以反暈征為主要CT表現的肺結核患者8例臨床分析

何彥俠，薛兵，趙淑敏

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臨床研究

以反暈征為主要CT表現的肺結核患者8例臨床分析

何彥俠，薛兵，趙淑敏

目的 探討以反暈征為主要CT表現的肺結核患者的臨床表現、實驗室檢查和治療轉歸等特點。方法 回顧性分析確診的CT表現為反暈征的肺結核患者8例病例資料。其中男5例，女3例，年齡20～38歲，病程20～60 d。結果 以反暈征為主要CT表現的肺結核主要發生于年輕患者，多免疫力正常，臨床癥狀較輕，結核典型中毒癥狀如發熱、盜汗相對少見；CT顯示病灶主要分布于上肺，合并空洞較少，但可有小葉中心結節、樹芽并存，痰液及氣管鏡檢查陽性率低，肺穿刺活檢可見肉芽腫性病變，發現抗酸染色陽性細菌，此類患者及時抗結核治療預后良好。結論 免疫力正常的年輕患者且胸CT以反暈征為主要影像特點，尤其合并小葉中心結節及樹芽征，應警惕肺結核并及時肺穿刺活檢。

肺結核；反暈征；胸部高分辨CT；肺穿刺活檢

肺結核仍是影響公眾健康的重要疾病之一，肺結核的及時診斷及治療對于預后至關重要，而胸部CT為肺結核診斷的重要檢查手段，但結核肺部影像復雜多變，及時診斷仍有一定難度，提示肺結核的CT影像常見有小葉中心結節、沿支氣管分布的分支結節影、纖維鈣化影、實變空洞影像等，近年間斷有胸CT表現為反暈征的肺結核病例報道，但以反暈征為主要CT表現的肺結核的臨床特點尚無深入研究。現結合我院確診的8例主要表現為反暈征的肺結核病例，對此類患者的臨床特點及診斷進行分析探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2000年1月—2014年12月我院確診肺結核且胸CT以反暈征為主要表現的8例患者的臨床資料。其中男5例，女3例。年齡20～38歲，中位年齡29歲。從發病至就診病程20～60 d。見表1。

1.2 既往史 8例患者既往體健，均無特殊基礎病及免疫力低下等基礎疾病，無糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性合并癥，無明確傳染病接觸史及家族遺傳病史。

1.3 臨床癥狀 8例患者均有咳嗽癥狀，發熱4例，以中低熱為主，體溫36～38.2℃，氣短3例，盜汗、體質量下降2例，均無咯血。

1.4 輔助檢查 (1)胸部CT特點：8例均顯示大小不一反暈征，均為雙側多發分布。反暈征彌漫分布于上中下肺野3例，余5例均以上肺分布為主，但中下肺亦有散在病灶；同時伴有小葉中心結節或樹芽征7例；伴隨空洞2例，均分布于上肺，8例均未見胸腔積液。(2)實驗室檢查：8例患者血常規檢測白細胞及淋巴細胞均無明顯減低，風濕免疫檢測均為陰性，HIV檢測均為陰性，紅細胞沉降率(ESR)均高于正常，56～102 mm/h，結核菌素試驗(PPD)弱陽性3例，T-SPOT.TB弱陽性2例。(3)氣管鏡及肺穿刺活檢：8例患者痰抗酸涂片及培養均為陰性。氣管鏡檢查5例，均未見氣道明顯病變，氣管鏡活檢均為陰性，氣管鏡抗酸桿菌涂片及培養均為陰性。經皮肺穿刺活檢8例，其中肉芽腫性病變7例，發現抗酸染色陽性細菌6例，未見明確陽性提示1例，診斷性抗結核治療2個月后肺部影像明顯吸收。

1.5 治療與轉歸 8例患者確診后均給予利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯抗結核治療，均耐受良好，2個月后復查胸CT雙肺陰影吸收良好，隨訪1年病情平穩，監測肺部CT無復發。

2 討 論

反暈征是一種特殊的胸部CT征象，影像學顯示中心低密度磨玻璃影，外周為高密度實變影環繞，最初認為是隱源性肺泡炎(OP)的特異性表現，但隨后不斷有研究發現反暈征亦可出現在多種感染及非感染性疾病、腫瘤及非腫瘤疾病中，如侵襲性肺真菌感染、肺結核、肺孢子菌病、肺炎鏈球菌肺炎、軍團菌肺炎、肺癌、類風濕性關節炎、血管炎、肺栓塞等[1～5]。

