短期強化血糖控制對重癥感染合并應激性高血糖患者血糖變異性及預后的影響

黃志剛，葉敏，吳繼英，陶春芳，張才明

?

論著·臨床

短期強化血糖控制對重癥感染合并應激性高血糖患者血糖變異性及預后的影響

黃志剛，葉敏，吳繼英，陶春芳，張才明

目的 探討短期強化血糖控制對重癥感染合并應激性高血糖患者血糖變異性(GV)及預后的影響。方法 收集重癥感染合并應激性高血糖患者86例，按隨機數字表法分為強化組(血糖控制在4.4～6.1 mmol/L)和對照組(血糖控制在8.0～10.0 mmol/L)各43例。觀察2組入院第1、3、7天 T細胞亞群(CD+4、CD+8及CD+4/CD+8)及空腹血糖(FPG)的變化，比較2組患者GV、低血糖事件及28 d病死率，采用多因素Logistic回歸分析GV與預后的相關性。結果 強化組第3、7天，CD+4、CD+4/CD+8均較第1天顯著升高(第3天t=2.42、2.06，第7天t=4.85、4.69，P<0.05)，且明顯高于同期對照組 (第3天t=2.71、2.05，第7天t=5.64、2.32，P<0.05)；強化組血糖達標時間、入院第3天和第7天FPG、GV、28 d病死率均顯著低于對照組 (t=7.28、23.07、24.31、0.18、χ2=5.47，P<0.05)；2組入院第1天FPG、低血糖發生率比較，差異均無統計學意義(t=1.82,0.54,P>0.05)；與存活者比較，死亡者血糖達標時間明顯延長，入院第3天、第7天FPG、APACHE II評分及GV明顯升高(OR=1.705、1.889、1.924、1.436、2.018，P<0.05)；Logistic回歸分析顯示，入院時APACHE II評分(OR=1.99，95%CI 1.66～2.38，P<0.01)，GV(OR=4.049，95%CI 1.870～8.750，P<0.01)是重癥感染合并應激性高血糖患者死亡的獨立危險因素。結論 對于重癥感染合并應激性高血糖患者，短期強化血糖控制可有效控制感染，增強免疫功能，降低血糖波動，改善預后。

強化血糖控制；重癥感染；應激性高血糖；血糖波動；預后

重癥感染是外科臨床患者死亡的主要原因，其所致多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfuction syndrome，MODS)的病死率高達35%～70%[1]。重癥感染患者更容易產生糖代謝紊亂，且波動較大，而應激性高血糖是其主要表現之一，后者可造成機體高炎性反應狀態和明顯的能量代謝障礙，破壞機體內環境穩定，加重病情[2]。控制重癥感染等危重患者應激性高血糖水平可改善其預后，其中血糖變異性(GV)是其重要環節，該觀點已得到循證醫學證實，但目前強化血糖控制對重癥感染患者的治療效果，是否會導致低血糖風險尚存在爭議[3，4]。現采用前瞻性隨機對照的方法，對我科收治的重癥感染合并應激性高血糖患者進行短期強化血糖控制，旨在探討其對患者血糖波動和預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月—2014年6月我院急診外科收治重癥感染合并應激性高血糖患者86例。入組標準：(1)均符合重癥感染的診斷標準[5]，即體溫> 38℃或< 36℃；(2)心率> 90次/min；(3)呼吸>20次/min或PaCO2<32 mmHg；(4)白細胞<4×109/L或>12×109/L。(5)入院時即刻血糖>11.1 mmol/L作為應激性高血糖的診斷標準；(6)年齡≥18歲，APACHE II評分>10分；(7)排除糖尿病史、免疫疾病史、長期使用激素者，以及嚴重心肝腎功能不全者。其中男49例，女37例；年齡31～75(49.2±6.4)歲。按照隨機數字表法將患者分為強化組和對照組各43例。強化組男21例，女22例；年齡31～73(48.5±5.8)歲；嚴重創傷11例，肺炎17例，泌尿系統感染8例，中樞神經系統感染5例，其他2例；空腹血糖(FPG)(15.42±2.67)mmol/L。對照組男28例，女15例；年齡33～78(49.3±6.9)歲；嚴重創傷16例，肺炎15例，泌尿系統感染6例，中樞神經系統感染4例，其他2例；FPG (16.50±2.82)mmol/L。2組患者在性別、年齡、原發病、血糖水平等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理學委員會審核，均獲患者或家屬知情同意。

1.2 治療方法 對照組：當血糖>10.0 mmol/L時，采用諾和靈R持續泵入，初始劑量為0.3～0.4 U/kg，12～24 h內使血糖控制在8.0～10.0 mmol/L，并根據血糖波動調整；強化組：當血糖>7.8 mmol/L時，采用諾和靈R持續泵入，初始劑量為0.3～0.4 U/kg，12～24 h內使血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，并根據血糖波動調整。7 d后血糖控制按對照組處理。所有患者在控制血糖的同時，給予常規治療，包括抗感染、禁食、胃腸減壓、腸內營養支持、糾正水電解質酸和堿平衡等。

