改良Raj鎖骨下入路與經腋路臂叢神經阻滯麻醉效果的比較

李 鵬，蔡 兵，李美亭

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉科，四川 成都 610072)

改良Raj鎖骨下入路與經腋路臂叢神經阻滯麻醉效果的比較

李 鵬，蔡 兵，李美亭

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉科，四川 成都 610072)

目的 比較鎖骨下入路與腋路入路臂叢神經阻滯的臨床麻醉效果。方法 擬行前臂及手外科擇期手術患者60例，采用隨機數字法分為兩組各30例。神經刺激器定位下分別于鎖骨中點下入路(A組)和腋路(B組)行臂叢神經阻滯。A組定位上肢遠端運動反應，B組定位正中神經和肌皮神經運動反應后注入局麻藥。比較兩組患者神經阻滯成功率、阻滯起效時間、運動阻滯以及并發癥情況。結果 A組患者均在鎖骨下入路行阻滯下完成手術，B組5例無法定位出目標運動反應，在超聲輔助下繼續完成麻醉。B組麻醉起效時間短于A組，5支神經痛覺阻滯率A組高于B組(P< 0.05)。A組有1例、B組有4例誤入血管。結論 改良的鎖骨下臂叢神經阻滯成功率更高，并發癥少，阻滯效果更完善。

臂叢神經阻滯；麻醉；腋路；鎖骨下

臂叢神經阻滯操作簡便、并發癥少，隨著超聲和神經刺激器的臨床廣泛應用，使其成為上肢手術常用的麻醉方法。鎖骨下臂叢阻滯與腋路臂叢阻滯常被用于前臂及手外科手術麻醉中。本研究探討改良的Raj鎖骨下臂叢神經阻滯及經腋路臂叢神經阻滯在前臂和手外科手術患者中的應用，比較兩種方法穿刺成功率、麻醉起效時間、麻醉效果和并發癥等情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2014年5月在我院擬行前臂及手外科擇期手術患者60例，年齡18～60歲，美國麻醉學會評分(ASA)Ⅰ或Ⅱ級。排除凝血功能障礙、精神異常、語言及聽力障礙、穿刺部位皮膚破損或感染、患肢鎖骨外傷及神經外傷史、外周神經疾患及糖尿病史。按隨機數字表法將患者分為A、B兩組各30例。兩組患者年齡、身高、性別等一般情況差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 患者入手術室后，開放外周靜脈，監測心電圖(ECG)、血壓(BP)及血氧飽和度(SpO2)。給予咪唑安定0.03 mg/kg靜脈注射，2 L/min面罩吸氧。穿刺針選用22 g絕緣穿刺針Stimuplex D(B BRAUN 0.71×120 mm)。神經刺激器采用Stimuplex HNS 12型(B BRAUN)。神經刺激器初始電流為1 mA，頻率2 Hz，時程0.1 ms。目標運動引出后調整神經刺激器電流至0.3～0.5 mA，如仍有目標運動反應，回抽無回血，注入0.5%羅哌卡因(阿斯利康公司)。A組患者采用Borgeat推薦的改良Raj鎖骨下臂叢神經阻滯方法[1]，患者仰臥，頭偏向對側，患側上肢置于身體一側，鎖骨肩峰端到頸靜脈切跡連線中點鎖骨下1 cm作為穿刺點。外展患者上肢約90°，抬高約30°，腋窩處標記出腋動脈走形方向，穿刺針在上述穿刺點與皮膚呈45°～60°進針，方向指向腋動脈。調整進針角度或頭尾調整進針方向，直至引出遠端運動反應(引起手腕或手指屈曲或伸展)注入30 ml局麻藥。B組上肢外展90°，觸及腋動脈搏動，穿刺點皮膚1%利多卡因局部麻醉，在腋動脈搏動點上方緩慢進針可定位正中神經(引發橈側屈腕，示、中指屈曲，拇內收動作，前臂旋前動作)，回抽無回血后注入0.5%羅哌卡因20 ml，保持同一進針點退針至皮下向上重新調整進針方向經喙肱肌內緩慢進針，直至出現肱二頭肌收縮，注入局麻藥10 ml。所有阻滯均有同一麻醉醫師實施。

1.3 效果評估 ①穿刺情況：穿刺成功率、局麻藥入血、誤入動脈、再次麻醉(腋路追加藥物和改全麻)例數。②各神經阻滯起效時間及神經阻滯成功率：藥物注射后每5 min評估橈神經、正中神經、尺神經、肌皮神經、前臂內側皮神經支配區域麻醉效果，采用針刺法評估感覺阻滯效果，針刺感覺疼痛為0 分，針刺不痛為1 分，針刺無知覺為2 分，達到2 分為感覺阻滯完善[2]。各神經支配區域如在30 min后仍有痛覺則認為該神經阻滯失敗，在腋部用超聲及神經刺激器定位該區域支配神經，追加局麻藥8 ml。阻滯成功率=感覺阻滯完善例數/穿刺成功例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析處理。計量資料以均數±標準差表示，正態分布數據組間比較采用t檢驗，非正態分布數據Mann-Whitney 秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher’s 確切概率法。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組穿刺情況比較 A組所有患者均定位到目標神經，完成麻醉。B組共有5例患者無法定位到目標神經，其中2例無法定位到正中神經，3例無法定位到肌皮神經判斷為失敗，經超聲引導后追加局麻藥。A組有1例，B組有4例誤入血管。未見局麻藥中毒氣胸等并發癥。見表2。

