老年腸道腫瘤的微創治療

胡三元 王延磊

老年腸道腫瘤的微創治療

胡三元 王延磊

胡三元 教授

隨著居住環境、生活習慣、飲食結構等改變,我國腸道腫瘤,尤其是結直腸癌發病率和死亡率逐年增高,目前分別位居惡性腫瘤的第3位和第5位。隨著社會老齡化的到來,老年人結直腸癌患者所占比重越來越高。有報道稱結直腸癌的發病率正以每年2%的速度上升,而新增病例中23%為老年患者[1]。老年人重要臟器功能衰退,組織再生修復能力減弱,而且常伴有心腦血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病、腎功能不全等合并癥, 手術的耐受力大大降低,術后心、肺、腦、腎等重要臟器并發癥以及吻合口漏等發生的風險明顯增加[2]。因此,對于老年腸道腫瘤患者,微創理念以及微創治療顯得尤其重要。隨著腔鏡技術及內鏡技術的不斷改進和提高,微創治療已經成為腸道腫瘤治療的主流方法[3-7]。對于老年腸道腫瘤患者來說,微創治療方法的選擇,手術指征的把握,以及圍手術期的評估和管理都至關重要。

1 腹腔鏡手術

隨著腹腔鏡技術的成熟與推廣,腹腔鏡結直腸癌手術已經成為結直腸癌治療的標準術式,在我國許多大型醫院已經廣泛開展;其不僅具有創傷小、恢復快、住院時間短等近期療效,而且腫瘤復發、轉移等遠期療效也已經得到循證醫學證明,然而腹腔鏡結直腸癌手術在老年患者中的應用一直受到限制。傳統觀點認為老年人重要臟器功能減退,合并癥多, 手術的耐受力大大降低,腹腔鏡結直腸癌根治手術操作時間較長,術中CO2氣腹對老年人心肺功能影響較大,圍手術期重要臟器并發癥風險較高,是腹腔鏡手術的相對禁忌證。然而,隨著經驗的積累,腹腔鏡技術的提高,腹腔鏡結直腸手術在老年人、甚至高齡患者中應用的安全性已經得到肯定,高齡患者已經不再是腹腔鏡手術的禁區。國內外多項對照研究已經證實,腹腔鏡結直腸癌根治手術對于老年人是安全有效的,其近期效果優于傳統手術,甚至能夠降低圍手術期并發癥的發生率[2,8-11]。結合自身的經驗,我們認為只要患者能夠耐受全麻傳統手術,就可以耐受腹腔鏡手術。當然,同傳統手術一樣,老年人腹腔鏡手術成功的前提是準確全面的術前評估,充分的術前準備,細致的圍手術期管理,以及相關科室的密切配合。我院結直腸外科2014年共實施腹腔鏡結直腸癌手術160例,其中>70歲37例,>80歲9例,手術均順利完成,術后4例轉入ICU病房過渡治療,均順利恢復,無圍手術期死亡及嚴重并發癥病例。目前在我院結直腸外科,腹腔鏡手術已成為老年結直腸癌患者的首選治療。

1.1 腹腔鏡腸道手術的安全性、有效性評價 多項國外研究證實,對于老年結直腸癌患者,腹腔鏡手術與傳統手術相比,盡管手術時間略長,但具有出血少,術后腸蠕動恢復快,進食早,淋巴清掃數多,住院時間短,甚至并發癥發生率低等優點,術后近期效果顯著[8-10]。此外,多項國內對照研究也得到了類似的結論,并推斷其原因可能是腹腔鏡手術的創傷小, 可以避免術后因傷口疼痛而影響咳嗽排痰, 從而減少了呼吸循環系統并發癥, 并且可促進患者早期下床活動, 有利于腸道恢復蠕動, 達到術后快速康復的效果[2,11]。律玉臣等[12]通過對照研究比較高齡患者腹腔鏡與傳統結直腸癌根治術后應激水平及內臟蛋白指標的變化,發現腹腔鏡手術較開腹手術創傷小,應激水平低,有利于機體內臟蛋白的恢復,為腹腔鏡手術的微創性及術后康復快等提供了理論依據。此外,直腸癌根治術在老年患者中的遠期根治效果也已經得到證實,而腹腔鏡結腸癌根治術在老年患者中的遠期療效還有待于進一步觀察[13]。

