微創(chuàng)手術(shù)治療O’Donoghue三聯(lián)征30例臨床體會

劉仕杰，史福東，左金增，武強，王雪臣，馬海洋，李長江

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論著·臨床

微創(chuàng)手術(shù)治療O’Donoghue三聯(lián)征30例臨床體會

劉仕杰，史福東，左金增，武強，王雪臣，馬海洋，李長江

目的 探討早期微創(chuàng)手術(shù)對O’Donoghue三聯(lián)征(前交叉韌帶斷裂合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂和內(nèi)側(cè)半月板損傷)的治療效果。方法 回顧性分析2009年12月—2014年1月收治的30例膝關(guān)節(jié)三聯(lián)損傷患者，進行關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶斷裂、內(nèi)側(cè)半月板損傷修復(fù)成形、內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂帶線錨釘固定或可吸收線縫合。術(shù)后6個月后對膝關(guān)節(jié)功能應(yīng)用Lysholm評分和Tegner評分進行評估,并對其手術(shù)時間、術(shù)后引流量以及隨訪12個月內(nèi)患者的恢復(fù)情況進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 30例患者的平均手術(shù)時間為(1.8±1.3)h，術(shù)后引流量為(205±11.8)ml，除1例患者因臥床問題出現(xiàn)患部麻木脹痛以外，其余均保持較好的臨床情況。全部病例均獲隨訪, 隨訪 6個月后，臨床總有效率達93.3%(28/30)，其中優(yōu)24 例(80.0%)，好轉(zhuǎn) 4例(13.3%)，無效 2 例(6.7%)；關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，膝關(guān)節(jié)屈曲超過 120°者 28例(93.3%)，2例因術(shù)后懼怕疼痛導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)角度不足120°；術(shù)后遺留膝關(guān)節(jié)活動時疼痛2例。術(shù)后12個月后，30例患者均可進行正常的膝伸屈，且可通過膝伸屈以及外翻應(yīng)力試驗(0°和30°)檢測。對膝關(guān)節(jié)功能進行Lysholm和Tegner 評分，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.213、15.322，12.267、13.322，P<0.01)。結(jié)論 對膝關(guān)節(jié)三聯(lián)傷進行早期的微創(chuàng)手術(shù)治療，不僅可以將創(chuàng)傷降到最小，還可以在處理合并損傷的同時，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能。

膝關(guān)節(jié)；前交叉韌帶；內(nèi)側(cè)半月板；內(nèi)側(cè)副韌帶；微創(chuàng)手術(shù),關(guān)節(jié)鏡

膝關(guān)節(jié)傷是目前骨科常見的運動型損傷癥之一，尤其是膝關(guān)節(jié)前交叉韌(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂合并內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament ，MCL)斷裂及內(nèi)側(cè)半月板(medial meniscus，MM)損傷的O’Donoghue三聯(lián)征，據(jù)相關(guān)文獻報道，ACL斷裂時合并MCL損傷的發(fā)生率可達80%[1]。DeMaria等[2]通過對急性ACL斷裂合并膝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷時的受傷生物力學(xué)機制研究表明ACL、MCL和MM聯(lián)合損傷的機會較多，如果不行早期正確治療，不僅會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，還會導(dǎo)致創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)僵直，甚者可直接導(dǎo)致不可逆的膝關(guān)節(jié)功能破壞。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進步，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸被廣大醫(yī)師所青睞，不僅因其創(chuàng)傷小、康復(fù)快的特點，還可避免傳統(tǒng)治療方法中的石膏固定，減輕醫(yī)師的手術(shù)難度，從而提高患者的生活質(zhì)量，因此筆者將我院收治的關(guān)節(jié)膝三聯(lián)損傷患者30例作為研究對象，對其進行關(guān)節(jié)鏡下重建ACL斷裂、MM損傷修復(fù)成形、MCL斷裂帶線錨釘固定或可吸收線縫合微創(chuàng)手術(shù)，并對其臨床恢復(fù)效果進行Lysholm評分，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年12月—2014年1月，我科收治O’Donoghue三聯(lián)征患者30例，術(shù)前均行抽屜試驗、側(cè)方應(yīng)力試驗結(jié)合MR檢查并確診，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下及MCL疼痛處術(shù)前標(biāo)記點切開證實。其中男22例,女8例，年齡17～55歲，中位年齡43歲；左側(cè)20例,右側(cè)10例。高處墜落傷5例，運動損8例，車禍傷14例，扭傷3例。受傷至手術(shù)時間2～10 d，中位時間5 d。30例均表現(xiàn)受累膝關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，浮髕試驗陽性。內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂30例(下止點17例，上止點13例)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂22例。半月板體部撕裂11例，紅區(qū)與關(guān)節(jié)囊相連處撕裂4例，后角撕裂15例。伴有外側(cè)半月板(LM)損傷9例。排除標(biāo)準(zhǔn)：脛骨髁間棘撕脫但ACL本身未斷裂及I°、II°MCL損傷病例。