表2 兩組患者定位穿刺情況 [n(%)]

*與A組比較，P< 0.05

2.2 兩組各神經阻滯起效時間及神經阻滯成功率比較 除橈神經外，A組其他各神經阻滯起效時間均慢于B組(P< 0.05)；阻滯后30 min，A組患者上肢5支神經支配區域感覺完全阻滯28例，占所有穿刺成功患者93%，B組為17例(68%)，差異有統計學意義(P< 0.05)。A組橈神經阻滯成功率高于B組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者各神經阻滯起效時間及神經支配區域痛覺阻滯情況

*與A組比較，P< 0.05

3 討論

經腋路行臂叢阻滯可阻滯橈神經、正中神經、尺神經、前臂內側臂神經以及肌皮神經。除肌皮神經在腋窩已經離開腋鞘走行于肱二頭肌及喙肱肌之間外，其他幾支神經均可在腋動脈周圍進行阻滯。腋路阻滯常用一點法或多點法阻滯，而多點法能更準確完善地阻滯各神經[3]。本研究盡管采用同一進針點，但在腋鞘內定位到正中神經后改變進針方向將肌皮神經一并阻滯，其實屬于兩點法阻滯。盡管在腋窩處臂叢神經比較表淺，又有腋動脈作為解剖定位標志，但仍不能避免不能定位到目標神經或反復尋找造成血管損傷。本研究中有5例患者無法定位目標神經，其中有2例為正中神經、3例為肌皮神經定位困難。反復尋找正中神經時容易導致誤入血管，而由于肌皮神經在腋窩處已改變走行方向，因此通過神經刺激器定位仍有部分失敗病例。在臂叢神經束水平，由于神經較為集中，在鎖骨上或鎖骨下進行阻滯理論上可以完全阻滯各神經，但鎖骨上入路和喙突鎖骨下入路存在引起氣胸的風險。Borgeat等改良了Raj鎖骨下臂叢神經阻滯，通過改變進針方向和角度避免了氣胸風險，提高了阻滯成功率。本研究通過采用Borgeat推薦的方法，并將遠端肌肉運動確定為目標運動。這是因為在不同入路行鎖骨下臂叢阻滯時，引出遠端運動反應后注射局麻藥的效果最好。Borgeat報道引出近端運動反應時僅有44%成功率，而引出遠端運動反應引出后阻滯成功率達到97%[1]。Vikas等在行鎖骨下臂叢阻滯時，未將遠端肌肉收縮作為目標運動，阻滯成功率僅為73%[4]。本研究中鎖骨下阻滯患者5支神經阻滯成功率高于腋路組，而誤入血管患者少于腋路組，表明采用該方法進行定位穿刺成功率高、并發癥少。盡管有2例肌皮神經阻滯不完全但仍滿足手術要求，而腋路組經超聲重新定位麻醉病例明顯多于鎖骨下入路組。盡管兩組采用總量相等的局麻藥，由于腋路組直接定位到神經支同時該處神經更加表淺且神經周圍組織相對疏松，所以在成功病例中各神經阻滯起效時間更短。

由于近年來神經刺激器與超聲的臨床應用使神經阻滯技術得到更廣泛的應用，超聲引導具有定位準確及較少局麻藥使用的優勢[5]。但由于超聲儀器昂貴，并對操作者要求更高，使超聲引導下神經阻滯的普及應用受到限制。同時研究也表明與神經刺激器引導的神經阻滯相比，超聲的使用并未減少血管和神經并發癥[6]。因此，掌握多種設備的應用以及熟悉多種神經阻滯的方法均能增加成功率并減少并發癥的發生。

綜上所述，神經刺激器引導下兩種入路臂叢神經阻滯無嚴重并發癥，而改良的鎖骨下臂叢神經阻滯穿刺成功率更高，較少誤入血管，痛覺阻滯效果更完善。

[1] Borgeat A，Ekatodramis G，Dumont C.An evaluation of the infraclavicular block via a modified approach of the Raj technique[J].Anesth Analg，2001，93(2)：436-441.

[2] 肖慶，朱遠江.甲磺酸羅哌卡因在腋路遠端臂叢神經阻滯顯微手外科中的應用效果觀察[J].實用醫院臨床雜志，2012，9(4)：142-143.

[3] 楊蒙，肖慶.腋路遠端臂叢神經阻滯在手外科手術中的應用[J].實用醫院臨床雜志，2011，8(5)：66-67.

[4] Vikas Trehan，Uma Srivastava，Aditya Kumar，et al.Comparison of two approaches of infraclavicular brachial plexus block for orthopaedic surgery below mid-humerus[J].Indian J Anaesth，2010，54(3)：210-214.

[5] 許曉勤，許旭東，金嫻冰，等.超聲定位與神經刺激儀定位行全膝關節置換術后鎮痛效果的比較[J].臨床麻醉學雜志，2014，30(7)：634-636.

[6] Abrahams MS，Aziz MF，Fu RF，et al.Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Br J Anaesth，2009，102(3)：408-417.

R614.4

A

1672-6170(2015)05-0100-03

2015-02-25；

2015-05-28)