ROC曲線在評價D-二聚體在冠心病早期診斷中的價值

李玉敏 裴銀輝 唐瑞雙

·論著·

ROC曲線在評價D-二聚體在冠心病早期診斷中的價值

李玉敏 裴銀輝 唐瑞雙

目的利用ROC曲線探討D-二聚體對冠狀動脈硬化性心臟病的早期預測價值及其臨界值。方法對159例冠心病患者和49例健康對照者血漿進行D-二聚體測定，并進行統計學比較和ROC分析。結果D-二聚體曲線下面積(AUC)為0.746，標準誤0.040，95%置信區間為0.678～0.807，依據Youden指數最大原則，確定其臨界值為1.70 μg/ml，此時靈敏度為48.43%，特異度為96.55%，陽性擬然比14.04，陽性預測值98.7%。結論膠乳免疫比濁法測定D-二聚體，以1.70 μg/ml作為對CHD早期診斷界值比較合適，可以提高臨床的診斷。

冠心病;ROC曲線;D-二聚體

冠狀動脈硬化性心臟病簡稱冠心病，是目前最常見、危害最大的心臟疾病。在對冠心病危險因素的研究中，許多生化指標越來越受到人們的重視。有研究表明，纖溶-凝血系統異常是引起血栓形成的重要因素，在冠心病發生發展中起著非常重要作用［1-3］。D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶酶的作用下產生的一種特異性降解產物，是體內血栓形成繼發纖溶亢進的標志之一［4］。因此，通過檢測D-二聚(D-dimer，DD)可能為冠心病的早期診斷提供幫助。本研究通過ROC曲線探討D-二聚體對冠心病早期診斷價值及其臨界值，為冠心病早期診斷、早期治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料冠心病組159例取自2010年1月至2013年1月唐山市第三醫院心內科住院部患者，其中男97例，女62例;年齡45～80歲。均符合2000年美國心臟病學會(ACC)及美國心臟病協會(AHA)診斷標準，所有入選患者均排除急性心肌梗死、冠狀動脈旁路移植、冠狀動脈內支架移入、高度高血壓、血液系統及凝血系統性疾病、慢性炎癥、痛風、高度糖尿病、腫瘤、慢性結締組織病、自身免疫性疾病及肝腎疾病，近期無感染性疾病、無外科手術和嚴重創傷等疾病。對照組49例，來自唐山市第三醫院體檢中心健康體檢者，其中男30例，女19例;年齡35～60歲。血常規、尿常規、血脂、血糖、肝腎功能、心電圖、B超、胸透及其他實驗室檢查均無異常。

1.2 方法

1.2.1 標本采集與處理:所有研究對象均清晨空腹靜脈采血，抽取靜脈血3 ml置于109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝管中(1份抗凝劑+9份全血)，輕輕顛倒混勻，3 000 r/min離心15 min收集上層血漿測定D-二聚體的濃度。

1.2.2 檢測原理與方法［5］:待測標本中的D-二聚體與鼠抗人D-二聚體單克隆抗體致敏膠乳顆粒發生抗原抗體反應，產生凝集以致濁度升高，通過分光光度計測定濁度的變化量，根據校準曲線求出D-二聚體的濃度。D-二聚體檢測采用膠乳免疫比濁法。試劑和校準品均來自積水醫療科技有限公司提供的配套試劑于BECKMAN AU680全自動生化分析儀上測定。

1.3 ROC計算方法ROC統計應用MedCalc 9.2軟件分析:計算ROC曲線下的面積(AUC)，標準誤，95%置信區間(95%CI)，z值。并按照Youden指數最大的原則，即Youden指數=敏感度+特異度-1值最大確定診斷的臨界值(cut-off)及其相應的靈敏度(sensitivity)、特異度(specificity)、陽性擬然比(+LR)、陰性擬然比(-LR)、陽性預測值(+PV)、陰性預測值(-PV)。

1.4 統計學分析應用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組D-二聚體濃度比較冠心病組患者血漿中D-二聚體濃度的平均值為(2.1±1.6)μg/ml，健康對照組血漿中D-二聚體濃度的平均值為(1.0± 0.6)μg/ml，差異有統計學意義(t=3.552，P＜0.01)。

