全膝關節置換術中自體骨塊填塞股骨隧道技術的應用研究

曹萬軍，朱紹靈，劉顯東，唐承杰，鄭金文，陳星宇，劉 穎，肖 鵬

(四川省骨科醫院下肢科，四川 成都 610041)

全膝關節置換術中自體骨塊填塞股骨隧道技術的應用研究

曹萬軍，朱紹靈，劉顯東，唐承杰，鄭金文，陳星宇，劉 穎，肖 鵬

(四川省骨科醫院下肢科，四川 成都 610041)

目的 比較全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)中不處理股骨隧道口、骨水泥填塞及自體骨塊填塞三種不同處理方式的效果差異。方法 90例行TKA患者按隨機數字表法分為三組，A組采用自體骨塊填塞，B組采用骨水泥填塞，C組不處理股骨隧道口，對三組患者術后相關數據進行統計分析。結果 A、B組與C組術中出血量差異無統計學意義(P> 0.05)；A、B組術后圍手術期總失血量、24 h引流量和輸血量均少于C組(P< 0.05)，術后各時間點血紅蛋白(HGB)及紅細胞壓積(HCT)水平均高于C組(P< 0.05)。三組輸血率分別為10%、13.3%和33.3%，差異有統計學意義(P< 0.05)。A、B組之間各項數據差異均無統計學意義(P> 0.05)。結論 TKA中自體骨塊填塞股骨隧道技術可顯著減少出血量，其效果與骨水泥填塞技術相當，同時作為自體移植物安全可靠，避免了骨水泥填塞所帶來的如骨水泥顆粒脫落、栓塞等風險，效果明顯。

自體骨塊；全膝置換術；股骨隧道；出血量

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)中如何減少出血量及術后輸血率是整個TKA治療的關鍵[1]。圍繞TKA越來越多的細節也愈加引起大家的重視。而失血量與術中股骨隧道的髓腔出血密切相關[2～4]。對于術中股骨隧道的處理方式多樣，主要為骨水泥封堵，或者不予處理。本研究主要目的是探討TKA術中不處理股骨隧道口、骨水泥填塞及自體骨塊填塞三種不同處理方式的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014～2015年在四川省骨科醫院下肢科行單側TKA的90例患者。手術均由同一位主刀醫生完成。術前5天停用非甾體抗炎藥、促紅細胞素、鎮痛、抗凝等藥物排除對研究結果的干擾[5，6]，行相同的術前準備方案。納入標準：①首次行單側TKA手術且年齡位于50～90歲的骨關節炎和類風濕性關節炎及創傷性骨關節炎患者[7]；②術前實驗室檢查及雙下肢靜脈彩超均正常；③術前無膝關節開放手術史。排除標準：①凝血功能異常的患者；②既往發生過下肢深靜脈血栓(DVT)的患者[8]；③嚴重心、肺、肝、腎功能不全的患者。90例患者按隨機數字表法分為三組各30例，三組患者基本資料比較差異均無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者均采用全身麻醉+區域阻滯麻醉，均采用止血帶技術。均行膝前正中切口，內側髕旁入路，切開關節囊，徹底清理關節內增生的滑膜組織、骨贅、前后交叉韌帶、內外側半月板；根據關節不同情況行截骨，糾正內外翻畸形；松解攣縮的后關節囊及內外側結構，保持軟組織平衡，恢復關節穩定性；再行測試假體試模與關節匹配穩定后用脈沖沖洗槍沖洗各關節面，擦干后骨水泥固定安裝假體。髕骨予以修整成形并行周圍神經去極化，未行髕骨置換。待骨水泥干后測試關節活動度，放置引流管，2-0抗菌薇喬可吸收縫線逐層縫合關閉切口，假體均采用施樂輝全膝關節系統。術中操作不同在于截骨完成后對于股骨隧道處理：A組采用自體骨塊填塞，B組采用骨水泥填塞，C組不處理股骨隧道口。

A組術中自體骨塊均由主刀醫生負責處理制作。采用股骨四合一“上斜”截骨時去除的骨塊作為自體骨塞制作材料，以咬骨鉗修整成長方體形狀，大小稍大于股骨隧道口，可確保行填塞時擠壓后骨塊尺寸與股骨隧道匹配；對于B組，則由放置假體同時骨水泥成團期對股骨隧道行填塞，封堵隧道口即可，并保證填塞表面平整。

三組患者均使用彈力繃帶加壓包扎，術后24 h拔出引流管，根據患者術后癥狀及嚴格按照輸血指征針對性輸血治療，術后所有病例均于標準補液、多模式鎮痛、標準化功能訓練。所有患者均按照《中國預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南》[9]進行正規抗凝治療，予低分子肝素鈣2周預防深靜脈血栓治療，術后加強踝泵訓練、股四頭肌肌力訓練等，配合被動理療，術后2周切口拆線出院。