1.2 腹腔鏡腸道手術的手術選擇 老年人腹腔鏡手術在保證手術質量的同時,應該盡量縮短手術時間;所以對于初學者,因手術操作及手術組配合不熟練,手術時間往往較長,對于老年人,尤其是合并癥多的高齡患者手術風險大大提高,所以建議度過學習曲線以后再選擇老年人實施腹腔鏡手術,并逐步放寬手術指征。手術過程中,手術組需密切配合,盡量縮短手術時間;如果出現血流動力學不穩定、操作空間小、手術難度較大的情況,估計手術時間較長等情況時,應及時果斷中轉開腹。而手術方式的選擇也應以穩妥為主,如直腸癌Hartmann手術、低位或超低位前切除術后加行預防性造瘺等,降低發生圍手術期并發癥的風險。

1.3 腹腔鏡腸道手術的圍手術期管理 老年結直腸癌患者可能存在心、肺、腦、肝、腎等重要臟器合并癥,無論傳統手術還是腹腔鏡手術,圍手術期管理均需高度重視,需要多科室密切協作[14]。林國樂等[1]為施行腹腔鏡結直腸癌手術的高齡患者制訂了一套詳細的流程,值得臨床推廣。主要包括:(1)全面的術前檢查及充分的術前評估;(2)治療方案個體化,盡量選擇微創手術;(3)對于合并癥,請相關科室進行專科會診,予以及時的干預和治療;對于嚴重冠心病患者可根據病情,先行冠脈支架植入術或冠脈搭橋術后再行結直腸癌手術；(4)術前常規組織多科會診,與患者及家屬充分溝通,制定手術風險處置預案；(5)高危患者術后轉入重癥監護病房過渡；(6)術后多科協作,積極治療原發病,有效控制并存病;引進快速康復理念,盡量減輕患者創傷,減少手術并發癥的發生等。此外,結直腸癌手術,尤其是乙狀結腸癌及直腸癌手術,術中一般采取截石位,下肢血運回流障礙,術后更容易發生下肢深靜脈血栓,在老年患者中更需引起重視。術后應早期下床活動,應用抗凝藥物,有條件的情況下使用充氣泵等措施能夠有效預防靜脈血栓的形成[15]。

2 內鏡治療

內鏡技術作為一項診斷手段,現已越來越多地用于胃腸道疾病的治療。內鏡下切除早期結直腸癌是近年來興起的微創治療方法,其中內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR) 和內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD) 應用最多,具有創傷小、風險小、并發癥少、術后恢復快等特點,尤其適合老年、多系統病變或無外科手術條件的患者[4-5,16]。EMR適用于直徑5～20 mm的平坦型病變,但對于直徑>20 mm 的扁平病變,EMR只能通過分塊切除的方法來進行,該方法容易導致病變的殘留和復發,切下來的病變也難以進行準確的病理評價。ESD 由黏膜下層剝離黏膜,實現了面積較大的病變一次性完整切除,適用于直徑>20 mm的扁平病變;但由于剝離范圍較大,操作難度較高,出血及穿孔等并發癥的發生率也隨之增加。EMR和ESD術前必須利用內鏡下染色增強技術、放大技術或內鏡超聲準確判斷腫瘤浸潤深度,明確是黏膜內癌還是黏膜下癌;并精確測量腫瘤大小,明確腫瘤分化類型,以及淋巴結轉移狀態。對于術后病理組織學檢查提示為病變黏膜下層淋巴管或血管浸潤,或切除不完全的低分化腺癌,均建議行補救手術治療[5]。

EMR和ESD術后最常見和最危險的并發癥是出血和穿孔。術中或術后出血可通過熱活檢鉗,止血夾、藥物止血、硬化劑處理等止血,必要時可多種手段聯合應用[16]。EMR及ESD術后創面應盡量使用止血夾夾閉以防止穿孔;一旦發生,應盡量內鏡下金屬夾夾閉或金屬夾聯合尼龍繩縫合修補,術后嚴密觀察;如果遇到內鏡無法處理的穿孔,則應選擇行腹腔鏡下的穿孔修補術[16]。早期結直腸癌內鏡治療術后應密切隨訪,有殘留或復發者視情況繼續行內鏡下治療或追加外科手術切除。國內外多項研究已經證實,ESD是一種微創、安全、有效、可行的治療結直腸良性腫瘤及早期結直腸癌的治療手段,對老年患者尤其適合[16]。

