TPP、LPa、CysC、hs-CRP聯合檢測對糖尿病合并心肌梗死的診斷價值

申艷梅，劉志敏，楊朝菊，徐運強，朱向輝

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臨床研究

TPP、LPa、CysC、hs-CRP聯合檢測對糖尿病合并心肌梗死的診斷價值

申艷梅，劉志敏，楊朝菊，徐運強，朱向輝

目的 評價糖尿素患者血栓前體蛋白(TPP)、脂蛋白a(LPa)、血清胱抑素C(CysC)和超敏C反應蛋白(hs-CRP)診斷心肌梗死的臨床價值。方法 2型糖尿病合并心肌梗死患者60例為觀察組，并選取單純2型糖尿病患者60例為對照組，檢測2組患者TPP、LPa、CysC和hs-CRP水平，將指標聯合建立Logistic回歸模型，并用ROC曲線對各項指標的診斷價值進行分析。結果 觀察組的TPP、LPa、CysC、hs-CRP水平均明顯高于對照組(t=22.227、27.894、15.333、23.416，P<0.01)。TPP、LPa、CysC和hs-CRP的ROC曲線下面積(AUC)為0.920、0.853、0.801、0.763。聯合指標檢測中，AUC從大到小為聯合組3(TPP+CysC+LPa+hsCRP)>聯合組2(TPP+CysC+LPa)>聯合組1(TPP+CysC)，4種聯合指標組對心肌梗死均有較高的診斷效能，AUC分別為0.968、0.965、0.960，其中聯合組3診斷效能最高。結論 單項指標檢測TPP診斷心肌梗死準確度較高，多指標聯合檢測可極大的提高診斷效能。

心肌梗死；血清胱抑素C；血栓前體蛋白；脂蛋白a；超敏C反應蛋白

目前糖尿病的患病率逐年增長，其中糖尿病患者發生心血管疾病的風險增加2～4倍，且病變更嚴重、更廣泛、預后更差、發病年齡更早[1]。心肌梗死屬心血管病的嚴重類型，有研究表明糖尿病較非糖尿病合并心肌梗死患者具有病變冠狀動脈支數多，狹窄程度嚴重，多部位梗死的特點[2]。如果可準確判斷糖尿病患者心肌梗死的發病，及時有效地干預病程發展，就能減少一定的病死率。現探討與糖尿病并發心肌梗死密切相關的血栓前體蛋白(TPP)、脂蛋白a(LPa)、血清胱抑素C(CysC)和超敏C反應蛋白(hs-CRP)診斷心肌梗死的價值，以期早期干預治療，提高患者的生存率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取石家莊市第二醫院與河北省人民醫院2012年8月—2013年6月診治的糖尿病合并心肌梗死患者60例為觀察組，同期單純糖尿病患者60例為對照組。糖尿病診斷均符合1999年WHO診斷標準[3]，即符合下述條件之一：(1)具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；(2)無典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，再重復1次仍達以上值者；(3)無典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或糖耐量2 h血糖≥11.1 mmol/L者。心肌梗死診斷符合美國心臟病協會(AHA)等提出的診斷標準[4，5]，即下述3條標準符合2條：(1)缺血性胸痛臨床病史，胸痛時間>0.5 h；(2)心電圖的動態演變，相關導聯ST段抬高≥0.05 mV；(3)心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態改變，心肌酶譜與肌鈣蛋白的升高。排除標準：(1)高血壓、感染、惡性腫瘤等基礎疾病合并糖尿病誘發的心肌梗死患者；(2)外傷等機械性損傷并發癥；(3)嚴重的肝腎功能不全史；(4)陳舊性心肌梗死病史；(5)先天性心臟病史。其中觀察組男41例，女19例，年齡43～79(58.6±4.2)歲；對照組男37例，女23例，年齡44～76(56.8±3.1)歲。2組患者的性別、年齡比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

1.2.1 樣本采集： 患者入院后次日清晨采集空腹靜脈血液5 ml，置于無抗凝劑的普通管自然凝集，經北京白洋Z52型低速離心機以3 000 r/min離心10 min并提取上清液，于-20℃保存備用。

1.2.2 檢測指標： TPP采用ELISA法檢測，試劑盒由美國Biogenetic-Sciences公司生產；CysC、LPa和hs-CRP均采用免疫比濁法以日本奧林巴斯AU640儀器測定，CysC試劑盒由上海榮盛生物藥業有限公司生產，LPa和hs-CRP試劑盒由中生北控公司生產。由專人按照試劑盒說明書進行操作。TPP、CysC、LPa和hs-CRP參考臨界值分別為6 mg/L、1.20 mg/L、300 mg/L和3 mg/L。

2 結 果

2.1 TPP、CysC、LPa和hs-CRP水平比較 觀察組患者血清TPP、CysC、LPa和hs-CRP水平明顯高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組TPP、CysC、LPa和hs-CRP水平比較

2.2 AMI診斷價值分析 繪制ROC曲線，據Youden指數為最大值時，TPP、CysC、LPa、hs-CRP診斷心肌梗死的敏感度、特異度、準確度、陰性預測值、陽性預測值、AUC及AUC標準誤見表2。TPP的診斷敏感度(87.5%)和診斷特異度(91.7%)均優于CysC、LPa、hs-CRP。診斷準確度顯示TPP>CysC>LPa>hs-CRP。各項檢測指標所得曲線下面積TPP>CysC>LPa>hs-CRP，其中TPP對心肌梗死預測有較高的準確度，CysC、LPa、hs-CRP次之，表明TPP在心肌梗死的診斷中要優于CysC、LPa、hs-CRP。見圖1。

