薄層液基細胞學檢查ASCUS病例應(yīng)用研究

賀紅梅 才秋敏 陳浩華 陳超超 趙長燕 崔學軍

·論著·

薄層液基細胞學檢查ASCUS病例應(yīng)用研究

賀紅梅 才秋敏 陳浩華 陳超超 趙長燕 崔學軍

目的探討薄層液基細胞學(TCT)診斷意義不明確的不典型鱗狀細胞(ASCUS)的患者細胞學與HC-Ⅱ檢測、組織病理學診斷結(jié)果之間的相互關(guān)系，為提高宮頸癌早期篩查水平提供參考依據(jù)。方法2010年11月至2013年11月于秦皇島市婦幼保健院就診的82 385例患者的宮頸細胞學檢測標本中，對其中1 668例TCT診斷ASCUS患者進行HC-Ⅱ檢測及組織病理學診斷。結(jié)果82 385例標本中無上皮內(nèi)病變或惡性病變(NILM)為97.25%(80 120/ 82 385);高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)213例(0.26%，213/82 385);低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)276例(0.34%，276/82 385);不除外高級別不典型鱗狀細胞(ASC-H)73例(0.08%，73/82 385);意義不明確的不典型鱗狀細胞(ASCUS)1 668例(2.02%，1 668/82 385);腺細胞異常(AGUS)35例(0.05%，35/82 385);細胞學ASCUS患者的HC-Ⅱ檢測陽性率為68.41%(1 141/1 668);細胞學診斷為ASCUS，組織病理學對照分別為炎癥性改變、濕疣/CINⅠ級、CINⅡ/Ⅲ級、浸潤性鱗狀細胞癌的比例依次為45.86%(765/1 668)、42.21%(704/1 668)、11.87%(198/1 668)、0.06%(1/1 668)。結(jié)論對ASCUS的形態(tài)學應(yīng)進一步深入研究，并將高危型HPV檢測與TCT檢測技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用于早期宮頸癌及癌前病變篩查。

薄層液基細胞學;不典型鱗狀細胞;HC-Ⅱ檢測

1988年，美國國際癌癥協(xié)會提出了宮頸細胞學Bethesda報告系統(tǒng)(TBS)，后經(jīng)過兩次修訂。由于它采用更接近組織病理學的描述性診斷術(shù)語，有利于細胞病理與臨床的有效交流，在國內(nèi)亦得到推廣應(yīng)用。我們嚴格依據(jù)TBS系統(tǒng)診斷標準，從82 385例標本中收集其中1 668例細胞學診斷為ASCUS的病例，并進行HC-II檢測及組織病理學診斷，以探討ASCUS病例的特征，從而為更加準確的及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌及癌前病變提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年11月至2013年11月于秦皇島市婦幼保健院就診的82 385例患者宮頸細胞學檢測標本中，其中對TCT提示ASCUS的1 668例女性作為研究對象，進行組織學隨訪和HC-II檢測，對隨訪及檢測結(jié)果與細胞學形態(tài)之間的關(guān)系進行了分析。患者年齡16～79歲，平均年齡33.6歲。

1.2 方法

1.2.1 液基細胞學制片方法:臨床醫(yī)師采集宮頸脫落細胞，裝入液基細胞保存液中，采用ThinPrep 2000系統(tǒng)程序化處理制片，95%乙醇固定，巴氏染色。

1.2.2 細胞學與組織學診斷標準診斷標準:細胞學采用TBS分級系統(tǒng)(TBS 2001修訂版)，即無上皮內(nèi)病變或惡性病變(NILM)、意義不明的不典型鱗狀細胞(ASCUS)、不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀上皮細胞(ASC-H)、鱗狀上皮內(nèi)低度病變(LSIL)、鱗狀上皮內(nèi)高度病變(HSIL)和鱗狀細胞癌(SCC)。腺上皮異常包括意義不明的不典型腺細胞(AGUS)和腺癌。TCT異常病例，即除診斷為無上皮內(nèi)病變或NILM病例之外的所有病例。2001年TBS診斷系統(tǒng)中ASCUS的診斷標準為:核面積為正常中層鱗狀細胞核的2.5～3倍，核質(zhì)比(N/C)輕度增高，核輕度深染，染色質(zhì)分布或核形不規(guī)則，核異常伴隨胞質(zhì)的強嗜桔黃色改變［1］。宮頸鱗狀細胞癌的癌前病變組織學診斷標準參照二級分類命名法:低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)包括挖空細胞不典型和宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅰ級;高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)包括CINⅡ級和CINⅢ級。

