大劑量丙種球蛋白靜脈注射治療急性期格林-巴利綜合征的臨床療效

耿娜 張金彪 仲偉斌 叢燕楠 劉瀟瀟 董禮全

格林-巴利綜合征屬于臨床常見的多發(fā)性神經(jīng)根炎，多是由于急性感染導(dǎo)致，以中青年的發(fā)病率最高，屬于急性發(fā)作的自身免疫性疾病，由體液和細(xì)胞免疫共同導(dǎo)致。格林-巴利綜合征發(fā)病時主要以患者的運(yùn)動神經(jīng)和周圍神經(jīng)受到損傷作為主要的臨床表現(xiàn)，患者會出現(xiàn)不同程度的四肢肌力降低和活動障礙，嚴(yán)重的患者可同時伴有呼吸肌麻痹，因此會嚴(yán)重危害患者的生命健康[1-3]。現(xiàn)階段臨床對格林-巴利綜合征的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制尚未研究透徹，因此并無特別有效的治療方案。為了增加格林-巴利綜合征患者的治療效果并減少各種不良事件的發(fā)生幾率，本院對78例格林-巴利綜合征患者在給予改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用大劑量的丙種球蛋白治療，取得了一定的研究成果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2015年1月在本院住院治療的156例格林-巴利綜合征患者作為研究對象，入組的患者均符合格林-巴利綜合征實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)且同時伴有典型的臨床表現(xiàn)，入組患者的病情依據(jù)Hughes量表分級均超過3級；且所有患者均對本試驗(yàn)知情同意。在征得患者及家屬意愿的情況下將其分為觀察組和對照組，每組78例。觀察組78例患者中，男40例，女38例；年齡12~60歲，平均（34.6±6.6）歲；患病時間1~7 d，平均（4.6±0.5）d；感染部位：上呼吸道感染患者46例，胃腸道感染患者32例。對照組78例患者中，男39例，女39例；年齡17~65歲，平均（34.5±6.5）歲；患病時間1~7 d，平均（4.5±0.6）d；感染部位：上呼吸道感染患者43例，胃腸道感染患者35例。兩組患者在年齡、男女構(gòu)成比例、病情、患病時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者在治療上主要給予常規(guī)方案（營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)）進(jìn)行治療，具體為：（1）甲鈷胺注射液（0.5 mg/支；國藥準(zhǔn)字H10800002；日本株式會社衛(wèi)才藥業(yè)有限公司，137993-6CHA）肌肉注射，1支/次，1次/d）；（2）前列地爾注射液（5 μg/支；國藥準(zhǔn)字H20094203），用量10 μg靜脈注射，2支/次，1次/d。而觀察組患者則在上述治療的基礎(chǔ)上加用大劑量丙種球蛋白治療，具體為：人免疫球蛋白pH4（2.5 g/瓶；國藥準(zhǔn)字S19994004；山西康寶生物制品有限公司）按照400 mg/（kg·d）方案靜脈滴注，首次輸液滴速控制為20滴/min，滴注約15 min后未發(fā)生不良事件可加快滴注速度，最快滴注速度不得超過60滴/min，連續(xù)用藥5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 急性期患者臨床癥狀 治療期間注意監(jiān)測臨床治療效果，包括急性期持續(xù)時間、肌力提升1級的平均時間、癥狀改善時間。

1.3.2 日常活動能力的改善 通過改良Barthel指數(shù)對患者的日常生活活動能力進(jìn)行判定。在入院時對患者進(jìn)行Barthel指數(shù)評分，經(jīng)過5 d治療后，再次對患者進(jìn)行評分，對比兩次評分，對患者日常活動能力的改善情況進(jìn)行評估。

1.3.3 治療總體臨床療效 觀察患者出院后的臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)具體如下，（1）痊愈：癱瘓的呼吸肌完全恢復(fù)，四肢肌力達(dá)到4級以上；（2）顯效：呼吸肌癱瘓狀態(tài)明顯改善，四肢肌力達(dá)到3~4級；（3）有效：四肢肌力有所恢復(fù)，達(dá)到1~2級；（4）無效：肌力未恢復(fù)，甚至死亡。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀比較 觀察組的急性期持續(xù)時間、肌力提升1級平均時間和癥狀改善時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀比較（x-±s） d

