靜脈注射布托啡諾咪達唑侖在硬膜外子宮切除術中的應用

唐海斌，劉 慶，鄭 潔

(瀘州醫學院附屬中醫院，四川 瀘州 646000)

·論著與研究·

靜脈注射布托啡諾咪達唑侖在硬膜外子宮切除術中的應用

唐海斌，劉 慶，鄭 潔

(瀘州醫學院附屬中醫院，四川 瀘州 646000)

目的：觀察靜脈注射布托啡諾咪達唑侖應用于子宮切除術中抑制牽拉反應、寒戰的效果及不良反應。方法：選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期硬膜外麻醉子宮切除術的患者60例，為抑制牽拉反應，根據從靜脈使用的輔助藥物不同隨機將病例分為布托啡諾咪達唑侖組(B組)和芬太尼咪達唑侖組(F組)。所有病例均采用分次給藥方式，術中出現牽拉反應時追加首次給藥的1/2劑量。觀察記錄HR、SBP、DBP、SpO2、牽拉反應、寒戰反應、鎮靜評分、術中循環穩定性以及不良反應。結果：2者均能有效抑制牽拉反應，相對B組而言，F組患者術中需反復追加藥物(P<0.05)。B組患者寒戰程度明顯輕于F組(P<0.05)。2組30 min內鎮靜評分無明顯差異，術畢鎮靜評分B組高于F組(P<0.05)。B組術中循環穩定性高于F組，不良反應無明顯區別。結論：靜脈注射布托啡諾咪達唑侖在子宮切除術中抑制牽拉反應效果確切，術中患者循環穩定，追加用藥次數少，不良反應少，并能有效預防寒戰發生，總體而言優于芬太尼咪達唑侖。

布托啡諾；咪達唑侖；子宮切除術；牽拉反應；寒戰

硬膜外行子宮切除術者牽拉反應是一個比較常見的問題。為抑制牽拉反應，臨床上常需經靜脈輔助使用鎮痛藥。目前運用得較廣泛的是芬太尼復合咪達唑侖。由于芬太尼作用時間較短，對于時間較長的手術往往需要多次追加，這就增加了藥物使用量，增加了呼吸抑制等風險。布托啡諾為阿片受體興奮-拮抗藥，主要通過興奮κ受體，部分興奮δ受體而產生鎮痛作用，對μ受體有較弱拮抗。該藥兼具鎮痛、鎮靜作用，并具有鎮痛時間長、對呼吸抑制作用小、藥物依賴性低等特點，其預防和治療寒戰的作用也有較多報道。本試驗將布托啡諾與咪達唑侖復合，以期發揮布托啡諾鎮痛時間長的優點。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期子宮切除術患者60例，年齡40～60歲，體質量45～70 kg，身高145～170 cm，無中度以上貧血，無高血壓、糖尿病、心肺肝腎等重要系統疾患，無麻醉藥物濫用史，術前無惡心嘔吐、皮膚瘙癢，精神狀態良好，均在90±20 min內完成手術。根據術中使用輔助藥物的不同將患者隨機分為B組(布托啡諾咪達唑侖組)和F組(芬太尼咪達唑侖組)。2組患者年齡、體質量等一般情況比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 2組患者均常規禁食、禁飲，術前未用藥，穿刺前輸入晶膠液500～1 000 mL。常規監護，均選擇T11～12及L3～4行硬膜外穿刺，分別向頭端、骶端置管3～4 cm。試驗藥為2%利多卡因各2～3 mL，間隔3 min分別注入2導管。5 min后針刺皮膚，初步測定麻醉效果及平面、觀察無高位脊麻等不良反應后，再酌情向2導管分別追加0.894%甲磺酸羅哌卡因2～6 mL，15 min后再次測定麻醉效果及平面并考慮酌情追加局麻藥。要求麻醉平面上限達T6～T8，下限至骶神經支配區域產生完全阻滯，針刺患者時完全無痛。效果不滿意者予以剔除。術中酌情追加羅哌卡因以保證手術區鎮痛效果滿意，肌肉充分松弛。切皮前5 min，B組依次緩慢靜脈推注咪達唑侖0.04 mg/kg、布托啡諾0.02 mg/kg，F組依次緩慢靜脈推注咪達唑侖0.04 mg/kg、芬太尼1 μg/kg。術中出現牽拉反應時均追加首次藥物的半劑量。術中按照補液原則繼續補充晶膠液體，室溫范圍22～24 ℃，失血超過1 000 mL者需輸血者予以剔除。

