患者年齡對無創正壓通氣序貫治療時機的影響

楊 陽，鄒 俊

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院呼吸科，四川 成都 610072)

患者年齡對無創正壓通氣序貫治療時機的影響

楊 陽，鄒 俊

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院呼吸科，四川 成都 610072)

目的 探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的年齡對無創正壓通氣序貫治療時機的影響。方法 93例擬行無創正壓通氣序貫治療的COPD氣管插管患者，根據年齡分為非老年組(<65歲組)、老年組(66～75歲組)和高齡組(>76歲組)各31例，以肺部感染控制窗為序貫治療時機，行30分鐘自主呼吸試驗后進行無創正壓通氣序貫治療，觀察30分鐘自主呼吸試驗通過率，比較無創正壓通氣序貫治療的成功率。結果 三組序貫治療成功率分別為88.7%、79.2%和34.6%，非老年組與老年組，差異無統計學意義(P> 0.05)；與高齡組差異有顯著的統計學意義(P< 0.01)。三組30分鐘自主呼吸試驗通過率分別為93.4%、71.7%和22.8%，非老年組與老年組差異有統計學意義(P< 0.05)，與高齡組差異有極顯著的統計學意義(P< 0.001)。結論 COPD高齡患者不適宜采用肺部感染控制窗作為無創正壓通氣序貫治療時機選擇的依據，患者的年齡對無創正壓通氣序貫治療的時機選擇有重大影響，應引起臨床的充分重視。

無創正壓通氣序貫治療；肺部感染控制窗；自主呼吸試驗；時機選擇

無創正壓通氣具有操作簡單、護理方便，患者易于接受等優點，已成為治療呼吸衰竭的重要輔助措施[1]。無創正壓通氣的序貫治療可明顯縮短患者的有創機械通氣時間，降低呼吸機相關肺炎的發生率和明顯減少脫機后患者的再插管率[2]。而正確掌握無創正壓通氣序貫治療的時機是保證其臨床療效的首要前提[3]。近年，雖然對于無創正壓通氣序貫治療的時機已進行了廣泛的研究，但是對于影響序貫治療時機的因素卻研究很少。本研究探討年齡對慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭患者的無創正壓通氣序貫治療時機的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年2月至2014年11月在我院ICU住院，因COPD呼吸衰竭擬行氣管插管機械通氣治療的93例患者，肺部感染均已控制，無其他嚴重的心、腦、肝、腎等伴發疾病，同時無無創正壓通氣治療禁忌證。年齡57～86歲，平均年齡68.8歲，均為男性。按年齡分為非老年組(<65歲)、老年組(66～75歲)和高齡組(>76歲)各31例。

1.2 方法 當肺部感染控制窗出現時進行30分鐘自主呼吸試驗和無創正壓通氣序貫治療，觀察并統計自主呼吸試驗通過率和無創正壓通氣序貫治療的成功率。無創正壓通氣序貫治療的參數設置：初始吸氣壓力和呼氣壓力分別設定為6～8 cmH2O和3～4 cmH2O，每10～15分鐘調整一次參數，吸氣壓力每次均增加2～3 cmH2O，呼氣壓力每次增加1 cmH2O，呼氣壓力不大于5 cmH2O，吸氣壓力一般不大于25 cmH2O。無創正壓通氣序貫治療的再插管標準：無創正壓通氣序貫治療后出現下列情況之一即認為達到再插管標準，須再行氣管插管治療：①治療2小時后，患者的動脈血pH值≤7.20，且治療中PaCO2進行性上升；②缺氧難以糾正(充分氧療條件下PaO2<50 mmHg)；③昏迷、昏睡或煩躁、譫妄；④呼吸抑制(呼吸頻率<6～8次/min)或嚴重呼吸困難(呼吸頻率>30次/min)；⑤呼吸或心跳停止；⑥患者呼吸頻率、脈搏或血壓較序貫治療前基礎值增加30%及以上。