表2 各項檢測指標預測心肌梗死的評價結果

2.3 Logistic回歸分析 應用多個指標組合建立Logistic回歸模型，分別建立聯合指標1(TPP+CysC)、聯合指標2(TPP+CysC+LPa)、聯合指標3(TPP+CysC+LPa+hs-CRP)，將預測幾率作為診斷指標，繪制預測幾率的ROC曲線，得出3個聯合指標組對心肌梗死均有較高的診斷準確度(AUC>0.9)，其中聯合指標3(TPP+CysC+LPa+hsCRP)診斷準確度最高(AUC=0.968)；3個聯合指標組特異度一致均為91.7%，敏感度比較聯合指標3>聯合指標1>聯合指標2。見表3和圖2。

圖1 各項檢測指標預測心肌梗死的ROC曲線

圖2 聯合檢測指標預測心肌梗死的ROC曲線

表3 聯合檢測指標預測心肌梗死的評價結果

3 討 論

糖尿病與非糖尿病合并急性心肌梗死相比,具有危、重、急的特點，糖尿病患者相比非糖尿病患者更易誘發心肌梗死，且其大面積、多部位梗死，無痛性梗死的比例明顯高于非糖尿病患者[6]，其病死率也明顯高于非糖尿病患者[7]。目前臨床多依賴心肌酶譜、肌鈣蛋白等實驗室檢測指標作為診斷依據[8]，因這些指標只能在發病后4～6 h甚至更長時間方能表現出水平異常增高[9]，未能及早預測心肌梗死的發病風險，貽誤了診斷治療的最佳時機。篩選最佳的診斷心肌梗死的指標就尤為重要。

本研究篩選的4項檢測指標均與心肌梗死的發生發展密切相關，其中TPP是血栓活動性指標，可在心肌梗死早期反映出體內活動性血栓的形成，明確了TPP在血栓前狀態的臨床診斷價值[10～12]。CysC最早用于評價腎功能早期損害程度，新近研究表明高水平的CysC與心血管病危險因素呈正相關[13]。流行病學調查表明LPa是心血管病的獨立危險因素[14]。hs-CRP常用于炎性感染的早期評價，而反復的炎性刺激血管動脈粥樣硬化的形成，因此觀測其水平變化，可預測冠心病的發生[15]。

本研究通過篩查比較選取了上述多項與心肌梗死密切相關的指標進行分析，結果顯示觀察組血清TPP、CysC、LPa和hs-CRP水平均明顯高于對照組。各項檢測指標診斷心肌梗死的ROC曲線表明，各指標的AUC值TPP>CysC>hs-CRP>LPa，TPP的敏感度和特異度明顯高于其他3項，表明其診斷心肌梗死的效率優于其他3項。 本研究將多個指標聯合，建立Logistic回歸模型，ROC曲線顯示AUC由大到小依次為聯合指標3>聯合指標2>聯合指標1,3個聯合指標對心肌梗死均有較高的診斷準確度，其中TPP+CysC+LPa+hs-CRP的診斷效率最高；3個聯合指標組特異度一致均為91.7%，TPP+CysC+LPa+hs-CRP敏感度>TPP+CysC>TPP+CysC+LPa。這提示TPP+CysC+LPa+hs-CRP的診斷效能最佳，4項指標聯合檢測能幫助臨床準確診斷心肌梗死。鑒于心肌梗死嚴重危害人類健康，較高的敏感度可以提高對心肌梗死的篩查率，減少漏診的可能，有助于心肌梗死及時確切診斷，便于干預治療。

綜上所述，TPP、CysC、LPa、hs-CRP這4項指標中診斷心肌梗死以TPP的診斷效能最佳，TPP+CysC+LPa+hs-CRP的聯合診斷效能又優于前者，因此選用4項指標聯合檢測對糖尿病合并心肌梗死的預防和診斷有較高的應用價值。

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第十一屆國際絡病學大會在石家莊召開

2015年5月30日，第十一屆國際絡病學大會在石家莊以嶺健康城會議中心隆重舉行，大會由中國工程院醫藥衛生學部、中華中醫藥學會、中國中西醫結合學會、石家莊市人民政府等共同主辦。樊代明、鐘南山、張伯禮、吳以嶺等20余位中國工程院、中國科學院院士以及國內外2000余名專家學者出席會議。會議主題為“傳承、開放、創新、融合”，是在絡病理論日益受到國內外醫學界關注的背景下召開的又一次國際學術盛會。鐘南山、張運、吳以嶺等院士分別在院士論壇作大會主題報告，同時大會還開設了呼吸論壇、心律失常論壇、腫瘤學論壇、腦血管病論壇、冠心病與動脈粥樣硬化論壇、糖尿病論壇、心力衰竭論壇、醫藥衛生發展高峰論壇等多個學術論壇。中醫絡病理論是對心腦血管病、腫瘤、糖尿病并發癥等多種難治性疾病防治具有獨特指導價值的應用理論，成為近年國內外醫學界關注和研究的熱點和焦點。為推進絡病學術研究的國際化進程，自2005年起國際絡病學大會已經成功舉辦了十屆。

河北省科技支撐計劃項目(No.12277796)

050000 石家莊市第二醫院檢驗科(申艷梅、劉志敏、徐運強、朱向輝)； 石家莊，河北省人民醫院檢驗科(楊朝菊)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.022

2014-10-20)