2 結 果

2.2 血糖水平及預后指標比較 2組入院第1天FPG比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。強化組血糖達標時間、入院第3天和第7天FPG、GV、28 d病死率均顯著低于對照組 (P<0.05)；2組低血糖發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 不同結局患者各指標比較 與存活患者比較，死亡患者在血糖達標時間、入院第3天、第7天FPG、入院時APACHE II評分及GV 5等個因素差異有統計學意義(P<0.05)，而入院第1天FPG、低血糖發生率等方面無顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表1 2組外周血T細胞亞群變化比較

注：與第1天比較，aP<0.05；與對照組同期比較，bP<0.05

表2 2組血糖水平及預后指標比較

表3 不同結局患者各指標比較

2.4 死亡患者預后的危險因素 采用多因素Logistic回歸分析 以結局為因變量，以血糖達標時間、入院時APACHE II評分和FPG、GV、低血糖事件為自變量，擬合Logistic回歸模型。結果顯示，在控制其他因素的影響后，入院時APACHE II評分、GV是重癥感染合并應激性高血糖患者死亡的獨立危險因素。見表4。

表4 患者結局影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

在嚴重感染的作用下，患者神經內分泌系統被激活，兒茶酚胺、皮質醇等應激激素異常分泌，肌酐原和肝糖原分解增多，導致細胞利用葡萄糖障礙和胰島素抵抗，從而產生應激性高血糖[6]。目前，治療重癥感染患者所面臨的挑戰是如何設定合理的血糖水平及科學的降糖方法。Marik等[7]研究認為，應激性高血糖是機體的自我保護機制之一，輕到中度的高血糖對應激或急性危重癥疾病時的機體有保護作用，將血糖降得過低可能對身體不利。但多數研究認為，嚴重高血糖(>13.9 mmol/L)可導致免疫反應功能減退，氧化應激增強，炎性細胞因子大量釋放，對血管、血流動力學及免疫系統造成嚴重損傷[8]。傳統觀點認為，血糖水平應控制在8.0～10.0 mmol/L，可維持重癥患者的能量供應，促進機體自身抗感染能力的發揮。Van den Berghe等[9]研究指出，血糖水平低于11～12 mmol/L時無需特殊處理，若高于此水平，應將血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，可降低3.4%的病死率，相關并發癥也明顯降低。

近年來研究發現，GV是危重癥患者死亡及相關并發癥的獨立危險因素，與患者預后密切相關[16～19]，但目前尚無特殊有效的控制方法。本研究采用血糖水平的標準差評價GV，結果發現強化組GV波動范圍較小，GV越大，重癥感染合并應激性高血糖患者死亡的風險也越大(OR=4.049，P<0.05)，表明短期強化血糖控制可降低重癥感染患者的血糖波動，且GV可作為患者結局的一個預測指標。Ali等[20]研究表明，GV在P5、P50、P75、P95四分位數的病死率依次升高，分別為為12.1%、19.9%、27.7%和37.8%。

綜上所述，對于重癥感染合并應激性高血糖患者，短期強化血糖控制對機體有利，可有效控制感染，增強免疫功能，降低血糖波動，改善預后。同時GV可作為患者預后的一個評價指標。

1 Gibot S,Bene MC,Noel R,et al.Combination biomarkers to diagnose sepsis in the critically ill patient[J].Am J Respir Crit Care Med,2012,186(1):65-71.

2 程春瑞,歐書欽,馬渝,等.危重患者應激性高血糖胰島素強化治療臨床觀察[J].重慶醫學,2010,39(13):1683-1684.

3 黃賢文,王黎,馬廣念,等.強化胰島素治療對重癥感染患者淋巴細胞亞群及降鈣素原的影響[J].海南醫學院學報,2014,20(1):93-95.

4 NICE-SUGAR Study Investigators,Finfer S,Chittock DR,et al.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients[J].N Engl J Med,2009,360(13):1283-1297.

5 施莉,韋煒,向華,等.強化血糖控制對重癥急性胰腺炎患者血糖變異性及預后的影響[J].中華胰腺病雜志,2014,14(2):120-122.

6 任曉紅,劉虹.血糖控制與合并應激性高血糖的危重癥患者預后的關系[J].中國實用醫藥,2011,6(13):97-98.