1.2 手術(shù)方法 由同一高年資醫(yī)師(擔(dān)任術(shù)者例數(shù)超過500例)行關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱 ACL重建。常規(guī)前內(nèi)、前外入路入鏡，探查確診。半月板體部和后角撕裂者行成形術(shù)，紅區(qū)撕裂者行Fastfix縫合。上止點用Endobutton，下止點用可吸收界面釘固定。上下單骨道單束重建。內(nèi)側(cè)半月板損傷修復(fù)成形，MCL上下止點斷裂者用帶線錨釘(美國施樂輝Twinfix)固定，體部斷裂者用可吸收線縫合。術(shù)后可調(diào)式膝支具固定，第2天開始膝關(guān)節(jié)伸直位、股四頭肌收縮鍛煉、踝泵鍛煉，同時做推移髕骨活動，減少粘連，第8天開始屈膝鍛煉并扶拐下地部分負重，每周復(fù)查，6周棄拐，3個月后恢復(fù)日常活動，1年后恢復(fù)體育運動。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細記錄患者手術(shù)時間、術(shù)后引流量，并對其術(shù)前、術(shù)后進行 Lysholm 評分[2]和Tegner 評分[3]。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4]優(yōu)：膝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常，患者可自主進行運動，臨床不適癥狀完全消失；好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)正常，患者可在外力的輔助下進行簡單的運動，臨床不適癥狀減輕；無效：臨床癥狀無完全緩解，部分患者還有惡化的跡象。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后康復(fù)情況 30例患者的平均手術(shù)時間為(1.8±1.3)h，術(shù)后引流量為(205.0±11.8)ml，除1例患者因臥床問題出現(xiàn)患部麻木脹痛以外，其余均獲較好的臨床效果。全部病例均隨訪6個月，臨床總有效率93.3%(28/30)，其中優(yōu)24 例(80.0%)，好轉(zhuǎn) 4例(13.3%)，無效2 例(6.7%)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，膝關(guān)節(jié)屈曲超過 120°者 28例，2例因術(shù)后懼怕疼痛導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)角度不足120°。術(shù)后遺留膝關(guān)節(jié)活動時疼痛2例(6.7%)。術(shù)后12個月，30例患者均可進行正常的膝伸屈，且可通過膝伸屈以及外翻應(yīng)力試驗(0°和30°)檢測。

2.2 關(guān)節(jié)功能評價 術(shù)前、術(shù)后對患者進行膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評分和Tegner評分，患者術(shù)后6、12個月 Lysholm 評分、Tegner 評分均優(yōu)于術(shù)前(t=12.213、15.322，t=12.267、13.322，P<0.01)，術(shù)后12個月與術(shù)后6個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=19.438，P>0.01)。見表1。

表1 30例患者術(shù)后6、12個月膝關(guān)節(jié)功能評分比較分)

