小切口普通椎弓根釘技術在脊柱手術中的應用

李偉民，林志雄，張健榮

(1.南方醫科大學附屬新會人民醫院骨外科，廣東 江門 529100；2.廣州醫科大學第一附屬醫院骨外科，廣東 廣州 510121)

小切口普通椎弓根釘技術在脊柱手術中的應用

李偉民1，林志雄2，張健榮1

(1.南方醫科大學附屬新會人民醫院骨外科，廣東 江門 529100；2.廣州醫科大學第一附屬醫院骨外科，廣東 廣州 510121)

目的：探討后路小切口普通椎弓根釘技術在脊柱手術中的應用價值。方法：選擇胸腰椎骨折、腰椎滑脫的患者60例，排除因有脊髓或神經根壓迫癥狀而需要減壓手術的病例。將患者隨機分為實驗組(椎旁小切口組)及對照組(后正中入路組)，每組30例。2組中胸腰椎骨折、腰椎滑脫各15例。實驗組采用C臂機定位下，經后方椎旁4個小切口(1～1.5 cm)，置入普通椎弓根釘棒系統；對照組采用常規的后正中入路。對比2組的手術時間、出血量、術前及術后2周VAS評分、術后受傷椎體高度恢復百分比或復位成功率、ECOG功能分級進行統計分析。結果：所有患者均順利完成手術，2組平均手術時間、手術出血量、術后2周VAS分數對比有顯著性差異(P<0.01)。術后2個月2組患者VAS分數、椎體骨折患者受損椎體高度恢復百分比、椎體滑脫復位成功率、ECOG功能分級對比無顯著性差異(P>0.05)。結論：小切口普通椎弓根釘棒植入技術在治療不需要減壓的椎體不穩上具有手術時間短、出血少、術后恢復快、安全有效等優點，且不需要特殊的微創器械，值得臨床應用及推廣。

胸腰椎骨折；腰椎滑脫；椎弓根釘技術；小切口

在治療椎體骨折、腰椎滑脫、脊柱轉移瘤等引起的椎體不穩上，椎弓根釘棒系統的應用具有顯著的療效[1]。傳統的椎弓根釘棒系統手術入路為后正中入路，常需要貼骨壁做廣泛剝離并牽拉雙側的椎旁肌肉方可獲得良好的顯露和打入椎弓根釘的合適角度，術中出血多、創傷大、術后患者背部出現頑固疼痛等[2]。微創手術具有創傷小、出血少、疼痛輕、恢復快、住院時間短、并發癥少等優點，但存在費用高、對術者的要求高、適應范圍有限等問題，導致其無法廣泛開展[3]。行小切口普通椎弓釘技術是采用微創的理念，應用較普及的現有設備，行微創入路治療脊柱失穩的病變，有少量臨床報導效果肯定[4]，但對于其相比普通開放手術的優勢、適應證、術后效果等，仍缺乏臨床證據。筆者采取前瞻性隨機對照試驗，以比較小切口椎弓根釘技術與傳統后路開放手術的效果、術中及術后并發癥，為該項技術的開展提供科學依據。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究設計

1.1.1 研究對象與時間 以南方醫科大學附屬新會人民醫院骨外科2007年4月至2011年8月收治的需要行手術治療的脊柱失穩的患者為研究對象。

1.1.2 研究方法 前瞻性隨機對照試驗。

1.1.3 納入標準 (1)患者經影像學確診為胸腰椎骨折(壓縮或爆裂骨折)、腰椎滑脫者，單一節段病變；(2)年齡在46～77 歲之間者；(3)腰椎滑脫患者反復疼痛超過6個月，明顯影響生活質量，且保守治療無效者；(4)腰椎骨折壓縮小于1/2者。

1.1.4 排除標準 (1)全身情況差，無法耐受手術者；(2)患代謝性疾病、嗜煙或經常使用抗生素者；(3)有精神病史者；(4)有脊髓或神經根壓迫癥狀需行減壓手術者；(5)脊柱惡性腫瘤、病理性骨折者等。

1.2 一般資料 共納入60例患者。患者中：男36例，女24例；年齡46～77歲，平均53歲；椎體骨折30例，壓縮骨折24例，爆裂骨折6例；T6至T11共18例，T11至L5共12例；腰椎滑脫30例，Ⅰ度滑脫7例、Ⅱ度滑脫14例、Ⅲ度滑脫9例。所有病例隨機分為2組，實驗組30例、對照組30例，每組內骨折與滑脫患者為1∶1。