7 Marik PE,Bellomo R.Stress hyperglycemia: an essential survival response[J].Critical Care,2013,17(2):e93-e94.

8 Dell IR,Carlet JM,Masur H,et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med,2004,32(3):858-873.

9 Van den Berghe G，Wilmer A，Milants I，et a1．Intensive insulin therapy in mixed medical/surgical intensive care units：benefit versus harm[J]．Diabetes，2006，55：3151-3159．

10 陳慧，郭宏，楊榮，等.比較3種強化治療方案對2型糖尿病血糖變異性的影響[J].中國醫藥，2007，2(12)：736-738.

11 姚海斌，藍瑞瓊.急性冠脈綜合征患者血糖變異性與冠脈病變程度相關性分析[J].中國現代醫藥雜志，2014，(7)：42-44.

12 張國彥，賈立靜，沈洪.發熱、上腹痛、皮膚黏膜黃染并呼吸窘迫--膽道重癥感染并多器官功能障礙綜合征[J].中國全科醫學，2006，9(10)：816-817.

13 Chen LF.A literature review of intensive insulin therapy and mortality in critically ill patients[J].Clinical Nurse Specialist,2010,24(2):80-86.

14 胡雪珍,龔裕強,孫來芳,等.強化胰島素治療對EICU重癥感染患者淋巴細胞亞群及降鈣素原的動態變化和意義[J].實用醫學雜志,2011,27(8):1382-1384.

15 任曉紅,劉虹.血糖控制對危重癥應激性高血糖患者炎癥介質表達的影響[J].中國藥物與臨床,2014,14(3):390-392.

16 Hermanides J,Vriesendorp TM,Bosman RJ,et al.Glucose variability is associated with intensive care unit mortality[J].Crit Care Med,2010,38(3):838-842.

17 朱妮妮,錢傳云,王錦.重癥患者的血糖變異性[J].昆明醫學院學報,2012,33(S1):266-269.

18 孫新宇，李瑞，孫靜,等.連續性腎替代療法治療危重癥感染患者的臨床效果[J].中國醫藥導報，2014，(21)：48-51.

19 譚永峰，馮星火，侯思遠.亞胺培南西司他丁鈉在危重癥感染降階梯治療中的效果觀察[J].中國當代醫藥，2015，(7)：119-120,123.

20 Ali NA,O'brien J,Dungan KA,et al.Glucose variability and mortality in patients with sepsis[J].Crit Care Med,2008,36(8):2316-2321.

Effect of short term intensive glucose control for glucose variability and prognosis in severe infection combined with stress hyperglycemia

HUANGZhigang,YEMin,WUJiying,TAOChunfang,ZHANGCaiming.DepartmentofEmergencySurgery,PudongHospital,Shanghai201300,China

Objective To investigate the impact of short-term intensive glucose control on severe infections in patients with stress hyperglycemia merger glucose variability (GV) and prognosis.Methods Eighty-six patients with severe infection complicated stress hyperglycemia were randomly divided into intensive group (blood glucose were 4.4-6.1 mmol / L) and the control group (8.0-10.0 mmol/L), 43 cases in each group. Observation group after admission’s 1,3,7 day’s T cell subsets (CD+4, CD+8and CD+4/CD+8) and fasting plasma glucose (FPG) changes were compared between the 2 groups, hypoglycemia and 28 days’ mortality analysis and prognosis were compared with multi-factor Logistic regression.Results Intensive group’s 3,7 days’ CD+4, CD+4/ CD+8were increased than those of the first day (at d3,t=2.42,t=2.06, at d7,t=4.85,t=4.69,P<0.05), which were significantly higher than the control group (at d3,t= 2.71,t=2.05, at d7,t= 5.64,t=2.32,P<0.05); blood glucose reached the normal level time of intensive group, after admission’s 3rd and 7th days’ FPG, GV, 28 days’ mortality was significantly lower than the control group (t=7.28,t=23.07,t=24.31,t=0.18,t=5.47,P<0.05); 2 group’s 1st day’s FPG, the incidence of hypoglycemia’s differences did not show statistically significant differences (t=1.82,t=0.54,P>0.05); compared with survivors, death patients’ glucose standard time was prolonged, the 3rd days, 7th days’ FPG, APACHE II score and GV significantly higher (OR = 1.705, OR =1.889, OR =1.924, OR =1.436, OR =2.018,P<0.05); Logistic regression analysis showed that APACHE II and GV were independent risk factor for severe infection with stress hyperglycemia in death patients (OR=1.990,95%CI 1.66-2.38,P<0.01；OR = 4.049,95% CI 1.870-8.750,P<0.01).Conclusion For patients with severe infections and stress hyperglycemia, short-term intensive blood glucose control can effectively control the infection, enhance immune function, reduce blood sugar fluctuations and improve prognosis.

Intensive glucose control; Severe infection; Stress hyperglycemia; Blood sugar fluctuations; Prognosis

201300 上海浦東醫院急診外科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.010

2015-02-13)