Solitaire支架輔助彈簧圈栓塞顱內寬頸動脈瘤的臨床研究

劉秋成 雷學 苗軍 李濱 苑玉存 田強

·論著·

Solitaire支架輔助彈簧圈栓塞顱內寬頸動脈瘤的臨床研究

劉秋成 雷學 苗軍 李濱 苑玉存 田強

目的評估電解脫Solitaire支架輔助栓塞顱內寬頸動脈瘤的有效性和安全性。方法回顧分析2012年8月至2014年1月利用Solitaire支架輔助栓塞18例患者顱內寬頸動脈瘤的治療和預后，均采用平行釋放技術(即支架后釋放技術)，術后6～12個月進行臨床和DSA隨訪。結果所有病例栓塞操作均成功完成，其中致密填塞15例，次全填塞3例，術后肢體出現輕癱癱1例。本組有12例栓塞后3～12個月獲得臨床隨訪，無再出血及腦血栓形成，12例進行血管造影檢查，2例載瘤動脈輕度狹窄，患者無臨床癥狀，所有患者未出現動脈瘤復發。結論Solitaire支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內寬頸動脈瘤是安全、可靠的，但其長期療效仍需進一步觀察

顱內動脈瘤，寬頸;支架;栓塞

隨著神經介入技術和材料學的發展，血管內介入栓塞腦動脈瘤目前已成為治療顱內動脈瘤的主要方法［1］，但對于顱內寬頸動脈瘤的治療神經介入醫師仍然感到非常棘手，因為彈簧圈栓塞治療中容易突入載瘤動脈造成其狹窄或閉塞，完全栓塞困難，容易復發。隨著血管內支架的引入，這類復雜動脈瘤的栓塞效果明顯改善。支架輔助瘤頸成形可以有效防止彈簧圈脫出及逃逸。顯著提高了治療的安全性。本研究使用了Solitaire支架輔助微彈簧圈栓塞治療寬頸腦動脈瘤，取得了良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年7月至2014年2月我院收治18例(19個)顱內寬頸動脈瘤行Solitaire支架輔助彈簧圈栓塞。其中男7例(7個動脈瘤)，女11例(12個動脈瘤);年齡33～82歲，平均年齡(56±10)歲。

1.2 臨床表現15例患者以蛛網膜下腔出血為首發癥狀(Hunt＆Hess分級:Ⅰ級8例，Ⅱ級3例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例)。3例未破裂動脈瘤，其中表現為單純動眼神經麻痹2例，無癥狀1例。

1.3 影像學資料所有患者術前均行顱腦CTA或MRA、腦動脈造影檢查。顱內寬頸動脈瘤的診斷標準為:(1)動脈瘤頸直徑＞4 mm;(2)動脈瘤囊徑與動脈瘤頸比例＜2。其中動脈瘤直徑＜5 mm 5個，5～10 mm 11個，＞10 mm 3個。

1.4 治療方法采用氣管插管全身麻醉。全身肝素化。術中對操作導管內采用正壓滴注肝素生理鹽水以防止導管內血栓生成，減少操作過程中的阻力。經股動脈穿刺置入6～8 F導管鞘，6～8 F導引導管以導絲導引至頸內動脈或椎動脈C2水平。對患者病變側行三維旋轉DSA造影，認真分析動脈瘤、瘤頸及與載瘤動脈和分支血管的關系，選擇合適的工作角度。根據測量結果選擇合適支架。針對患者情況選擇4.0 mm或6.0 mm直徑的支架(支架長度為15 mm和20 mm)。所有動脈瘤進行平行式栓塞:先將微導管按血管走形進行塑形，以免因張力突然前跳刺破動脈瘤。然后在微導絲支撐輔助下將Echelon-10微導管超選載瘤動脈瘤囊，然后用0.014 in(1 in=2.54 cm)微導絲將輸送導管(Rebar 18或27微導管，美國EV3公司)送至載瘤動脈，當其前端越過動脈瘤頸后撤出微導絲，Solitaire支架推至輸送導管內，調整支架位置，使輸送導絲頭端的支架位置標記充分覆蓋動脈瘤頸，支架兩端至少超過動脈瘤頸各4 mm后，緩慢平穩后撤微導管釋放支架，若需要調整支架位置，可以回收部分支架，經調整微導管位置后再次釋放(調整次數不要超過2次)。撤出支架輸送導管，血管造影證實支架位置滿意。成功置入支架后靜脈推注替羅非班8～10 μg/kg，3～5 min推注完畢，然后開始持續泵入替羅非班(0.1～0.15 μg·kg-1·min-1)。支架緊貼微導管，再通過微導管送入彈簧圈栓塞動脈瘤，栓塞完成后解脫支架。術后再次選擇合適角度進行血管造影，評估栓塞程度以及支架位置。術前抗血小板治療:常規擇期手術:術前3 d口服波立維75 mg/d，腸溶阿司匹林100 mg/d;急診手術:術前4 h使用負荷劑量，波立維300 mg、腸溶阿司匹林300 mg肛內或胃管內給藥。術后全身肝素化4 d(皮下注射低分子肝素0.4 ml/12 h)。術后繼續口服阿司匹林100 μmg/d持續6個月，氯吡格雷75 mg/d持續3個月。