1.3 影像學檢查 全部患者均以病損平面為中心，椎體骨折患者拍攝術前、術后脊柱正、側位X線片，測量傷椎前后緣壓縮率(以正常椎體前后緣高度的平均值做參考值)。腰椎滑脫患者拍攝術前、術后過伸過屈位側位X線片，測量滑脫角及滑移距離。

1.4 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，患者俯臥于U型軟墊上，根據12肋骨體表標志，定位病損節段及置釘的上下位椎體，在C臂機透視下準確標記。在置釘的上下位椎體平面分別作后正中小切口，切口長度各約1.5 cm。切開腰背筋膜，用骨膜剝離子鈍性分離骶棘肌，顯露后關節突，確定椎弓根釘進釘點。胸椎進釘點在關節面下緣的外側緣稍偏向內側，可用一克氏針鈍頭探及橫突，平面相當橫突中點稍偏上橫突根部，腰椎進釘點在上關節突的外側緣與橫突中線的交點。置釘方向：椎弓根軸線與矢狀面夾角為5°～10°，椎弓根軸線與椎體橫截面之夾角在胸椎為5°～10°、上腰椎為0°。將切口交替向兩側牽開，逐一打入定位針，C臂機透視位置滿意后，鉆孔攻絲，將椎弓根釘沿通道鉆入。胸椎選釘長度為4.0～4.5 cm、直徑5.5 mm，腰椎選釘長度為4.5～5.0 cm、直徑6.0 mm。塑形好長短、角度合適的鏈接棒，沿上下切口逐側安裝，撐開復位后，鎖緊螺母。操作中，因切口較小，可通過上下切口逐一或同時撐開以盡量恢復椎體高度。

對于腰椎滑脫者則需要行椎間融合植骨融合及復位。采用單側椎間盤切除椎間融合植骨融合，清除干凈髓核及纖維組織至終板，將顆粒狀自體骨植入椎間，再選擇大小適中的椎間融合器(中空部填滿顆粒狀自體骨)斜行打入至椎間前中部，對于椎間隙明顯狹窄的，在撐開狀態下打入椎間融合器。復位需要者，先上棒撐開提拉復位后再打入椎間融合器。

最后保持復位加壓狀態下鎖緊其余螺栓，視情況安放橫向連接桿；縫合腰背筋膜，上下切口僅需縫合2～3針。術后24 h常規抗生素治療，換藥護理，7～10 d可佩戴腰圍起床活動。

1.5 術后評價

1.5.1 疼痛視覺模擬評分(VAS) 采用VAS疼痛評分量表，分別在手術前1 d、手術后2周、2個月由非手術醫師測定(VAS 0～10分，0分為完全無疼痛，10分為最痛) 。

1.5.2 椎體骨折患者受損椎體高度恢復百分比 在側位X線片上分別測量手術前、手術后的椎體前后緣壓縮率，椎體平均高度(K)=椎體前后緣高度之和/2，計算出術后椎體高度恢復百分比R%=( K2-K1)/K×100 ( R：椎體高度恢復百分比；K1：術前平均椎體高度；K2：術后平均椎體高度；K：正常椎體前后緣高度的平均值)。

1.5.3 椎體滑脫復位成功率及融合率 拍攝術前、術后過伸過屈位側位X線片，測量椎體滑移距離，記錄滑脫完全復位及部分復位例數，計算復位成功率；記錄椎體融合例數，計算融合率。

1.5.4 ECOG功能分級 參照評分量表(表1)，由非手術醫生評測患者ECOG級別并記錄[5]。

1.6 統計分析 應用SPSS13.0進行統計學分析, 計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。

表1 ECOG功能評分

2 結 果

所有患者均順利完成手術，術后均獲得6～12個月(平均8.4個月)隨訪。

2.1 手術時間和出血量 平均手術時間：實驗組65 min(50～95 min)，對照組90 min(65～120 min)，2組對比有顯著性差異(P<0.01)。手術出血量：實驗組70 mL(50～100 mL)，對照組200 mL(150～300 mL)，2組對比有顯著性差異(P<0.01)。實驗組通過小切口置入普通椎弓根釘，釘棒長度及位置良好，傷口為4個長約1.5 cm小切口。

2.2 手術前后VAS評分比較 實驗組術后2周VAS分數平均2.3分(1～3分)，對照組術后2周VAS分數平均3.6分(2～5分)，2組比較有顯著性差異(P<0.01)；實驗組患者術后2個月VAS分數平均1.3分(0～2分)，對照組患者術后2個月VAS分數平均1.4分(0～2分)，2組比較無顯著性差異(P>0.05)。