1.3 觀測指標 比較三組術中出血量、圍手術期總失血量、術后24 h總引流量、輸血量、輸血率、術后不同時間點血紅蛋白(HGB)及紅細胞壓積(HCT)。其中，圍手術期總失血量根據Nadler[10]及Gross[11]等關于失血量計算方法進行計算。對于HGB小于75 g/L的患者予輸血治療，75～100 g/L的患者根據具體情況酌情輸血治療。

1.4 統計學方法 研究數據采用SPSS 19.0軟件包進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析及q檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術中出血量、圍手術期總失血量、術后24 h總引流量、輸血量和輸血率比較 A、B組及C組術中出血量差異無統計學意義(P> 0.05)；A、B組圍手術期總失血量、術后24 h引流量和輸血量均明顯少于C組(P< 0.05)，而A、B組之間差異無統計學意義(P> 0.05)；三組輸血率分別為10%、13.3%、33.3%，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 三組術中出血量、圍手術期總失血量、術后24 h總引流量、輸血量和輸血率比較

﹡與C組比較，P< 0.05

2.2 不同時間點HGB及HCT值比較 三組術后HGB及HCT均下降，差異有統計學意義(P< 0.05)；A、B組術后各時間點HGB及HCT值均高于C組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表3，表4。

表3 三組HGB值比較(g/L)

﹡與術前比較，P< 0.05；△與C組比較，P< 0.05

3 討論

TKA圍手術期血液管理目前已經越來越受到廣泛關注和研究，而作為術中及術后的失血控制則顯得更為重要。在TKA股骨隧道操作中，松質骨及髓內血管必受到相應損傷而最直接的表現為髓腔滲血導致失血增加[12，13]。從而導致術后輸血率的增加，不僅增加治療費用，同時帶來一系列風險，如感染、疾病傳播、免疫抑制等[14～17]。而鑒于術后輸血的相關并發癥風險，隨著研究的深入，減少術后失血的方案也越來豐富。

表4 三組HCT值比較

﹡與術前比較，P< 0.05；△與C組比較，P< 0.05

在TKA中，通過骨水泥[18]或者自體骨塊[19]關閉股骨定位隧道可以很直接地減少髓腔滲血，從而降低因失血而導致術后輸血。結合現有的關于股骨隧道填塞減少失血[20]，通過本研究可以看到TKA中自體骨塊填塞股骨隧道技術可以顯著減少術后失血。Kumar等[21]研究了對于退行性骨關節炎及類風濕性關節炎的全膝置換術中使用自體骨塊填塞的療效，其研究的納入標準相對較多，研究范圍較小，本研究一方面將研究范圍擴展到創傷性關節炎，另外一方面研究對象和指標更加全面。

運用自體骨塊填塞股骨隧道技術不僅減少術后失血量、降低輸血帶來的一系列風險[22]，同時相對比與骨水泥填塞更具安全性。一方面通過本研究可以發現，自體骨塊填塞術后失血與骨水泥填塞結果無明顯差異，而且自體骨塊避免了骨水泥填塞帶來的骨水泥顆粒脫落和栓塞風險增高，特別是在股骨髓腔這個特殊位置發生顆粒脫落致栓塞的高風險。

本研究依然具有一定的限制性，由于研究樣本偏少，尚需要進一步大樣本研究應證研究結果的可靠性。但是通過本研究已經可以看出在全膝關節置換術中股骨隧道處理的必要性，而自體骨塊的運用給臨床提供了一個很好的選擇。

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Application research of a technique of autologous bone filling femoral tunnel in total knee replacement

CAO Wan-jun，ZHU Shao-ling，LIU Xian-dong，TANG Cheng-jie，ZHENG Jin-wen CHEN Xing-yu，LIU Ying，XIAO Peng

(Division of Lower Limbs，Sichuan Orthopedic Hospital，Chengdu 610041，China)

Objective To compare the effects of three different treatments：no treatment on femoral tunnel or filling with autologous bone or cements plug during total knee arthroplasty(TKA).Methods Ninety patients undergone TAK were randomly divided into A，B and C groups.The group A was treated with autologous bone plugs.The group B was treated with cements.The group C was left the femoral intramedullary defect open.The relative data after operation were statistically analyzed.Results There was no significant difference in intraoperative blood loss among the three groups(P> 0.05).The amount of total blood loss and the amount postoperative wound drainage in 24 h after operation in the group A and B were less than that in the group C(P<0.05).The blood transfusion rates in the group A，B and C were 10%，13.3% and 33.3%，respectively.The levels of HGB and HCT in the group A and B were higher than that in the group C(P< 0.05).The differences were statistically significant(P< 0.05).However，there was no significant difference in all parameters between the group A and B(P> 0.05).Conclusion The autologous bone filling femoral tunnel in TKA can significantly reduce the amount of perioperative blood loss and blood transfusion needs.Its effect is similar to cements but safer as autograft avoiding the risks such as bone cement particles fall off and embolization.

Anautologous；TKA；Femoral tunnel；Blood loss

R684.2

A

1672-6170(2015)05-0105-04

2015-05-26；

2015-06-20)