楊贊

(邵陽市第一人民醫院藥劑科 湖南 邵陽 422000)

醫院藥房差錯的原因分析以及防范措施的探討

楊贊

(邵陽市第一人民醫院藥劑科 湖南 邵陽 422000)

目的：對醫院藥房差錯的原因以及預防措施進行分析和探討，從而減少藥房的差錯事故，提高藥品的調劑質量。方法：通過對該院2012年4月-2014年4月藥房所出現的168份差錯事故的原因進行分析，并探討有效的防范措施。結果：造成差錯的原因主要有以下幾類:醫師因素、藥師因素以及其他因素。結論：藥師是造成差錯的主要原因，醫院針對差錯的原因采取相關的防范措施之后，出錯率明顯降低，大大的提高了調劑的質量，使患者的用藥安全得到了保障。

用藥差錯;原因;防范措施

近年來，隨著公眾對醫療衛生服務的需求量以及質量的要求不斷提高，包括用藥差錯在內的醫患糾紛也呈現不斷上升的趨勢。美國醫學研究所的報告顯示，用藥差錯是最常見的一類醫療差錯，每年大概有150萬人因此受到傷害，每年用于處理醫院用藥的費用高達35億美元，而其中有五分之一是可以避免的。所以，怎樣提高合理用藥的水平，減少用藥差錯的發生率，避免醫療資源的浪費已經成為全球日益關注的問題。本次研究通過對該院2012年4月-2014年4月藥房所出現的168份差錯事故的原因進行分析，并探討有效的防范措施，以降低藥房差錯的發生率，盡可能的確保患者的用藥安全，減少醫患矛盾。

1.資料與方法

1.1 研究資料的來源：通過對該院2010年4月-2012年4月藥房所出現的168份差錯事故的原因進行分析，并探討有效的防范措施。

1.2.2 數據處理方法：采用SPSS16.0統計學軟件對數據進行統計學處理，以P＜0.05為差異有統計學意義的基礎。

2.結果

2.1 168 份差錯的原因以及所占比例情況：在抽查的2010年4月-2012年4月的336000份處方中，出錯的處方共168份，占0.05%，造成差錯的原因主要有以下幾類：醫師因素24.38%、藥師因素67.82%以及其他因素7.8%，其中醫師因素中藥名錯誤占4.17%、字跡潦草5.95%、數量、規格、劑型錯誤14.29%;藥師因素數量錯誤占33.33%、藥名錯誤5.95%、規格、劑型錯誤 8.93%、用藥交代錯誤 3.57%、情緒因素14.88%、會客1.19%，其他因素中窗口布局不合理占4.17%、藥品擺放不合理2.8%、患者自身因素1.19%。

2.2 2012 年4月-2014年4月期間我院藥房的差錯變化情況：詳見表2。

表2 2012年4月-2014年4月期間我院藥房的差錯變化情況(%)

3.結論

3.1 藥房差錯出現的原因

3.1.1 藥師原因

3.1.1.1 調劑過程中出現錯誤：①數量錯誤：一種情況是在單張處方中有幾種藥物，在藥師發藥時，出現漏發的現象;另一種情況是同一種藥品，在藥師發藥時出現多發或者少發的現象。本次研究發現藥物的數量差錯在所有差錯事故中所占的比例最大，為33.33%。②藥名錯誤：由于藥房中的有些藥師沒有較強的工作責任心，在發藥時沒有進行認真的核對，對于那些藥名音似形似的藥品容易出現錯誤［1］，金嗓清音膠囊和金嗓利咽膠囊。③由于包裝相似而出錯：例如胰島素類的制劑，其標簽和包裝都非常相似，很容易出錯。④規格和劑型錯誤：由于有些同名的藥品但是規格和劑型不同而出現差錯。例如將甲硝唑陰道泡騰片泡發成甲硝唑片，將每片10mg的孟魯斯特納片發成5mg的孟魯司特鈉咀嚼片。