1.3 觀察指標 (1)首次用藥后抑制牽拉反應效果以及平均每例手術加藥次數。牽拉臟器、腹膜無反應為滿意；牽拉時患者有皺眉，輕度鼓腸但易回納，無嘔吐及明顯肢體活動為良好；牽拉時患者反應明顯，有惡心嘔吐，明顯鼓腸和肢體活動為差。(2)鎮靜評分采用OAA/S評分。對正常語調呼名反應快為5分，對正常語調呼名反應遲鈍為4分，僅對反復呼叫或大聲呼叫有反應為3分，僅對推動有反應為2分，對推動無反應為1分。分別在注藥完畢后5 min、15 min、30 min、術畢進行評分。(3)術中HR、SBP、DBP、SpO2穩定性。(4)呼吸抑制(面罩吸氧SpO2<94%)、惡心嘔吐、躁動、寒戰、皮膚瘙癢等常見不良反應。其中寒戰程度采用Wrench分級并對其計數，無寒戰為0級，豎毛和(或)外周血管收縮和(或)外周皮膚青紫但無肌顫為1級，僅1個肌群顫搐為2級，超過一個肌群顫搐為3級，全身大群肌肉抖動為4級。

1.4 統計學處理 資料均采用SPSS13.0分析統計軟件分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。

2 結 果

2.1 2組抑制牽拉反應效果及平均加藥次數比較 結果詳見表1。

表1 2組抑制牽拉反應效果及平均加藥次數

注： 1) 與F組比較P<0.05

首次給藥后，2組抑制牽拉反應效果并無顯著性差異(P>0.05)。F組術中需反復加藥，30例手術共加藥72次，平均每例手術加藥2.4次；B組僅3例手術各追加1次，平均每例手術加藥為0.1次(P<0.05)。

2.2 2組OAA/S評分比較 結果詳見表2。

表2 2組OAA/S評分比較

注： 1) 與F組比較P<0.05

2組OAA/S評分在用藥后5 min、15 min、30 min無顯著性差異，術畢有顯著性差異(P<0.05)。

2.3 2組不良反應比較 F組在術中出現牽拉反應時，HR、SBP、DBP有一定程度升高，追加藥物后恢復平穩；B組術中總體平穩。B組寒戰程度Wrench分級計數為0級26例，1級3例，2級1例；F組為0級15例，1級5例，2級4例，3級3例，4級3例。2組比較有顯著性差異(P<0.05)。B組發生呼吸抑制2例，惡心3例；F組發生呼吸抑制4例，惡心4例。2組患者呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等比較無顯著性差異(P>0.05)。

3 討 論

有關硬膜外行子宮切除術時抑制牽拉反應的報道較多，臨床上常通過靜脈輔助使用鎮痛藥來處理。近年來，芬太尼咪達唑侖應用廣泛。2者復合，具有起效快、鎮靜及遺忘作用強、患者恢復快、藥物可以被拮抗的特點[1]。但芬太尼具有嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應。該藥靜脈推注后鎮痛時間短，約30～60 min，在較長時間的手術中應用時，由于其藥物代謝差異、痛閾差異等，往往較難準確掌握其作用時間，這就導致牽拉反應復現，患者心肺負荷增加。而麻醉師多次追加藥物容易引起藥物累積，增加了麻醉風險。

布托啡諾是嗎啡喃的衍生物，為阿片受體興奮-拮抗劑，其鎮痛效力為嗎啡的5～8倍，作用時間與嗎啡相似[2]，半衰期約為3 h。布托啡諾對μ、δ、κ受體的親和力比值分別為1∶4∶25，主要興奮κ受體，屬脊髓鎮痛，呼吸抑制輕微，且表現為封頂效應；在鎮痛同時有良好的鎮靜作用，很少產生耐受；對μ受體部分興奮，無欣快感，基本不產生藥物依賴；藥物對δ受體有優勢拮抗作用，無煩躁不安和焦慮等不適感；對心血管影響輕微，很少使血壓下降，有時反而使血壓升高[3]。有學者報道，女患者對布托啡諾的鎮痛作用較男患者敏感，這也是我們選擇布托啡諾的原因之一[4]。