2 結果

2.1 栓塞操作結果所有病例栓塞操作均成功完成，顱內血管共植入18枚Solitaire支架，其中1例在填塞彈簧圈時發現前交通動脈內血栓形成，予尿激酶10萬U+0.9%氯化鈉溶液20 ml經微導管內緩慢注入，造影見前交通動脈恢復血流。術后患者未出現神經系統并發癥。其余患者在栓塞過程中，支架到位滿意，未出現支架移位、閉塞等情況，

2.2 造影可見載瘤動脈以及分支顯影良好。未出現動脈瘤破裂出血及彈簧圈脫出等并發癥。栓塞后即刻造影顯示:致密填塞15例，次全填塞3例，術后肢體出現輕癱癱1例，CT示腦梗死，考慮支架內血栓形成。栓塞前后影像。見圖1～4。

圖1 術前右側后交通動脈寬頸動脈瘤

圖2 solitaire支架輔助栓塞后即刻造影可見動脈瘤栓塞完全，載瘤動脈通暢

圖3 solitaire支架及彈簧圈在位形態

圖4 栓塞術后旋轉造影，可見動脈瘤栓塞完全，載瘤動脈通暢

2.3 轉歸1例術前Ⅳ級患者出院時神智未恢復。本組患者無死亡病例。本組有12例栓塞后3～12個月獲得臨床隨訪，無再出血及腦血栓形成，12例進行血管造影檢查，2例載瘤動脈輕度狹窄，但患者無臨床癥狀，12例患者均未出現動脈瘤復發。

3 討論

自發性蛛網膜下腔出血的患者約80%是由顱內動脈瘤破裂引起的，其致殘率和致死率很高。首次發生破裂出血后即有8%～32%的患者死亡，2周內20%～50%會再次破裂，其病死率接近80%［1］。傳統的治療方法是以開顱顯微手術夾閉動脈瘤頸為主。隨著神經介入技術和栓賽材料的發展，血管內介入治療以其安全、微創、有效的特點，逐漸被大多數的醫師所接受，目前已成為顱內動脈瘤的一種主要治療方法［2，3］。很多學者通過臨床隨機對照研究顯示，介入栓塞治療在殘死率、癲癇發病率等方面明顯優于手術夾閉［4，5］。雖然大多數顱內動脈瘤可以通過栓塞治療取得滿意的治療效果，但寬頸動脈瘤仍是血管內栓塞治療的難點。單純使用彈簧圈栓塞時彈簧圈容易脫出甚至閉塞載瘤動脈，很難進行致密栓塞，動脈瘤復發的比例非常高。雖然應用球囊輔助技術可以對部分寬頸動脈瘤進行治療，但是對于大部分寬頸動脈瘤及梭形動脈瘤而言，彈簧圈仍然無法穩定在動脈瘤內。而且當載瘤動脈較細、血管結構扭曲明顯時球囊到位非常困難，并且由于技術復雜，出現并發癥的幾率較高［6］。這些都限制了球囊的應用。支架輔助彈簧圈栓塞技術則很好的解決了這一難題。血管內支架能持續覆蓋瘤頸，有效防止彈簧圈突入載瘤動脈內，在致密栓塞動脈瘤的同時保證了載瘤動脈的通暢;使治療的安全性明顯提高。更重要的是支架置入后通過血管重建作用，可以促進動脈瘤內血栓形成以及瘤頸處的內膜覆蓋;從而明顯降低了動脈瘤的復發率［7，8］。

目前臨床使用的顱內動脈瘤支架主要有Boston公司Neuroform支架、Cord公司產Enterprise支架、EV3公司產Solitaire支架等。其中Neuroform支架是第一個顱內專用的輔助動脈瘤栓塞的支架，其為開環支架，由激光切割鎳鈦細管而成，具有良好的柔韌性及貼壁性，能順利到達目標血管。支架可以壓握在內徑0.8 mm左右的輸送鞘管內，支架的網孔尺寸較大，輸送彈簧圈的微導管可以從網孔通過。但Neuroform支架支撐力較弱，在對動脈瘤進行致密栓塞尤其在選擇硬度較高的彈簧圈時有可能使支架塌陷，開環設計，支架網格有突入動脈瘤腔內的可能;支架釋放后不能回收，操作定位準確度要求高等。Enterprise支架是2009年初在國內獲得批準使用的新型鎳鈦合金自膨式閉環支架，是后裝支架，先將輸送微導管送到位，再經輸送微導管送支架到位，具有良好的柔韌性和易操控性，Enterprise支架是可回收的閉環自膨式支架，最大釋放70%可以回收，但支撐力低，支架容易移位，而且只有一種直徑(4.5 mm)，使其應用受到限制。Solitaire支架是一種設計激光切割雕刻的鎳鈦合金支架，采用閉合網孔和整體開環的設計，同時具有開環及閉環支架的優點，支架的輸送微導管外徑只有2F(0.67 mm)，支架很容易通過顱內迂曲的血管，輸送成功高;同時支架的徑向支撐力較強。不僅如此，Solitaire支架網孔大，易操作，尤其解脫方式為電解脫，當支架位置不佳或血栓形成時其可重復回收及釋放2次。該支架系統的設計相對其他支架，有了更大的創新及實用性。