1.2.3 陰道鏡檢查及宮頸活檢方法:1 668例ASCUS病例均進行過光學電子陰道鏡檢查，陰道鏡下先行乙酸試驗(3%冰乙酸)，對發(fā)現(xiàn)異常改變者行定位活檢，對未見明顯異常的病例常規(guī)行6及12點兩點活檢。

1.2.4 HC-Ⅱ檢測方法:根據(jù)Digene公司提供的檢測HPV-DNA第二代基因雜交捕獲法(HC-Ⅱ)，按照操作規(guī)定，對所有標本進行13種高危型腫瘤相關(guān)HPVDNA(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)檢測，并可同時檢測樣本中HPV載量。檢測結(jié)果的判斷標準為RLU(相對光單位，光信號)/Cutoff(域值為3個陽性質(zhì)控指標的平均值)≥1為陽性，＜1為陰性。

2 結(jié)果

2.182 385 例標本TCT診斷結(jié)果82 385例中絕大多數(shù)屬于非腫瘤性的，即無上皮內(nèi)病變或惡性病變(NILM)為97.25%(80 120/82 385)，細胞學異常2.75%(2 265/82 385)。其中高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)213例(0.26%，213/82 385);低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)276例(0.34%，276/82 385);不除外高級別不典型鱗狀細胞(ASC-H)73例(0.08%，73/ 82 385);意義不明確的不典型鱗狀細胞(ASC-US) 1 668例(2.02%，1 668/82 385);腺細胞異常(AGUS) 35例(0.05%，35/82 385)。見圖1～5，表1。

圖1 HSIL，核質(zhì)比增高的細胞成簇狀排列，胞質(zhì)稠密、核染色質(zhì)成粗顆粒狀，可見正常鱗狀上皮細胞，隨訪為CINⅢ(巴氏染色×200)

圖2 LSIL，鱗狀中/表層細胞，核面積大于正常中層細胞核的3倍，核質(zhì)比輕度增加，核膜輕度不規(guī)則，染色質(zhì)呈細顆粒狀，分布均勻，高倍視野(巴氏染色×200)

圖3 ASC-H，顯示3個核/質(zhì)比增高的細胞(中央)，核型及核膜略不規(guī)則，染色質(zhì)呈顆粒狀，可見小的核仁，隨訪為CINⅡ～Ⅲ。高倍視野(巴氏染色×200)

圖4 ASC-US，薄片中央的中層細胞核增大為中層鱗狀細胞核的2-3倍大小，核輪廓光滑、規(guī)則，染色質(zhì)分布均勻，高倍視野(巴氏染色×200)

2.2 1668例TCT診斷ASCUS的患者與HC-Ⅱ檢測結(jié)果比較1 668例TCT診斷為ASCUS者，HC-Ⅱ檢測為陽性1 141例，陽性率為68.41%(1 141/1 668)。見表2。2.31 668例TCT診斷ASCUS的患者與組織病理學診斷結(jié)果比較細胞學診斷為ASCUS，組織病理學對照分別為炎癥性改變、濕疣/CINⅠ級、CINⅡ/Ⅲ級、浸潤性鱗狀細胞癌的比例依次為45.86%(765/1 668)、42.21%(704/1 668)、11.87%(198/1 668)、0.06% (1/1 668)。見表3。

表182 385例TCT標本診斷結(jié)果比較例(%)

表2 TCT診斷與HC-Ⅱ檢測結(jié)果比較例(%)