3.1.1.2 用藥交代錯誤：藥師在發藥時將外用與內服的藥品直接混裝給患者，沒有進行或者僅進行了部分用藥的交代。例如，婦科常用的藥物高錳酸鉀片，在使用時應該先配成1：5000的濃度，然后再對陰部進行外洗。但是對于有些文化水平不高的婦女，不僅看不懂藥品的說明書，而且又不敢多問。如果藥師沒有及時進行用藥交代，就很可能導致患者錯誤的使用，一旦誤服或造成傷害，患者就可能追究藥師的責任［2］。還有對于那些需要冷藏保存的藥物，如果藥師沒有進行交代，可能導致患者將藥品常溫或者冷凍保存，引起藥品變質。

3.1.1.3 情緒因素：有些藥師在工作時容易受情緒的影響，如和鄰居或家人發生矛盾，或者家中有其他事情發生時，由于心情不好，在發藥時出錯的幾率明顯升高。情緒因素在所有差錯事故中所占的比重為14.88%，居第二位，由此可以看出，醫務工作者的情緒因素對于工作狀態有著非常重要的影響，消極的情緒容易導致工作時出現差錯［3］。

3.1.4 會客：這就關系到醫務工作者的紀律問題，有些藥師在發藥時，邊和同事或者朋友聊天，沒有一心一意工作，也是導致差錯的重要原因。

3.1.2 醫師原因

3.1.2.1 藥名錯誤：目前我院已經開始使用電子處方系統，但是仍然有少量手寫的處方。例如，將他巴唑寫成地巴唑，將曲克蘆丁片寫成復方蘆丁片。電子處方有時候也出現錯誤，因此，給藥物調劑工作造成了一定的困難，有時甚至危及到患者的生命。主要是因為有些醫師在使用電子處方系統開設處方時，點擊了錯誤的選項，后又疏于修改，最后發布了錯誤的電子處方［4］。例如，將甲氨蝶呤選成了甲硝唑。

3.1.2.2 字跡潦草：現在醫生的處方普遍存在字跡潦草的問題，但是作為在藥房工作的人員，必須準確無誤的識別醫師的處方，不可能憑借自己的猜測或者推敲去調劑處方［11］。本次研究發現的差錯事故中就有10份是由于醫師的自己潦草所引起，占5.95%。

3.1.2.3 數量、規格、劑型錯誤：由該原因所導致的差錯率高達14.29%，例如將7盒寫成1盒，將50mg寫成5mg，將甲硝唑片寫成甲硝唑栓。

3.1.2.3 其他原因：如窗口的布局不合理，占4.17%;藥品的擺放不合理，藥房常出現擺放混亂的現象，藥名相似或同名但是規格不同的藥品若擺放在一起，很容易拿錯。例如，阿托品注射液就有兩種規格，0.5mg和5mg，放棄一起很容易混淆，復方氨基酸注射液也有18AA、15AA以及9AA等幾種，容易拿錯;患者自身因素，這類差錯占1.19%。

3.2 預防差錯的相關措施：①加強對電子處方系統的管理;②對員工實行心里疏導，盡量避免不良的情緒對于工作造成影響;③嚴格落實管理制度;④在醫院建立獨立的藥學咨詢臺;⑤優化藥房的設施設備;⑥定期進行績效考核。

由此可見，有效的防范措施可以明顯的減少藥房的差錯發生率。藥房的工作在醫院的整個醫療活動中占有非常重要的位置，藥房的工作人員責任重大。準確的對處方進行調劑，降低差錯的發生率，盡可能的確保患者的用藥安全，減少醫患矛盾，是社會的基本要求，是每位藥劑工作者都必須達到的目標。

［1］徐英，用藥差錯報告體系推進試點［J］.中國醫院院長，2009，(14)：8

［2］張曉樂，用藥安全和用藥差錯報告系統［J］.中國處方藥，2009，92 (11)：22-23

［3］張友春.醫院藥房調劑差錯的心理學機械淺析［J］.中國藥師，2009，12(4)：525-527

［4］謝楊.門診西藥房藥品管理與發放分析［J］.臨床合理用藥雜志，2011，4(24)：115-117

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