2.2 D-二聚體的ROC曲線特征D-二聚體的ROC曲線下面積(AUC)0.746，標準誤0.040，95%的置信區間為0.678～0.807，z值6.14，P＜0.0001，Youden指數0.450。根據Youden指數最大原則［5］，求得最佳臨界值為1.70 μg/ml，此時靈敏度48.43%，特異度96.55%，陽性擬然比14.04，陰性擬然比0.53，陽性預測值98.7%，陰性預測25.5%。見圖1、表1。

3 討論

冠心病是多種原因導致的在原本光滑的內膜上存在著類似粥樣斑塊的堆積，并逐漸增多造成動脈管腔狹窄，從而使血流受阻，導致心臟缺血，產生心絞痛，如果動脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會形成血栓，使整個血管血流完全中斷，發生急性心肌梗死。冠心病是目前最常見、危害最大的心臟疾病，突發的冠脈事件可造成心肌梗死、心力衰竭甚至猝死等嚴重后果，是目前人類致死、致殘的主要原因之一［6］。隨著老年人口比例的增加、人們日常高脂飲食及運動量不足，冠心病的發病率呈上升趨勢，因此，對該病的預防及早期診斷顯得更加重要。

圖1 D-二聚體的ROC曲線

表1 部分不同D-二聚體濃度值時對冠心病的診斷效率

研究表明，凝血和纖溶系統失調，纖溶_凝血系統異常是引起血栓形成的重要因素，在冠心病的發生、發展中起重要作用［7］。機體血液的高血凝狀態是由多種因素誘發的一種止血、抗凝凝血發生紊亂的病理生理過程，早期冠心病發生、發展的基礎在于各種原因導致的血栓的形成，機體處于高血凝狀態時會增加血栓形成的風險，進而增加了早期冠心病發生的概率，在早期冠心病發生過程中，D-二聚體的異常升高是血栓形成的重要標志［8，9］。D-二聚體是一種在纖溶酶影響下由交聯纖維蛋白生成的特異性降解產物，在機體處于纖溶亢進、微血栓成型、高血凝狀態時，血液中的D-二聚體含量將會快速增加，既反映體內的纖溶活性，又反映凝血活性，因此血漿D-二聚體濃度升高，可作為高凝狀態、血栓形成和繼發性纖溶的標志［10］。周青云［11］也認為D-二聚體是交聯纖維蛋白的特異性降解產物，其在血漿中穩定性好、敏感性高、特異性強，是證實體內存在高凝和繼發纖溶的特異指標。所以通過檢測D-二聚體可以監測患者血凝狀態。一旦機體處于高血凝狀態時會增加血栓形成的風險，進而增加了冠心病發生的概率。本研究結果表明，冠心病組D-二聚體明顯高于對照組，差異具有明顯的統計學意義(P＜0.01)。可見通過檢測血漿D-二聚體可以及時預測發生動脈硬化血栓的可能，預防冠心病患者進一步惡化提供有力的數據支持，減少急性心肌梗死的風險。

ROC曲線可用于反映一種診斷指標靈敏度和特異度的連續變量，是用圖形的方法揭示靈敏度和特異度相互關系的曲線。曲線越凸即曲線下面積越大，表明其診斷價值越大，具有直觀性，并有利于不同指標之間的比較。ROC曲線及曲線下面積可作為某一診斷方法準確性評價的指標［12］。一般認為對于一個診斷試驗，ROC曲線下面積在0.5～0.7之間診斷價值較低，在0.7～0.9之間診斷價值中等，在0.9以上時診斷價值較高。此外，從ROC曲線上很容易查出任意界值時對疾病的識別能力，不受患病率的影響，并且能夠選出最佳的診斷界值。Youden指數是指真陽性率與假陽性率之差(Youden=靈敏度+特異度-1)，一般取其最大值時作為ROC曲線最佳的診斷界值。