注：與術(shù)前比較，aP<0.01

3 討 論

ACL、MCL及MM對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和制動起著舉足輕重的作用，臨床上常可見到兩者聯(lián)合損傷或合并MM性損傷的出現(xiàn)[2]。由于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層、深層及膝后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊密相連，間隙小，故損傷時常累及多個結(jié)構(gòu)且傷后不易愈合，并易造成粘連、錯誤連接瘢痕化，進一步導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸活動性障礙[5]。常見的并發(fā)癥包括膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)僵直以及膝關(guān)節(jié)功能障礙等。但是，隨著膝關(guān)節(jié)三聯(lián)傷治療方法的不斷普及，對其首選的診療意見卻未能達到統(tǒng)一的定論，針對早期診斷、早期處理、早期手術(shù)的原則[6，7]， 李森田等[4]認為，因膝關(guān)節(jié)三聯(lián)傷的臨床難度較大，其損傷面積也較嚴重，故早期修復(fù)或早期ACL的重建并不能保證足夠的臨床療效，也不能保證關(guān)節(jié)面解剖部位的完全復(fù)原和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重組，故其主張保守治療，而蔡海康等[8]則認為當(dāng)膝關(guān)節(jié)部位遭受嚴重的外傷后，與其相關(guān)的組織均會因外力的發(fā)生而出現(xiàn)腫脹，不僅增加了手術(shù)的難度，也增加了術(shù)后感染和關(guān)節(jié)錯位的可能性，同時，較慢的康復(fù)速度還會引發(fā)膝關(guān)節(jié)的粘連，因此，建議在膝關(guān)節(jié)三聯(lián)傷后期采用手術(shù)治療。此外，筆者研究發(fā)現(xiàn)，采用保守治療的患者在恢復(fù)期常會出現(xiàn)膝伸屈以及外翻應(yīng)力30°不穩(wěn)，尤其是當(dāng)前交叉韌帶合并內(nèi)側(cè)副韌帶完全損傷時，傳統(tǒng)的保守治療不僅不能對撕脫韌帶翻轉(zhuǎn)至鵝掌肌腱表面的損傷進行有效的調(diào)理，還會影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。而針對后期采取手術(shù)治療的患者，則在手術(shù)期間會發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)解剖的陳舊損傷隨著時間的推移而發(fā)生變化，因此，此時的手術(shù)治療只能對新鮮的膝關(guān)節(jié)三聯(lián)傷進行修復(fù)或是對可辨認的前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶深淺兩層以及關(guān)節(jié)囊進行復(fù)原。

本研究中，對O’Donoghue三聯(lián)征進行早期的微創(chuàng)手術(shù)，臨床總有效率為93.3%，且患者在12個月后均通過了膝伸屈以及外翻應(yīng)力試驗(0°和30°)檢測，對膝關(guān)節(jié)功能進行Lysholm和Tegner 評分，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。良好的臨床效果表明，早期的臨床微創(chuàng)手術(shù)可以對ACL斷裂合并MCL斷裂和MM損傷患者的健康恢復(fù)提供積極的意義。早期手術(shù)的主要內(nèi)容包括對斷裂ACL和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶、伸膝筋膜的修復(fù)重建，以及在損傷部位清楚可視的情況下，對半月板損傷進行縫合或切除，以達到促進膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性早期恢復(fù)的目的，但是，針對難度較大的手術(shù)技術(shù)操作，特別是相比于陳舊性的ACL損傷關(guān)節(jié)鏡下重建，早期的膝關(guān)節(jié)三聯(lián)傷微創(chuàng)手術(shù)必須具備專業(yè)技術(shù)強、治療經(jīng)驗豐富的醫(yī)師，其不僅應(yīng)具有良好的重建技術(shù)，還應(yīng)熟悉關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作技術(shù)。此外，針對早期的嚴重急性ACL斷裂損傷，建議采用單束重建，以在有限的止血期間內(nèi)完成鏡下檢查和修復(fù)操作。

針對單純的ACL斷裂損傷，目前被公認的手術(shù)方法是自體腘繩肌腱進行重建，而對于ACL斷裂伴有MCL斷裂的治療，有學(xué)者則認為再取同側(cè)自體腘繩肌腱會增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)性[9]。雖然，遠離膝關(guān)節(jié)的自體同側(cè)腓骨長肌腱對重建前交叉韌帶斷裂被證明有很好的臨床應(yīng)用效果[10]，但其是否會影響踝關(guān)節(jié)外翻和趾屈等功能，尚無統(tǒng)一定論。雖然，本組30例患者在隨訪12個月期間內(nèi)，均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定的現(xiàn)象，但是，此種治療手法的可重復(fù)性則需要更多的研究認證。

