頸動脈支架置入對頸動脈狹窄患者認知功能影響的隨訪觀察

段立暉 陳響亮 熊云云 劉新峰

頸動脈支架置入對頸動脈狹窄患者認知功能影響的隨訪觀察

段立暉 陳響亮 熊云云 劉新峰

目的 探討頸內動脈支架置入對頸動脈狹窄患者認知功能的改善作用。 方法 前瞻性分析160例接受頸動脈支架置入治療患者的臨床資料,對比治療前與治療后3月、6月簡易精神狀態量表(MMSE)、MoCA測試北京版(MoCA)、日常生活能力量表(ADL)、詞語流暢性、計算能力、數字廣度、數字符號替換等測試的結果。 結果 所有患者手術均成功,與治療前比較,治療后3月、6月的各指標測試結果(MMSE、MoCA、ADL、詞語流暢性、計算能力、數字廣度、數字符號替換)均有所改善,且隨時間延長,改善作用越明顯,治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05)。 結論 頸動脈支架置入治療可以改善頸動脈狹窄患者的認知功能,且改善作用隨時間延長而更加顯著。

頸動脈狹窄; 認知功能障礙; 支架; 血管內治療

頸動脈粥樣硬化引起的頸動脈狹窄不僅是缺血性腦血管病的獨立危險因素,而且與認知功能損害密切相關[1-2]。頸動脈支架置入術由于其不需全身麻醉、創傷小、療效確切,而被廣泛應用于治療頸動脈狹窄疾病[3],頸動脈支架置入術可以改善狹窄血管的血流動力學,同時對認知功能也有影響。本研究前瞻性入組中老年頸動脈狹窄患者,觀察頸動脈支架置入對其認知功能的影響,并隨訪6月,分析臨床資料,觀察頸動脈支架置入對患者遠期認知功能的影響,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性收集中國人民解放軍南京軍區南京總醫院神經內科2013年11月至2014年6月經全腦數字減影血管造影(DSA)診斷的中老年頸動脈狹窄患者的資料。符合納入標準的病例160例,其中男140例,女20例;年齡45～85歲,平均(66.06±8.16)歲;其中有高血壓病史124例,糖尿病病史60例,吸煙78例,飲酒59例。

納入標準:(1)頸動脈狹窄≥50%,血管狹窄率測量參照北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗標準(NASCET)[4],狹窄率=[1-(遠端正常管徑-狹窄段最窄管徑)/近端正常血管管徑]×100%;(2)無明確卒中病史;(3)能夠獨立配合完成相關認知功能測試;(4)簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 影像學檢查:所有入組患者均經全腦DSA診斷證實存在不同程度的單側或雙側頸動脈狹窄,選取狹窄程度嚴重的一側進行支架置入治療。

1.2.2 認知功能測試:所有患者均在入院后3 d內、術后3月及術后6月進行認知功能相關測試。測試內容包括簡易精神狀態量表(MMSE)、MoCA測試北京版(MoCA)、日常生活能力量表(ADL),同時包括語言能力測試(詞語流暢性測試)、工作記憶測試(計算能力、數字廣度)、處理速度測試(數字符號替換)等。所有測試均由經過培訓的神經內科專科醫師在標準心理測量室進行,均采用統一的調查表和標準化調查用語(血管性認知功能障礙60 min統一標準化量表)[5]。

1.2.3 治療方法: 所有患者術前3～5 d常規口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d,術前8 h禁食。局麻下進行股動脈穿刺,在路徑圖幫助下,沿頸動脈狹窄部通行到頸動脈遠端,在透視鏡輔助下將支架放置于預期位置。術后進行肝素化處理,并口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d連續6月。

2 結果

2.1 安全性分析 手術成功率為100%,術后無急性頸內動脈血栓、栓塞、高灌注綜合征等嚴重并發癥發生,僅在操作過程中出現1例血壓升高、1例心率下降、1例血管痙攣,分別靜脈予以硝普納、阿托品、罌粟堿等對癥處理,癥狀均改善。支架置入后頸動脈狹窄狀況明顯改善,殘余狹窄率<30%,整體循環流暢,治療好轉后出院。

2.2 支架置入前后MMSE、MoCA、ADL評分比較 治療后3月、6月,患者MMSE、MoCA評分升高,ADL評分降低,且支架置入后6月評分較治療后3月評分明顯改善(P<0.05),見表1。

時間MMSEMoCAADL治療前19.41±2.4722.26±3.4520.69±2.33治療后3月21.83±2.79*25.31±4.01*18.02±2.32*治療后6月25.05±3.51**△27.66±3.28**△15.92±3.11**△

注:與治療前比較,*P<0.05,**P<0.05;與治療后3月比較,△P<0.05

2.3 支架置入前后語言能力、工作記憶、處理速度等評分比較 治療后3月、6月,患者語言能力、工作記憶能力、處理速度等均較支架置入前改善,且支架置入后6月評分較治療后3月評分明顯改善(P<0.05),見表2。