表3 TCT診斷與組織病理學診斷結(jié)果比較例(%)

3 討論

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，近年來該病有年輕化的趨勢［2］，多發(fā)生在25～40歲，因此更要重視年輕女性的普查。據(jù)統(tǒng)計，早期宮頸癌5年生存率為90%～92%，而原位癌的5年生存率可達100%［3］。因此，預(yù)防宮頸癌需要通過早期干預(yù)來實現(xiàn)，防治水平的高低決定著能否早期發(fā)現(xiàn)和診斷。

ASCUS是1988年提出的TBS診斷系統(tǒng)中的術(shù)語之一，用來表述有異常改變的鱗狀上皮細胞，但其病變的程度及異常的細胞數(shù)量均不足以做出明確判斷的一類病變.由于其診斷標準的把握具有較大的主觀性，特異性、重復(fù)性較低，其中包含一定比例的炎癥性病變、鱗狀上皮內(nèi)低度及高度病變，甚至極少數(shù)的浸潤性鱗狀細胞癌，因此曾被稱為診斷的“垃圾桶”。

我們的研究結(jié)果顯示，82 385例標本中絕大多數(shù)屬于非腫瘤性的，即無上皮內(nèi)病變或惡性病變(NILM)為97.25%(80 120/82 385)，細胞學異常占2.75% (2 265/82 385)。其中高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL) 213例(0.26%，213/82 385);低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)276例(0.34%，276/82 385);不除外高級別不典型鱗狀細胞(ASC-H)73例(0.08%，73/82 385);意義不明確的不典型鱗狀細胞(ASC-US)1668例(2.02%，1 668/82 385);腺細胞異常(AGUS)35例(0.05%，35/82 385);本研究的ASCUS的檢出率為2.02%，與文獻報道的1.8%～10%［4］相一致。由于液基細胞學制片方法的應(yīng)用，提高了制片質(zhì)量，本實驗室的ASCUS檢出率較低。對1 668例細胞學診斷為ASCUS的組織病理學對照結(jié)果顯示:組織病理學分別為炎癥性改變、濕疣/CINⅠ級、CINⅡ/Ⅲ級、浸潤性鱗狀細胞癌的比例依次為45.86%(765/1 668)、42.21%(704/1 668)、11.87%(198/1 668)、0.06% (1/1 668);HSIL及浸潤性鱗狀細胞癌所占的比例為11.93%，與部分文獻［3］比較偏高;炎癥性反應(yīng)所致的細胞學輕度異常占45.86%，與文獻報道［4］基本一致，說明炎性病變對ASCUS診斷的做出具有很大的影響，可引起錯誤的診斷，如何降低炎癥引起的ASCUS的診斷是提高ASCUS診斷準確性的關(guān)鍵。炎癥時的細胞化生性反應(yīng)，可引起細胞和細胞核的增大，核質(zhì)比輕度升高，但此時多核仁明顯，且增大的細胞數(shù)量不多，背景中經(jīng)常可見增多的炎性細胞，此時，我們可建議患者在炎癥去除后復(fù)診，以降低ASCUS的誤診率，同時減輕患者因ASCUS診斷而引起的心理上的壓力。

研究證實，幾乎所有的宮頸癌都是由HPV病毒感染引起，沒有高危型HPV的持續(xù)感染就可以不罹患宮頸癌，1996年世界衛(wèi)生組織將HPV確認為引發(fā)宮頸癌的根本性致病因子［5］。從高危型HPV的持續(xù)感染到癌前病變并最終發(fā)展為癌的自然演變需要5～15年，因此為宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)提供了良好的契機。我們的研究結(jié)果顯示:1 668例TCT診斷為ASCUS者，HC-Ⅱ檢測為陽性1 141例，陽性率為68.41%(1 141/ 1 668)，與之前的研究相一致，說明HPV與宮頸病變的發(fā)生確實密切相關(guān);而TCT診斷ASCUS存在著較高的假陽性及假陰性率，HC-Ⅱ檢測則對HPV的檢出高效、敏感，高危型HPV檢測可使宮頸癌早期篩查更具針對性［6］。因此兩種篩查方法聯(lián)合應(yīng)用不僅能明顯提高診斷符合率，而且能進一步?jīng)Q定進一步的處理措施。