在對MM損傷的治療過程中，筆者先對半月板實質(zhì)部和相關(guān)軟骨部位的損傷進行了修復(fù)，與此同時，在新傷可見的情況下，對半月板邊緣損傷所引發(fā)的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊破壞進行改善處理，然后清理交叉韌帶斷裂損傷的剩余部分以及髁間窩，這樣不僅可以有效地減短手術(shù)時間，也能最大限度地縮短止血帶的使用時間，提高患部的血液循環(huán)。 楊渝平等[6]對96例急性ACL斷裂合并MCL損傷的患者進行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，同時對合并的半月板損傷情況進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合損傷多為ACL、MCL和LM的三聯(lián)損傷，與以往膝關(guān)節(jié)聯(lián)合損傷的概念A(yù)CL、MCL和MM的三聯(lián)損傷不同。而本研究證明，針對急性ACL斷裂損傷所合并的膝關(guān)節(jié)三聯(lián)傷，其在手術(shù)治療中，區(qū)別主要在于對ACL的重建技術(shù)和修復(fù)時間，但是對于其急性ACL斷裂損傷與合并MCL斷裂和MM損傷的發(fā)病機制有無關(guān)系，則需臨床上進一步研究與探討。 有學(xué)者認為MCL術(shù)后3周已初步愈合，此時屈膝應(yīng)達 90°，6～8 周應(yīng)屈膝達120°[11，12]，本組病例有2例中年女性因為畏懼疼痛，早期未能按醫(yī)生指導(dǎo)鍛煉，導(dǎo)致術(shù)后5周時屈膝只有40°，后經(jīng)隨訪醫(yī)師給予屈膝，使得關(guān)節(jié)內(nèi)粘連纖維組織斷裂，然后冷敷，多次重復(fù)后，于術(shù)后3個月屈膝可達100°。前交叉韌帶與內(nèi)側(cè)副韌帶重建后術(shù)后鍛煉存在矛盾，前交叉韌帶主張術(shù)后第8天開始練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸，而內(nèi)側(cè)副韌帶主張術(shù)后石膏伸直位固定并于術(shù)后第21天開始練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸，如先按內(nèi)側(cè)副韌帶康復(fù)的要求勢必造成前交叉韌帶因鍛煉過晚而致膝關(guān)節(jié)粘連，影響膝關(guān)節(jié)功能[13，14]。我們認為，重建前交叉韌帶同時修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶的康復(fù)需要積極一些，在前交叉韌帶重建的時間內(nèi)提前進行膝關(guān)節(jié)屈伸的恢復(fù)動作，但應(yīng)囑患者不能做小腿外翻動作。本組病例按此康復(fù)，均未影響內(nèi)側(cè)副韌帶的恢復(fù)。

總之，膝關(guān)節(jié)三聯(lián)傷早期明確診斷是前提，早期手術(shù)修復(fù)、固定及早期功能鍛煉對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起至關(guān)重要作用[15～17]。如早期未明確診斷，延誤手術(shù)治療最佳時機，不但造成原有的損傷結(jié)構(gòu)松弛，而且鄰近的韌帶結(jié)構(gòu)可能失代償而出現(xiàn)繼發(fā)性松弛，為后續(xù)治療帶來困難。

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Experience of minimally invasive surgery on 30 cases of O’ Donoghue triple syndrome

LIUShijie,SHIFudong,ZUOJinzeng,WUQiang,WANGXuechen,MAHaiyang,LIChangjiang.DepartmentofOrthopedics,People'sHospitalofTangshanCity,Tangshan063000,China

Correspondingauthor:SHIFudong,E-mail:tsshifudong@163.com

Objective To investigate the effect of early minimally invasive surgery on O 'Donoghue (anterior cruciate ligament rupture and medial collateral ligament rupture and medial meniscus).Methods Retrospectively analyzed the data of 30 knee joint triple damage cases from December 2009 to January 2014, reconstruction of the anterior cruciate ligament rupture, medial meniscus repair forming, medial collateral ligament rupture suture anchors fixation or absorbable suture arthroscopic were performed. 6 months later, Lysholm score and Tegner score were used to evaluate the function of knee joint, and analyzed the restoration of the operation time, postoperative drainage during 12 months of follow-up.Results The average operation time of these 30 patients was (1.8±1.3) h, postoperative drainage was (205.0±11.8) ml, except 1 patient had affected part numbness pain due to lying bed problems, the rest were maintained in good clinical condition. All the patients were followed up, for 6 months, the clinical total effective rate was 93.3% (28/30), 24 cases of excellent (80.0%), improved in 4 cases (13.3%), invalid in 2 cases (6.7%); the joint stability was good, 28 cases with more than 120 degrees of knee flexion (93.3%), 2 cases’ postoperative knee flexion angle less than 120 degrees due to fear the pain; postoperative left knee pain during activity in 2 cases. After follow up of 12 months, 30 patients with normal knee flexion, knee extension and flexion and the valgus stress test (0°and 30°) were all passed. Compared with the preoperative, Lysholm and Tegner score of knee joint function were improved with statistics significance differences (t=12.213,t=15.322,t=12.267,t=13.322,P<0.01).Conclusion Early minimally invasive surgical treatment for knee joint triple injury not only can reduce the trauma to a minimum level, but also help to stablility and recovery the function of knee joint in processing of repairing the trauma.

Knee joint; Anterior cruciate ligament; Medial meniscus; Medial collateral ligament; Minimally invasive surgery; Arthroscopy

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃資助項目(No.20130319)

063000 唐山市人民醫(yī)院骨科

史福東，E-mail:tsshifudong@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.05.016

2015-01-13)