試驗采用雙管硬膜外麻醉，主要是為了獲得完善的手術區域阻滯。我們在出現牽拉反應時追加藥物，加藥后的術中未行OAA/S評分，僅在術畢評分。采取該方法評分主要是考慮芬太尼組加藥時間點差異性大，評分意義不大。為抑制牽拉反應，我們應用了超前鎮痛的原理[5]，在術前5 min靜脈推注布托啡諾咪達唑侖，并和芬太尼咪達唑侖比較。通過觀察，我們發現布托啡諾咪達唑侖能很好地抑制牽拉反應，術中僅3例病例各追加1次，而且這3例病例主要是由于盆腔粘連較大手術牽拉較重所致。在咪達唑侖作用時間過后患者仍能維持較淺鎮靜水平，抑制牽拉反應效果仍很好，考慮主要是布托啡諾能長時間維持較強鎮痛和一定水平鎮靜的緣故。這與芬太尼組均需要多次加藥形成了鮮明對比。由于多次加藥，芬太尼組患者整體循環穩定性不如布托啡諾組，術畢OAA/S評分也顯著高于布托啡諾組，部分病例需要使用拮抗藥。從理論上講，芬太尼組多次用藥，會造成藥物蓄積，增加其不良反應的發生率，但試驗中芬太尼組僅出現了4例呼吸抑制，0例皮膚瘙癢，4例惡心，0例嘔吐，與布托啡諾組(呼吸抑制2例、皮膚瘙癢0例，惡心3例，嘔吐0例)并無明顯差異，估計是由于追加的藥物是首次用藥的半劑量，在一定的手術時間內(90±20 min)，總用藥量不大的緣故，在更長的手術時間較大劑量使用時，這些效應還有待觀察。2組患者均有病例出現呼吸抑制，經簡單托下頜后好轉，提醒我們在應用時一定要加強監測。由于2組患者均安置尿管，對于芬太尼較常見的尿儲留并發癥無法觀察。

術中患者寒戰反應的發生機理目前還不清楚，可能與麻醉方式、患者的年齡、手術室室溫、消毒液的蒸發等有關[6]。有研究表明，中心體溫降低0～5 ℃時就可出現寒戰反應[7]。寒戰可使患者感到不適，容易造成焦慮，嚴重時干擾手術進行，也干擾監護儀監測結果，增加氧耗，誘發心律失常，對老年或伴有循環系統疾病者可造成不良后果。近年來，應用布托啡諾預防治療寒戰已有較多報道，且硬膜外與靜脈給藥作用相似[8]。布托啡諾預防寒戰的作用可能與在脊髓節段抑制突觸5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取有關。我們試驗時在病例選擇、術前用藥、麻醉方式、輸液及環境溫度都具有相同性，主要是人為地盡量避免寒戰相關因素對本試驗的干擾。通過觀察，也證實了布托啡諾預防寒戰的作用，這比芬太尼咪達唑侖更具優勢。

[1]張翠紅，齊永彬．臨床上舒芬太尼用于開腹手術術中的觀察[J]．中國現代藥物應用，2008，2(5)：54．

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[3]何紹明，周寧，李輝，等．布托啡諾與芬太尼聯合用于術后病人自控靜脈鎮痛[J]．臨床麻醉學雜志，2007，23(8)：643-644．

[4]GUéVEL RL,PETIT FG,GOFF PL,et al.Inhibition of rainbow trout (Oncorhynchus mykiss) estrogen receptor activity by Cadmium[J]. Biology of Reproduction,2000,63(1):259-266.

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[6]郭興彩，高瑞英．圍麻醉期寒戰原因分析與處理[J]．中華現代臨床雜志，2002，6(2)：103．

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[8]楊明華，鐘玲，葉允榮．布托啡諾用于靜脈麻醉的臨床觀察[J]．臨床麻醉學雜志，2007，23(1)：62-63．

Clinical Observation of Intravenous Butorphanol Midazolam in Epidural Anesthesia for Hysterectomy

TANG Haibin,LIU Qing,ZHENG Jie

(Luzhou Medical College Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine,Sichuan Luzhou 646000,China)

Objective:To observe the effects of intravenous butorphanol midazolam in controlling traction reaction,chills and adverse reactions in hysterectomy.Methods:60 patients with ASA Ⅰ～Ⅱ hysterectomy in epidural anesthesia were randomly divided into B,F groups:butorphanol midazolam group and fentanyl midazolam group respectively.Drug delivery on time，and as was intraoperative traction reaction,spended half of the first dose administered.Recorded HR,SBP,DBP,SpO2,traction reaction,chills reactions,sedation score,intraoperative cycle stability and adverse reactions.Results:Two groups effectively inhibited traction response,demanded additional drugs repeatedly in F group in intraoperation,compared with that in B group(P<0.05).Chills degree in B group significantly lower than in F group(P<0.05);sedation score in two groups within 30min had no significant difference,intraoperative Bi Zhenjing score in B group was higher than in F group (P<0.05);the cycling stability in B groupwas higher than in F group; but adverse reactions was no significant differencein two groups.Conclusion:Intravenous butorphanol midazolam in hysterectomy is exact effect of inhibiting traction reaction and intraoperative cycling unstability;have less additional drugs repeatedly and adverse reactions; and can effectively prevent chills;and is better than fentanyl midazolam.

Butorphanol;Midazolam;hysterectomy;traction reaction;chills

劉慶，LZMZLQ@sohu.com

R614.2+4

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.007

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20141126.1718.001.html

2014-03-26)