3 腹腔鏡內鏡聯合治療

如前所述,以腹腔鏡技術及內鏡技術為代表的微創手術在老年結直腸腫瘤患者治療中均發揮重要作用;在某些情況下,雙鏡聯合進行治療更能發揮微創優勢,主要有(1)腹腔鏡結直腸手術中行內鏡下腫瘤定位;腹腔鏡結直腸手術吻合完成后,可行腸鏡檢查吻合口有無出血;如有活動性出血,可在腸鏡下電灼或鉗夾止血。(2)ESD術中腹腔鏡協助,如特殊部位的結直腸難治性息肉(如肝曲、脾曲等),以及體積較大或廣基無蒂柄的息肉,ESD易發生穿孔,必要時可在腹腔鏡下及時修補[4]。腹腔鏡與內鏡的聯合應用不僅擴大了內鏡治療的適應證,也有利于腹腔鏡手術的進程,降低圍手術期并發癥,有利于患者術后康復。此外,雙鏡聯合應用還包括腹腔鏡結直腸癌術前行內鏡下腫瘤標記,便于術中腫瘤定位及術中淋巴結清掃,避免了術中腸鏡檢查,可縮短手術時間,對于老年患者也是有利的。對于結直腸癌急性腸梗阻的患者,可先行腸鏡檢查,取活檢明確病理性質的同時,放置自膨式金屬支架(self-expanding metal stent,SEM)[17],解除梗阻,1周后再行腹腔鏡手術治療,有利于降低手術風險,可一期完成切除吻合,降低了患者痛苦,提高了患者生活質量,避免了二次手術,對于老年患者尤其具有重要價值,這也屬于雙鏡聯合的范疇。目前臨床上金屬支架的應用因為費用的原因受到很大的限制,可以使用腸梗阻導管予以替代;另外支架置入后有發生腫瘤破裂穿孔的風險,需向家屬講明,做好急癥手術的準備。我院結直腸外科近年來使用腸梗阻導管及金屬支架治療多例結直腸癌合并腸梗阻的患者,發現金屬支架在減輕患者痛苦、解除梗阻、腸道準備等方面更具優勢,值得臨床推廣。

4 經肛內鏡微創手術(TEM)

TEM技術是由德國Buss發明的一套經肛手術操作系統,整個操作過程與單孔腹腔鏡類似,符合經自然腔道內鏡手術(natural ofifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)的理念。TEM 技術適合于直腸中上段及乙狀結腸下段(5～20 cm)良性腫瘤和早期直腸癌的局部切除。與ESD相比,TEM手術能夠獲得更滿意的切除標本,切除更徹底,還可以進行鏡下縫合,對于創面的處理更加穩妥,出血及穿孔發生風險更低,而且花費較低,更容易為患者所接受。TEM手術具有創傷小、顯露良好、切除精確、并發癥少等特點,尤其適合老年早期結直腸癌患者。我院結直腸外科自2014年開始開展TEM手術,已完成4例直腸腫瘤局部切除術,其中1例為老年患者;手術過程及術后恢復均順利,無出血及穿孔等并發癥發生,復查無腫瘤復發。我們體會TEM手術在體位選擇、設備連接及手術操作等方面均具有一定難度,需要專門的培訓學習;如具有單孔腹腔鏡操作經驗,更有利于該技術的掌握。

5 微創理念的擴展

微創技術不僅指以腹腔鏡內鏡技術為代表的解剖學微創,還包括以快速康復理論為代表的減輕全身應激反應、心理創傷等功能學微創。快速康復外科(fast track surgery,FTS) 理論最早于1999 年由丹麥Kehlet提出,很快應用到結直腸外科領域[6,18]。它是指在圍手術期通過采用有循證醫學證據的一系列優化措施,達到最少的應激打擊、最小的手術切口、最佳的內環境穩定、最輕的炎癥反應、最低的心理創傷、最快的術后康復等微創效果[7]。具體到結直腸外科,其內容主要包括:術前充分心理準備及功能鍛煉、盡量避免機械腸道準備、縮短禁食時間,不置胃管;采用微創手術、預防性鎮痛、注意保溫;術中術后限制補液;術后早期拔除管道、早期下床活動、術后早期開始進食等。循證醫學已經證明結直腸癌快速康復治療能夠降低術后并發癥發生率,縮短住院時間[6]。我院結直腸外科自2008年引入FTS理念,通過我們的應用體會,我們認為FTS 不僅適用于并存病少、體質較好的年輕患者,也適合合并癥多的高齡患者;但FTS并不是一味盲目求快,而是將微創理念貫穿于圍手術期全過程,進行個體化治療。針對老年結直腸癌患者,我們建議實施的FTS措施主要有:(1)術前縮短禁食時間,進行短程機械腸道準備,注意維護電解質平衡;(2)術前不置胃管;(3)常規采用腹腔鏡手術;(4)圍手術期限制性補液;(5)術后早期飲水進食,早期下床活動,盡早拔除管道等。

總之,隨著微創技術及微創理念的推廣和普及,在更多循證醫學證據的指導下,老年腸道腫瘤患者的治療也將打破傳統,進入微創時代,從而使更多的老年患者獲益。

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