對于反暈征形成更深一步的認識目前均是通過肺部病理活檢完成的，不同疾病反暈征形成的機制亦不完全相同。肺結核病理活檢中顯示反暈征對應干酪樣壞死性肉芽腫[6]。隱源性肺泡炎肺部病理檢查顯示，反暈征中心磨玻璃影區為大量炎性細胞浸潤，外周環形實變區為肉芽腫組織[7]。而在侵襲性真菌感染中的反暈征的發生機制可能與肺梗死有關,伴發的大量肺出血在外周的高密度影中更常見，繼續監測CT變化中心磨玻璃區可迅速發展為空洞病變[8]。在肺孢子菌病中，反暈征中心的磨玻璃密度影主要為炎性浸潤,主要出現在肺泡間隔，而外周的高密度影為肺泡內致密、均質的炎性浸潤，沒有大量出血[9]。肺癌出現反暈征的主要病理類型為腺癌，肺腺癌在病理上傾向于是腫瘤細胞沿肺泡壁生長方式,其結節中的磨玻璃密度影可能與腫瘤增長緩慢有關[10]。而在肺癌患者進行射頻消融后出現反暈征，中心磨玻璃影考慮與腫瘤的凝固壞死有關[11]，肺癌患者進行放射治療后，如在原發病灶出現反暈征，發生機制主要因為腫瘤細胞壞死所致，但如在放射區以外出現反暈征，可能為放療引起繼發性肺壞死及繼發性隱源性肺泡炎所致[6]。

表1 8例以反暈征為主要CT表現肺結核患者的臨床資料

在對存在反暈征的病例統計中，接近1/2的患者為感染性疾病[12]，而引起反暈征的感染性疾病最常見的為結核、南美芽生菌病及肺毛霉菌感染[13]。南美芽生菌病為南美地方病，亞洲發病極少；肺毛霉菌感染主要發生在免疫力嚴重缺陷的特定人群[14]；肺結核通常發病于基礎免疫力較差的患者，尤其合并糖尿病患者，另外合并肺部基礎損害如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等患者亦為結核的好發人群，此研究提示在免疫力正常的年輕人群，出現多發反暈征，亦應警惕活動性肺結核可能，如能及時診斷并給予合適治療，此類患者預后良好。

反暈征可見于多種疾病，雖然無助于疾病的特異性診斷，但結合病史及并存的其他肺部影像表現，仍有助于縮小鑒別診斷范圍，并在某些特定人群對于初步治療的合理選擇具有重要意義。在免疫力下降的患者，感染性疾病應做為首先考慮的疾病，尤其在免疫力嚴重下降患者，如粒細胞缺乏、大劑量糖皮質激素、免疫抑制劑應用以及惡性腫瘤化療患者，應高度警惕侵襲性肺真菌感染可能，而在侵襲性肺真菌感染中，肺毛霉菌出現反暈征更為常見，故初始經驗治療務必覆蓋毛霉菌[14]?；顒有苑谓Y核是引起反暈征的一個常見疾病，在糖尿病及肺部基礎結構損害的患者出現反暈征，應注意活動性肺結核的可能性，同時此類患者建議高分辨CT薄掃檢查，如果反暈征的壁或內部磨玻璃區并存結節病變，強烈提示肉芽腫性疾病，最常見為結核及結節病[15]。而在艾滋病患者中出現反暈征，肺孢子菌病更為常見。此外，反暈征亦可出現在肺炎鏈球菌肺炎、軍團菌肺炎中，但多出現在肺炎吸收階段，無助于早期的治療選擇[16]。

肺腺癌可出現反暈征，多為單發[12]，但多發反暈征不能排除肺腺癌的可能性，肺腺癌出現反暈征推測與腫瘤生長速度不均一有關。此外，肺轉移瘤的常見CT表現為雙肺外周為主的多發結節影，不典型的肺轉移瘤表現可有空洞、鈣化等，需要注意的是，反暈征亦可為腫瘤轉移的一個不典型影像學表現[6，17]。

本研究中的8例患者免疫力均正常，反暈征為主要CT表現，痰液抗酸桿菌涂片及培養均未查到明確陽性結果，且實驗室檢查亦未能有效提示結核的明確診斷依據，對于菌陰肺結核患者，進一步氣管鏡及肺穿刺活檢是必要的，而較纖維支氣管鏡相比，肺穿刺活檢具有更高的陽性率[18～21]。在此研究中，8例患者氣管鏡檢查均未查到結核明確證據，而肺穿刺活檢有7例得到了有價值的提示診斷線索，所以對于以反暈征為主要影像特點的肺結核患者，氣管鏡不應成為優勢選擇，較氣管鏡相比，肺穿刺活檢具有更高的陽性率，及時穿刺活檢以利于早期診斷并給予有效治療，此項研究樣本量較小，需要更大樣本量的深入研究。

綜上，反暈征結合臨床及并存的影像學特點，有利于縮小鑒別診斷范圍，對于年輕、免疫力正常者，影像學表現反暈征，尤其與小葉中心結節、樹芽并存，應高度警惕結核感染可能，這類患者痰液及氣管鏡檢查陽性率低，及時肺穿刺活檢有助于早期準確診斷。本研究病例數較少，但仍有助于臨床醫師深入理解影像學表現反暈征的肺結核的臨床特點，從而提高對不典型結核的正確診斷意識。

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100022 北京市垂楊柳醫院呼吸內科

薛兵，E-mail:heyanxia2003@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.026

2015-01-14)