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.0統計軟件包進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三組序貫治療成功率比較，非老年組與老年組差異無統計學意義(P> 0.05)，與高齡組差異有顯著統計學意義(χ2= 8.62，P< 0.01)。三組30分鐘自主呼吸試驗通過率比較，非老年組與老年組差異有統計學意義(χ2=4.89，P< 0.05)，與高齡組差異有極顯著的統計學意義(χ2=12.17，P< 0.001)，見表1。

表1 三組序貫治療成功率和30分鐘自主呼吸試驗通過率比較

3 討論

有創機械通氣是治療COPD患者呼吸衰竭的重要措施，它的療效確切、可靠；然而，其實施過程中可能發生的并發癥對患者的預后常常有重大影響，如：氣壓傷、呼吸機相關肺炎、氣管-食管瘺和呼吸機依賴等，這些并發癥的出現如果處理不及時，有時甚至會危及患者的生命[4]。通過長期的臨床實踐和研究表明，既要保證機械通氣的療效，又要避免有創機械通氣的嚴重并發癥，目前除了仔細調節機械通氣參數外，唯一肯定有效的方法是盡可能縮短有創機械通氣時間[5，6]。因此，近年來，研究人員對有創機械通氣后的無創正壓通氣序貫治療進行了廣泛的研究和臨床運用，結果證實了無創正壓通氣序貫治療的臨床療效。然而，無創正壓通氣序貫治療的療效發揮關鍵在于選擇恰當的序貫治療時機，序貫治療時機過早常導致治療的失敗，患者再插管率增高，重新需要進行有創機械通氣；而過晚則不能縮短有創機械通氣時間、降低呼吸機相關肺炎的發生等，不能體現無創正壓通氣序貫治療的價值[7]。如何選取恰當的無創正壓通氣序貫治療時機是近年來的研究熱點，目前研究結果顯示選取無創正壓通氣序貫治療時機的方法主要有根據肺部感染控制窗法和自主呼吸試驗時間法。張靜等的研究對比了這兩種方法的差別，研究表明自主呼吸試驗時間方法具有較高的治療成功率[7]。本研究在年齡<65歲的患者中顯示自主呼吸試驗時間可以作為無創正壓通氣序貫治療的選擇依據，但是，在>65歲的患者中確沒有發現類似的結果，顯然，患者的年齡大小影響了無創正壓通氣序貫治療的時機選擇。研究結果顯示30分鐘自主呼吸試驗可作為非老年患者(年齡<65歲)的無創正壓通氣序貫治療時機的選擇依據；而對于老年患者(年齡>65歲)，特別是高齡患者(年齡>75歲)則需要研究其他的方法作為無創正壓通氣序貫治療時機的選擇依據。

既往研究主要集中在無創正壓通氣序貫治療的運用和序貫治療時機選擇方法的研究，對于影響無創正壓通氣序貫治療時機的因素的相關研究常被忽略。影響患者無創正壓通氣序貫治療時機的因素包括：年齡、肺功能、營養狀態、氣道舒縮功能、氣道分泌物、并發癥和并存病等[6，8]。年齡和肺功能是比較重要的因素，眾所周知，年齡與肺功能成負相關的關系，年齡越大，肺功能可能越差[9]，所需要的機械通氣輔助治療時間越長，這提示在不同的年齡段可能需要不同的方法或選擇依據來選擇無創正壓通氣序貫治療的時機。本研究結果顯示30分鐘自主呼吸試驗時間可作為非老年患者的無創正壓通氣序貫治療時機的選擇依據，而對于老年患者和高齡患者需要研究其他的選擇依據。楊陽等通過研究提出COPD有創機械通氣患者宜使用2小時自主呼吸試驗作為無創正壓通氣序貫治療時機的選擇依據[10]。仔細分析其研究，發現其納入的研究對象以老年患者為主，其研究結果間接支持了本研究提出的無創正壓通氣序貫治療時機選擇時應重視患者年齡因素影響的觀點。

在有創機械通氣治療過程中，機械通氣治療的時間越長，患者發生嚴重并發癥的可能性越大，并發癥的發生又會延長有創機械通氣治療的時間，影響患者的預后，甚至危及患者的生命[11]。因此，臨床上為了防止類似情況的發生，必須根據每個患者的具體情況仔細分析影響其序貫治療時機的因素，及時選取恰當的序貫治療時機，盡快使有創機械通氣向無創正壓通氣過渡。本研究得出的初步研究結果對無創正壓通氣序貫治療時機的選擇有一定指導意義，值得今后進一步深入研究。

[1] 韓亞靜，閆長青，姚紅霞，等.無創正壓通氣治療呼吸衰竭價值分析[J].吉林醫學，2012，33(24)：5190-5191.