表2 支架置入前后語言能力、工作記憶、處理速度評分比較±s,分,n=160)

注:與治療前比較,*P<0.05,**P<0.05;與治療后3月比較,△P<0.05

3 討論

3.1 頸動脈狹窄與認知功能障礙 頸動脈狹窄的治療不僅在缺血性腦血管病的治療與預防中占有重要的地位,而且對血管性認知功能障礙的改善起到了重要的作用。Mathiesen等[6]早在2004年就發現,與無頸動脈狹窄的患者相比,頸動脈狹窄患者在多個神經心理測試量表的評分中都表現更差,從而認為頸動脈狹窄在認知功能障礙中起到重要的作用。目前認為頸動脈狹窄導致認知功能障礙的可能機制是:(1)頸內動脈狹窄影響顱內血液供應,腦組織長期處于低灌注、缺血狀態,長期慢性缺血可能導致腦萎縮,最終導致認知功能減退[7];(2)頸動脈狹窄可導致神經網絡功能障礙[8];(3)頸動脈狹窄可導致血流動力學改變,從而使腦血管反應性降低[9]。

隨著介入治療技術和材料的不斷更新以及神經影像學技術的不斷進步,頸動脈支架置入治療的不良反應越來越少,廣泛地被用于頸動脈狹窄的治療。

3.2 頸動脈支架置入與認知功能改變 頸動脈支架置入對頸動脈狹窄患者認知功能的影響還存在爭議[10-12],但大多數學者認為,對患者的認知功能會產生有益的影響。有研究表明,解除頸動脈狹窄對認知功能障礙有顯著改善作用,且這種改善作用隨著治療時間的延長而更加顯著[13]。

本研究結果顯示,在頸動脈支架置入3月后,MMSE、MoCA、ADL等評分均明顯改善,與支架治療前比較差異有統計學意義。說明支架置入改善頸動脈狹窄可以改善患者的認知功能,同時可以改善患者的臨床癥狀。同時本研究顯示,在頸動脈狹窄改善后,患者的詞語流暢性、計算能力、數字符號轉換能力、工作記憶、處理速度等均有所改善,這與之前的研究結果相一致[14],且隨著時間的延長,改善效果越明顯。頸動脈狹窄對腦功能的損害是部分可逆的,推測原因,可能為在支架置入后頸動脈狹窄得到改善,從而緩解了患者顱內的低灌注水平,提高了腦組織灌注面積,增加大腦的氧供給,從而使細胞代謝得到改善[15],進而使得對缺血、缺氧敏感的腦功能區,如海馬、顳葉等部位的功能部分恢復[16]。同時,支架的置入可能可以防止血管壁粥樣硬化斑塊的脫落,從而減少了由于粥樣硬化斑塊脫落而引起的卒中的發生概率[17]。

3.3 本研究不足之處 本研究存在的不足之處:(1)由于條件限制,隨訪時間不長,未能觀察到支架置入對頸動脈狹窄患者遠期認知功能的影響。(2)有研究指出,由于微栓子事件,患者早期認知功能改善并不明顯,甚至部分還有降低[18]。本研究由于條件所限,未能對患者支架置入后早期認知功能進行測試。以上不足均需要在今后的研究分析中進一步完善、細化。雖然頸動脈支架治療的研究已較為深入,但是頸動脈狹窄導致認知功能的障礙仍有許多需要研究的內容,有待今后進一步深入研究。

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Influence of carotid artery stenting on cognition of the patients with stenosis of the internal carotid artery

DUANLi-hui,XIONGYun-yun,LIUXin-feng.

DepartmentofNeurology,NanjingClinicalColledge,SecondMilitaryMedicalUniversity,Nanjing210002,China;CHENXiang-liang.MedicalSchoolofNanjingUniversity,Nanjing210093,China

Objective To observe and analyze the effects of carotid stent implantation on cognition function in the patients with stenosis of the internal carotid artery. Methods All 160 patients with carotid artery stensis underwent carotid stenting. The scales of mini-mental state examination (MMSE), activities of daily living (ADL), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), and vocabulary, digit span test were evaluated. Results The operation was successful in all patients. Three or six months after operation, the scores of MMSE, ADL and MoCA, and the vocabulary, digit span test were significantly improved(P<0.05). Conclusions Carotid artery stenting can effectively improve the cognition function of the patients with carotid artery stenosis.

carotid stenosis; cognitive disorders; stent; endovascular therapy

江蘇省臨床醫學科技專項(BL2013025)

210002江蘇省南京市，中國人民解放軍第二軍醫大學南京臨床醫學院(南京軍區南京總醫院)神經內科(段立暉，熊云云，劉新峰)；210093江蘇省南京市，南京大學醫學院(陳響亮)

劉新峰，Email：xfliu2@vip.163. com

R 543.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.008

2015-02-05)