二尖瓣手術同期雙心房與左心房心房顫動射頻消融效果對比

林隆輝

心房顫動屬于心律失常的一種[1]，在二尖瓣病變患者中較為常見。二尖瓣手術聯合Cox MazeⅣ術式對房顫的消除具有重大意義。近幾年，隨著醫學的發展、射頻消融術不斷完善，Cox MazeⅣ術式治療效果較Cox MazeⅢ術式好，在臨床上得到廣泛使用[2]。然而當前對于雙心房消融術和單純左心房消融術的療效對比，臨床上無統一認識[3]。鑒于此，本文旨在分析雙心房與單純左心房消融術的治療療效，觀察實施尖瓣手術聯合雙極射頻消融鉗進行左心房消融術與雙心房消融術治療房顫的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本科2012年9月-2014年8月二尖瓣手術同期實施雙極射頻消融鉗Cox MazeⅣ手術的患者中隨機選取128例作為研究對象。依據治療方式的不同進行分組，其中70例雙心房消融術組患者為觀察組，58例左心房消融術組患者為對照組。觀察組患者中，男36例，女34例，年齡34~66歲，平均（54.2±5.8）歲。對照組患者中，男30例，女28例，年齡38~63歲，平均（52.3±5.1）歲。所有患者術前行常規檢查，其中退行性病變、風濕性心臟病患者分別為37例、27例，房顫病程在7~73個月。入選患者均為首次進行心臟手術，均知情并簽署同意書。所有患者均排除了甲狀腺功能亢進與先天性心臟病等的可能。兩組患者的性別、年齡及病況等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 兩組患者均在全麻狀態下行胸骨正中切口，建立體外循環系統。建立體外循環系統時，將左心房頂端橫竇及肺靜脈分離及解剖，將Marshall韌帶切斷，使用電凝把自主神經節損毀。患者心臟停止跳動后，將左、右心耳切除，經由房間溝的切口進入左心房。對左心房先行消融術：肺靜脈之間連線，左肺靜脈與左心耳連線，二尖瓣連接消融線。隨后實施改良右側心房消融術：將右心耳切除，做右心房消融線，上腔靜脈與下腔靜脈的消融線。接著，把軟圓窩切開，消融鉗由此處穿過，并從冠狀靜脈竇口向患者三尖瓣環與下腔靜脈口作出消融連線，讓房間間隔與三尖瓣部完全消融線。左心房患有血栓患者如出現血栓脫落的情況，消融術式得在患者心臟停止跳動情況下實施，先將左心耳血栓清除，接著對左心房行消融術。消融操作結束后，對二尖瓣及三尖瓣膜病變情況進行探查，實施置換術或者瓣膜修復術。手術結束后于心外膜處放置起搏導線。且手術后心律>70次/min患者需持續服用3個月可達龍，1次/d，0.2 g/次。分別對患者治療前后的左心房內徑、左心射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑進行彩超檢查并對比其變化。

1.3 觀察指標 術后隨訪半年，隨訪時若患者持續房顫時間>30 s，則是房顫復發。觀察兩組患者的體外循環時間、主動脈阻斷時間、竇性心律及竇性心律維持情況。根據彩超檢查結果比較兩組治療前后左心房內徑、左心射血分數、左心室舒張末期內徑的變化。對影響患者術后竇性心律恢復的相關因素及危險因素進行分析。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。將調查數據先進行單因素Logistic回歸分析，其中P<0.05的因素再進行多因素非條件Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 兩組體外循環時間及主動脈阻斷時間比較 觀察組患者的體外循環時間及主動脈阻斷時間均明顯長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組體外循環時間及主動脈阻斷時間比較（x-±s） min

2.2 兩組竇性心律與竇性心律維持情況比較 觀察組的竇性心律占比、竇性心律維持率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組竇性心律與竇性心律維持情況比較 例（%）

2.3 兩組治療前后心臟彩超觀察指標比較 兩組患者治療后的左心房內徑、LVEF和左心室舒張末期內徑與治療前比較，差異均有統計學意義（P<0.05），而兩組治療后以上各指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 3。

表3 兩組治療前后心臟彩超觀察指標比較（x-±s）

2.4 影響患者術后竇性心律恢復的單因素分析 術前左房內徑、NT-proBNP、房顫時長均為影響患者術后竇性心律恢復的單因素（P<0.05），見表4。

表4 影響患者術后竇性心律恢復的單因素分析

2.5 影響患者術后竇性心律恢復的多因素分析 術前左房內徑、房顫時長均為影響患者術后竇性心律恢復的危險因素（P<0.05），見表5。

表5 影響患者術后竇性心律恢復的多因素分析

3 討論

房顫在臨床上較為常見，其發病率與年齡呈正相關，隨著人口老齡化發展趨勢，房顫發病率逐漸增加，嚴重影響患者生活質量[4-5]。據調查研究顯示，當前二尖瓣手術患者一半以上患者伴有房顫。其對機體主要有如下影響：（1）增加腦栓塞發病率；（2）心臟卒中高危因素；（3）促使心排血量降低，不利于手術后患者心功能康復，且伴隨房顫持續時間增加，電擊復律及藥物治療的可能性逐漸變小[6-7]。治療房顫的主要目的為提高患者心房排血功能，避免血栓栓塞發生，保持竇性心律等，因此二尖瓣手術同時治療房顫尤為重要。二尖瓣病變聯合房顫的治療，當前常采取左心房、雙心房消融術。據韓勁松等[8]學者表明，對比左心房消融術，雙心房消融術不僅可有利于竇性心律的恢復與維持，而且能降低術中及術后風險。也有Anna等[9]學者研究表示，對比左心房消融術，雙心房消融術對房顫并無明顯改善，且患者手術時病死率大大增加。因此本文在二尖瓣手術同期雙極射頻消融鉗行左心房消融術與雙心房消融術，旨在探究其臨床效果，為臨床提供數據支持。

本文結果顯示，觀察組患者體外循環時間、主動脈阻斷時間均明顯長于對照組。手術均在Cox MazeⅢ術式基礎上，采用雙極射頻消融鉗進行心房消融術，和單極射頻消融術式比較，雙極射頻消融術有利于維持消融線的完整性，大大減少消融時長，促使消融手術更為簡便、徹底[10]。此外，本研究中筆者對左心房消融路線做了簡化，將房間隔與左心房處做出一條消融線，肺靜脈處環狀隔離線和肺靜脈口距離較遠，避免肺靜脈口出現狹窄，二尖瓣的與左肺靜脈間消融線趨于前交界，有效減少對冠狀動脈回旋支的損害。通過以上改良，除對消融效果無明顯影響外，且可明顯降低術后并發癥發生率。本文觀察組竇性心律占比、竇性心律維持率明顯高于對照組，臨床效果較為理想，療效顯著。此外術前左房內徑、房顫時長均為影響患者術后竇性心律恢復的危險因素（P<0.05）。據資料顯示，心房擴大是引發房顫的一大危險因素，而左心房擴張可引發房顫，左心房擴張也為房顫的誘因，故左心房大小與房顫具有彼此相關聯系[11-12]。房顫將導致心房組織解剖、電重構，結構的改變，讓心房纖顫轉化為心律失常[13]。且房顫病程較長，左心房的變大促使左心房重構變重，從而導致房內折返環變小、變多，因此嚴重影響消融線的透壁性，影響手術治療效果[14-15]。

綜上所述，二尖瓣病變房顫患者采取雙心房消融術可有效避免手術后心房撲動發生率，明顯增加竇性心律維持率，降低手術風險，安全性較高。

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