2.3 椎體高度恢復百分比和滑脫復位成功率 椎體骨折患者的椎體高度恢復百分比：實驗組(43.2±3.4)%，對照組(39±3.8)%，2組比較無顯著性差異(P>0.05)。椎體滑脫復位成功率：實驗組86.6%(13例)，對照組80%(12例)，2組對比無顯著性差異(P>0.05)。

2.4 ECOG功能分級 2組ECOG功能分級術前和術后2周評分結果見表2。

表2 實驗組與對照組ECOG分級

實驗組術前ECOG功能4級者13例，術后2周其中9例改善為3級，2例改善為2級，3級者17例(其中14例改善為2級)；對照組術前ECOG功能4級者14例，其中10例改善為3級，1例改善為2級；3級者16例，其中12例改善為2級。2組對比無顯著性差異(P>0.05)。

3 討 論

胸腰椎失穩病變的手術治療中，后路手術是臨床上應用最廣的術式[6]。傳統的后路開放手術中，為獲得良好的視野，需要大范圍剝離椎旁肌肉，充分暴露關節突外側緣的椎弓根入針點，剝離過程中的電刀熱效應及持續的肌肉牽拉會損傷到周圍肌肉的血管及神經，造成椎旁肌肉缺血壞死、萎縮等，導致術后腰背部慢性疼痛、腰椎旁肌肉神經損傷，導致腰椎術后綜合征(failed back surgery syndrome，FBSS )的發生，嚴重影響患者術后生活質量[7]。通過后方椎弓根體表投影處行小切口置入椎弓根釘，可以盡量少地分離置入點表面肌肉，獲得足夠的視野顯露及椎弓根釘置入角度，且切口至進針點直線距離短，操作方便[2]。

本實驗證明小切口椎弓根釘技術同普通后正中入路開放手術比較，其優點在于：(1)創傷較小，出血少，只需在椎旁行4個長約1～1.5 cm的切口，平均出血60 mL；(2)對椎旁肌肉只行鈍性分離，避免廣泛分離及牽拉造成的肌肉神經血管等損傷，避免術后慢性腰背痛的發生；(3)患者術后康復快，疤痕形成少，術后平均約1周即可佩戴腰圍下地行走；(4)手術操作簡便，椎弓根釘置入角度范圍大，無需特殊器械，醫師掌握手術技巧快；(5)各種導向裝置的應用，避免螺釘置入時發生再度移位。

手術的適應證和禁忌證。適應證：(1)胸椎腰椎壓縮骨折或爆裂骨折，可行后路手術者；(2)椎體壓縮<1/2，CT或MRI等檢查提示骨折骨塊向后方椎管內突入不超過30%者；(3)腰椎滑脫至腰背部反復疼痛6個月，保守治療無效者；(4)無椎管卡壓、脊髓壓迫、神經根受壓等不需要行減壓手術者；(5)全身情況良好，可耐受手術者。禁忌證：(1)骨折為2節以上連續或者跳躍型的；(2)骨折塊后移嚴重、椎管卡壓、嚴重的脊髓神經根受壓已致神經功能受損，需要行減壓手術者；(3)全身情況差，不能耐受手術者；(4)嚴重凝血功能障礙者等。

手術的技術要點：(1)準確定位。術前需使用C臂機行正側位照相，準確確定椎弓根進針點是手術成功的關鍵。在X線正位片上需于椎弓根眼中心點偏外側緣進針。胸椎進針約偏內斜5°～10°，腰椎約偏10°～15°。側位片椎弓根釘需與終板平行。(2)C臂機的使用必須規范，正側位照片必須標準，透視管投影面需與椎體垂直，正位片針尖到點中線，或椎弓根軸心位投影像針尖超越椎弓根眼。側位相應為椎弓根軸線上，平行上終板。(3)皮下肌肉行沿肌纖維的鈍性分離，分離至椎弓根穿刺點表面，如有關節突增生需要咬除增生組織。(4)嚴格選擇螺釘直徑、長度及類型，對有骨質疏松的患者，椎弓根皮質擴大不宜過寬，以免螺釘固定不穩。

本文通過對比小切口椎弓根釘技術同普通后路開放手術的方式，證明了小切口椎弓根技術的獨特優勢。除了切口小、創傷小、術后恢復快及并發癥少等，患者的精神心理因素也是一個不容忽視的因素。小切口有利于增強患者康復的信心，有利于術后恢復[8]。鑒于此筆者認為，后側入路小切口椎弓根釘技術是治療胸腰椎失穩性病變的可行、安全、有效、簡便、微創的治療技術，值得推廣。

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李偉民，zhuyuhong@126.com

R681.5

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.022

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150121.1421.001.html

2014-06-26)