本研究中D-二聚體的ROC曲線下面積為0.746，對冠心病的診斷有一定的價值。依Youden指數最大原則，最佳臨界值為1.70 μg/ml，敏感度、特異度分別為48.43%、96.55%，Youden指數為0.450，陽性擬然比為14.04。一種診斷試驗臨床性能的評價常依賴于靈敏度和特異性，而靈敏度和特異性取決于所選定的診斷臨界值。從表2可以看出，只有當D-二聚體濃度為1.70 μg/ml時，最合適，因為，如果降低到1.6 μg/ml時，它的特異度減低了近10個百分點，而靈敏度只升高6個百分點，綜合靈敏度和特異度，屬于負增長;同理如果升高到1.8 μg/ml時，靈敏度下降了4個百分點，特異度0增長，綜合分析同樣負增長。1.70 μg/ml時的陽性擬然比也最大。陽性擬然比是一種篩檢試驗的真陽性率與假陽性率之比，說明篩檢試驗正確判斷陽性的可能性是錯誤判斷陽性可能性的倍數，比值越大，試驗結果陽性時為真陽性的概率越大。該指標也同時反映靈敏度和特異度的復合指標，全面反映篩檢試驗的診斷價值，且非常穩定。擬然比的計算只涉及到靈敏度與特異度，不受患病率的影響。所以無論依Youden指數最大原則，還是陽性擬然比最大，D-二聚體對冠心病診斷的最佳臨界值為1.70 μg/ml。

本研究采用ROC曲線對早期冠心病患者血漿D-二聚體濃度進行研究，確定的最佳臨床診斷臨界值為1.70 μg/ml，目前有關該方面的研究較少，臨界值的大小可能會有較大差別，主要由于各實驗室的檢測條件不同，所用的儀器、試劑、檢測原理以及研究對象和樣本量差異所致。所以各實驗室要確定自己的參考值、臨界值。

目前，對冠心病診斷公認的金標準是冠狀動脈造影，但其存在創傷性及危險性，而且對早期的冠心病診斷意義有限，故而不被廣大患者接受。本研究發現D-二聚體對冠心病的診斷有一定的價值，可為臨床診斷提供依據，尤其對有輕微的臨床癥狀患者。檢測D-二聚體對疑似冠心病患者早期診斷有較好的協助價值，對冠心病人診斷治療有著積極意義。

1李秀娥，王禺，王雙云.D-二聚體與纖維蛋白(原)降解產物在冠心病診斷中的應用價值.西部醫學，2012，24:1794-1796.

2Elias SE，Proena RV，Koller MT，et al.Coronary calcium score improves classification of coronary heart disease risk in the elderly:the Rotterdam study.J Am Coll Cardiol，2010，56:1407-1414.

3張全福，肖永紅，駱廣玲，等.hs-CRP、D-二聚體及心肌酶譜與腦梗死并發冠心病的關系.國際檢驗醫學雜志，2012，33:2034-2036.

4劉劍榮，廖永強.D-二聚體檢測及臨床意義分析.檢驗醫學與臨床，2013，10:61-62.

5申子瑜，李萍主編.臨床實驗室管理學.第2版.北京:人民衛生出版社，2007.162.

6劉怡.冠心病患者頸動脈超聲檢測與血漿hsCRP、D-dimer關系的探討.中國實用醫藥，2012，7:11-13.

7高瑩，趙雪松，呂巖.超敏C反應蛋白、D-二聚體與纖維蛋白原聯合檢測在冠心病早期診斷的意義.齊齊哈爾醫學院學報，2013，34: 1885-1886.

8李麗娜，王曉寧，熊紅梅，等.D-二聚體的檢測與臨床意義.現代診斷與治療，2001，12:63-64.

9金偉明.同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體在冠心病診斷中的臨床價值.中國衛生檢驗雜志，2012，22:799-803.

10呂先光，劉朝中，王俊華，等.慢性心功能不全患者D-二聚體和纖維蛋白原濃度變化的臨床意義.第四軍醫大學學報，2008，29:354-357.

11周青云.血漿同型半胱氨酸與D-二聚體測定在老年高血壓及高血壓并腦梗死的臨床應用.檢驗醫學與臨床，2013，10:680-681.

12鄒麗玲，余小金，閔捷.ROC曲線在醫學診斷中的應用與進展.東南大學學報(醫學版)，2003，22:67-70.

R 541.4

A

1002-7386(2015)02-0198-03

2014-09-11)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．012

063000河北省唐山市第三醫院檢驗科(李玉敏、裴銀輝)，心內科(唐瑞雙)

裴銀輝，063000河北省唐山市第三醫院檢驗科; E-mail:364824227@qq.com