2006年美國陰道鏡和宮頸病理學會(ASCCP)對ASCUS的處理指南是:間隔6個月連續(xù)2次細胞學檢查，高危型HPV DNA檢測和陰道鏡檢查［7］。我們主張凡是有性生活的女性每過1～2年進行1次宮頸細胞學檢查，對細胞學陽性病例如為ASCUS患者3～6個月復(fù)查，有條件者可進行HPV檢測，如HPV陽性進行陰道鏡下活檢，及時發(fā)現(xiàn)和恰當處理癌前病變，則將能遏制癌前病變進展至癌，也是降低宮頸癌發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。

1Gatscha RM，Abadi M，Babore S，et al.Smears diagnosed as ASCUS:interobserver variation and follow-up.Diagn Cytopathol，2001，25:138-140.

2張國楠.年輕婦女子宮頸癌.實用婦產(chǎn)科雜志，2001，17:70.

3喬文林，章文華.子宮頸癌篩查及早診早治.北京婦幼衛(wèi)生，2006，6: 2.

4張江宇，賴目權(quán)，張佳立，等.宮頸液基細胞學涂片假陰性原因分析.臨床與實驗病理學雜志，2005，21:663-665.

5郎景和.子宮頸病變防治的幾個問題.世界醫(yī)學雜志，2004，8:1.

6Cattani P，Zannoni GF，Ricci C，et al.Clinical performance of HPV E6 and E7 mRNA testing for high grade lesions of the cervix.J Clin Microbiol，2009，35:23. 7Wright T CJr，Massad LS，Dunton CJ，et al.2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cercival cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol，2007，197:346-355.

The applied research on Thinprep cytology test in detecting ASCUS cases

HE Hongmei，CAI Qiumin，CHEN Haohua，et

al．Health Care Institute for Maternity and Children of Qinhuangdao City，Hebei，Qinhuangdao 066001，China

ObjectiveTo explore the interrelationship of detection results among Thinprep cytology test(TCT)，HC-Ⅱtest，histopathologic diagnosis，high-risk HPV test in examining atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS)cases in order to provide reference for enhancing the levels of early screening of cervical cancer.MethodsA total of 82 385 women who

cervical screening voluntarily in Health Care Institute for Maternity and children of Qinhuangdao City from November 2010 to November 2013 were enrolled in the study in which 1668 patients were diagnosed as ASCUS by TCT，who were examined by HC-Ⅱtest，HPV-DNA detection and histopathologic diagnosis.ResultsAmong 82 385 specimens，negative for intraepithelial lesion or malignancy(NILM)accounted for 97.25%(80 120/82 385);high grade squamous intraepithelial lesion(HSIL)accounted for 0.26%(213/82 385);low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)accounted for 0.34%(276/82 385);atypical squamsus cells that could not exclude HSIL(ASC-H)accounted for 0.08%(73/82 385);ASCUS accounted for 2.02%(1 668/82 385);atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS)accounted for 0.05%(35/82 385).The detection positive rate of HC-Ⅱin ASCUS patients was 68.41%(1 141/ 1 668);as compared with the ASCUS cases diagnosed by cytology，those cases diagnosed by histopathology were inflammation changes，mollusciform wart/CINI degree，CINⅡ/Ⅲdegree，invasive squamous cell carcinoma，and their proportion was in order 45.86%(765/1 668)，42.21%(704/1 668)，11.87%(198/1 668)，0.06%(1/1 668).ConclusionHigh risk HPV detection should combined with LCT technique in screening of early cervical cancer and precancerous lesion，moreover，the morphology of ASCUS should be studied further.

Thinprep cytology test;atypical squamous cell;HC-Ⅱtest

R 711.74

A

1002-7386(2015)02-0186-04

2014-07-01)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．007

066001河北省秦皇島市婦幼保健院病理科