2.2 兩組患者治療前后日常生活能力評分比較 兩組患者治療前Barthel指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后Barthel指數(shù)評分均明顯高于治療前，且觀察組的Barthel指數(shù)評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后日常生活能力評分比較（x-±s） 分

2.3 兩組患者臨床療效比較 經(jīng)過1個月的治療，觀察組44例痊愈，痊愈率為56.41%。對照組16例痊愈，痊愈率為20.51%，觀察組的痊愈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組9例治療無效，其中4例因呼吸肌麻痹導(dǎo)致死亡，5例行氣管切開術(shù)。觀察組的治療總有效率100%明顯高于對照組的88.46%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 例（%）

3 討論

格林-巴利綜合征屬于我國常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，以北方中青年中的發(fā)病率較高，且一年四季均可發(fā)病，農(nóng)村的發(fā)病率高于城市[4]。目前臨床對格林-巴利綜合征的發(fā)病原因和致病機(jī)制尚未研究透徹，但對格林-巴利綜合征可導(dǎo)致多個神經(jīng)根和外周神經(jīng)受到損害已經(jīng)達(dá)成了共識，其臨床主要以患者出現(xiàn)對稱性、遲緩性的肢體功能障礙作為主要的臨床表現(xiàn)，同時可伴有顱神經(jīng)的損傷[5]。

目前Confalonieri等[6]學(xué)者認(rèn)為，格林-巴利綜合征是由于患者發(fā)生急性感染而誘發(fā)的自身免疫性疾病。有研究顯示，造成這些損傷的主要原因可能是某種病毒感染誘發(fā)，因?yàn)椴《九c神經(jīng)中的髓鞘的某些蛋白一致，這樣會導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生交叉的免疫反應(yīng)，發(fā)生格林-巴利綜合征的患者大多數(shù)幾天內(nèi)免疫功能受到損傷，更容易被這些病毒所感染。絕大多數(shù)的患者在發(fā)病前多伴有上呼吸道感染或胃腸道感染的病史，且臨床癥狀呈現(xiàn)急性或亞急性的逐漸加重，往往在兩周內(nèi)患者病情可達(dá)到高峰，部分病情嚴(yán)重的患者可伴有呼吸肌的麻痹，嚴(yán)重威脅生命健康安全[7-8]。目前針對格林-巴利綜合征的治療方案主要是給予抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)等。雖然取得了一定的療效，但是并不令人滿意。近幾年有專家學(xué)者認(rèn)為，在治療的過程中應(yīng)用激素可取得一定的效果，其治療初始能夠緩解神經(jīng)根的水腫程度，縮短患者治療時間，抑制患者體內(nèi)的細(xì)胞免疫反應(yīng)，顯著地緩解患者的各種臨床癥狀[9-10]。但是大量的臨床研究數(shù)據(jù)證實(shí)，對于病情嚴(yán)重的格林-巴利綜合征應(yīng)用激素治療并不能控制患者病情，對各種不良事件的發(fā)生率也沒有顯著地降低[11-12]。血漿交換療法可以有效地清除血漿中的有害物質(zhì)，從而達(dá)到減少神經(jīng)髓鞘損害的目的，這樣能夠幫助髓鞘修復(fù)再生，臨床效果比較明顯，患者的癥狀能夠得到緩解，病程縮短，并且能夠有效降低死亡率。但是這一治療的操作繁瑣，費(fèi)用昂貴，難以在臨床推廣。