[2] 佘小銀，穆菊香.序貫通氣在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者撤機中的應用[J].內科急危重癥雜，2014，20(6)：401-402.

[3] 曾凡鵬，陳錦河，陳冬蓮，等.序貫性機械通氣治療COPD并呼吸衰竭切換時點的隨機對照研究[J].中國醫學創新，2014，11(12)：51-54.

[4] 龔光明，陸俊國，李桃.呼吸機相關性肺炎的高危因素及預防控制進展[J].中華醫院感染學雜志，2013，23(21)：5375-5377.

[5] 周穎，余榮環，胡強，等.有創與無創序貫機械通氣搶救非慢性阻塞性肺病所致重癥呼吸衰竭[J].中國臨床醫學，2011，18(2)：167-169.

[6] 槐永軍，王建華，李欣欣，等.COPD 患者呼吸機依賴相關危險因素分析[J].臨床軍醫雜志，2014，42，(2)：128-130.

[7] 張靜，楊陽，鄒俊.肺部感染控制窗和自主呼吸試驗在無創正壓通氣序貫治療時機選擇中的運用[J].護士進修雜志，2015，30(5)：446-448.

[8] 蔣明彥，劉國平，賀志文，等.COPD 患者肺部感染控制窗的影響因素分析[J].臨床肺科雜志，2013，18(1)：53-55.

[9] 李剛，羅勇，沈禮娟，等.上海市郊縣社區居民肺通氣功能測定及對COPD 肺功能診斷金標準的探討[J].臨床肺科雜志，2014，19(9)：1581-1584.

[10]楊陽，鄒俊，張靜.COPD 患者呼吸衰竭時的無創正壓通氣序貫治療時機研究[J].臨床肺科雜志，2013，18(10)：1766-1767.

[11]佟欣，臧彬.影響患者機械通氣時間長短的危險因素分析[J].中國呼吸與危重監護雜志，2012，11(3)：235-237.

Effect of ages of patients on the timing choosing in noninvasive positive pressure ventilation sequential treatment

YANG Yang，ZOU Jun

(Department of Respiratory Disease，Sichuan Academy of Medical Science & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

Objective To investigate the effect of different ages of patients with chronic obstructive pulmonary diseases(COPD)on timing choosing in non-invasive positive pressure ventilation sequential treatment(NIPPVST).Methods Ninety three intubated COPD patients required NIPPVST were divided into three groups based on ages：non-old age group(younger than 65 years old)，old age group(between 66 and 75 years old)and advanced age group(older than 77 years old)，31 in each group.The pulmonary infection control window(PICW)was chosen as timing for NIPPVST.First at all，proceeding spontaneous breathing trial for 30 minutes(SBT-30)was processed，and then NIPPVST was performed.The pass rate from SBT-30 was observed and the success rates from NIPPVST were compared among the groups.Results The success rate from NIPPVST in the three groups was 88.7%，79.2% and34.6%，respectively.There was no significant difference in the success rate between the non-old age old age groups(P> 0.05).Compared with the advanced age group，the difference had obviously statistical significance(P< 0.01).The pass rate from SBT-30 in three groups was 93.4%，71.7% and 22.8%，respectively.Similarly，there was no significant difference between the non-old age and old age groups(P> 0.05)while there was highly significant difference when compared with the advanced age group(P<0.001).Conclusion PICW was not suitable for the timing choosing basis of NIPPVST in the advanced age patients with COPD.The ages of COPD patients have very important effect on the timing choosing for NIPPVST that must be taken very seriously for clinic.

NPPVST，PICW，SBT，Timing Choosing

R563.3

A

1672-6170(2015)05-0119-03

2015-05-26；

2015-06-20)