoring. The change of intracranial pressure before and after operation, Glasgow coma score (GCS) changes, prognosis and post operative complications were compared.Results The intracranial pressure at 3rd day, 7th day after operation in monitoring group was significantly decreased compared to those in routine group (t=2.17,t=7.34,P<0.05), and the GCS score were improved in both groups after operation, at 28th day after operation, monitoring group was improved more obviously than the routine group (t=3.67,P<0.05). The GCS score at 3rd month after operation showed that the prognosis in monitoring group was significantly better than that in routine group (t=2.00,P<0.05). The incidence of electrolyte disturbance in monitoring group and routine group at 6 months after surgery was 33.3% and 60.0% respectively with statistical significant differences (χ2=4.09,P<0.05).Conclusion Standard large trauma craniectomy combined with ICP can reduced pressure for the treatment of STBI and improve the prognosis.

Traumatic brain injury,severe; Standard large trauma craniectomy; Intracranial pressure monitoring; Prognosis

200336 上海交通大學醫學院附屬同仁醫院神經外科

李心遠，E-mail:bivine@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.005

2015-01-27)