隨著對格林-巴利綜合征認(rèn)識的加深，臨床逐步將丙種球蛋白應(yīng)用到格林-巴利綜合征的治療過程中[13]。有研究表現(xiàn)，大劑量的丙種球蛋白能夠顯著提高治療效果，減少患病時間。丙種球蛋白治療格林-巴利綜合征作用機(jī)制主要包括以下幾點(diǎn)：（1）免疫球蛋白和患者體內(nèi)的抗原能夠進(jìn)行特異性結(jié)合，經(jīng)過競爭性抑制病毒對神經(jīng)損害，從而起到抑制病毒效果，這樣減少了病毒對神經(jīng)的損傷，加速神經(jīng)本身的修復(fù)[14]；（2）免疫球蛋白對患者體內(nèi)的細(xì)胞免疫作用有抑制效果；（3）丙種球蛋白能夠促進(jìn)患者神經(jīng)髓鞘的修復(fù)和再生；（4）丙種球蛋白可抑制患者體內(nèi)的抗體；（5）丙種球蛋白含有廣譜抗病毒以及其他病原體的IgG抗體，即具有免疫替代作用，也具有免疫調(diào)節(jié)作用[15]。雙重的治療作用使其療效更加明顯。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，使用大劑量丙種球蛋白的觀察組急性期持續(xù)時間為（5.04±3.15）d，對照組持續(xù)時間為（8.14±3.21）d，這說明IvIg有縮短格林-巴利急性期的作用；觀察組肌力提升1級平均時間為（13.56±5.24）d，對照組提升時間為（20.16±7.80）d，這說明IvIg對患者肌力提升的作用顯著。觀察組癥狀改善平均（8.07±4.12）d，對照組為（14.39±6.25）d，這說明IvIg可以有效地改善患者臨床癥狀。從對患者生活能力的改善方面看，觀察組患者治療前Barthel評分為（21.68±20.12）分，對照組患者治療前評分為（21.88±21.23）分，兩組患者在治療前評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過治療后，觀察組的評分提升為（84.39±16.99）分，對照組評分提升為（61.55±24.59）分，兩組患者治療后的評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但是觀察組提升的更為明顯。這說明IvIg對患者生活能力的改善具有明顯的作用。從遠(yuǎn)期的治療效果來看，經(jīng)過1個月的治療，觀察組44例痊愈，痊愈率為56.41%。對照組16例痊愈，痊愈率為20.51%，觀察組的痊愈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組9例治療無效，其中4例因呼吸肌麻痹導(dǎo)致死亡，5例行氣管切開術(shù)。觀察組的治療總有效率100%明顯高于對照組的88.46%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這說明IvIg對患者具有較好的遠(yuǎn)期療效。這是因?yàn)镮vIg能夠明顯縮短患者的急性期，這樣對患者的神經(jīng)損傷更小，加速了患者病情的恢復(fù)。這說明在格林-巴利綜合征治療的過程中應(yīng)用大劑量丙種球蛋白效果顯著。

IvIg是一種被動免疫療法，其來源有兩種：一種是健康人靜脈血來源，一種是胎盤血來源[16]。使用時應(yīng)該注意患者可能發(fā)生的類過敏反應(yīng)，比如不適、蕁麻疹以及咳嗽、發(fā)熱，據(jù)報道，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)過敏性休克。本試驗(yàn)中并未遇到與藥物相關(guān)的類似反應(yīng)，但是在臨床應(yīng)用中應(yīng)該提高警惕。另外在臨床使用中還需要掌握IvIg的適應(yīng)證和禁忌證，如果患者具有嚴(yán)重過敏史應(yīng)該謹(jǐn)慎使用，如果患者為IgA抗體的選擇性IgA缺乏者，應(yīng)該忌用。最后，發(fā)燒的患者在臨床上一般不予使用IvIg。在臨床使用中除專供靜注的制劑以外，其他制劑不可靜注；一旦開瓶使用不得分次；注射時部分患者可有局部疼痛和一過性的體溫升高。該使用禁忌證是醫(yī)生必須掌握的指征。在使用過程中也應(yīng)該注意患者病情變化，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

臨床治療格林巴利綜合征主要是為了預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生并減少患者患病時間。而此次研究結(jié)果顯示，加用大劑量丙種球蛋白后臨床療效顯著提高。這說明丙種球蛋白有利于減輕患者病情和急性期的持續(xù)時間，有效地降低各種不良事件的發(fā)生幾率，值得推廣和應(yīng)用。

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