本組18例患者共應用Solitaire支架18個，100%成功釋放。通過迂曲血管順利，支架到位均滿意，其中1例前交通動脈瘤在支架植入后發現血栓形成，予尿激酶10萬U+0.9%氯化鈉溶液20 ml經微導管內緩慢注入，造影可見動脈恢復血流，繼續順利完成栓塞，術后患者恢復良好。術后即時造影顯示:致密填塞15例，次全填塞3例，栓塞過程中未發生動脈瘤破裂及彈簧圈移行人載瘤動脈。本組有12例栓塞后3～12個月獲得臨床隨訪，未發生動脈瘤再次破裂及缺血性并發癥。12例進行血管造影檢查，1例載瘤動脈出現中度狹窄，但患者無臨床癥狀，余載瘤動脈均通暢，所有患者均未出現動脈瘤復發，3例次全栓塞患者中2例造影可見瘤腔無顯影。近年來國內外不少作者應用此項技術獲得了滿意的效果。李旭東等［9］報道用Solitaire支架輔助栓塞38例患者，40個顱內寬頸和夾層動脈瘤完全栓塞31個(77.5%)，但術中急性血栓形成3個，均予支架回收，術后患者未遺留神經功能障礙。Klisch等［10］應用49枚Solitaire支架輔助栓塞動脈瘤成功率95.9%，其中完全栓塞率53.5%，血栓栓塞并發癥率4.1%。劉永晟等［11］應用Solitaire支架輔助彈簧圈栓塞39個顱內寬頸動脈瘤，術后即刻栓塞程度:0級栓塞17個、1級栓塞18個、2級栓塞4個。以上結果均表明olitaire支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸動脈瘤是安全有效的。

目前釋放支架和微導管到位次序一般有兩種: (1)微導管經支架網眼技術［12，13］。先植入和釋放支架，微導管經過支架網眼進入動脈瘤使用彈簧圈栓塞動脈瘤，因為支架網梁可能妨礙微導管進入動脈瘤，因而微導管到位困難增加，尤其在迂曲且直徑較小的前交通動脈內，超選更為困難，甚至會造成支架的移位和變形。(2)平行釋放技術，即先將微導管置入動脈瘤腔，后釋放支架，將微導管置于支架和動脈壁之間填塞彈簧圈。本組所有患者均采用此項技術。雖然順序式栓塞操作比較簡單，但平行栓塞法更有利于調整微導管在動脈瘤腔內的位置，微導管頭在填塞動脈瘤時更加靈活，彈簧圈釋放時更有利于成籃，操作簡便，技術成功率高。而且支架后釋放技術則不存在微導管通過支架網孔超選困難的問題，其次，使用后釋放技術，瘤頸有了支架支撐，后續填塞的彈簧圈不易突入支架內。良好的瘤頸重塑，能提高動脈瘤整體栓塞密度，瘤頸不易殘留;雖然有一些作者認為平行栓塞法在栓塞動脈瘤時，微導管被支架壓于瘤頸壁上限制了微導管頭端的擺動，術者對彈簧圈的張力難以掌握。容易造成動脈瘤的破裂，但在臨床上我們認為只要注意彈簧圈的走行并及時調整微導管的位置，動脈瘤的破裂是完全可以避免的，本組術中未出現動脈瘤破裂者。李敏等［14］采用微導管經支架網眼技術66例，支架后釋放技術49例。術后即刻造影示動脈瘤完全栓塞87例(74.4%)，次全栓塞30例(25.6%)。次級栓塞病例中絕大多數應用經支架網眼技術。劉永晟等［11］采用順序式方法栓塞動脈瘤31個，20個動脈瘤達到0級或1級栓塞(64.5%);采用平行式方法栓塞動脈瘤14個，13個動脈瘤達到0級或1級栓塞(92.9%)。本組患者15例致密栓塞(83.33%)，致密栓塞率明顯高于采用順序式栓塞的文獻報道。因此我們認為，采用平行式方法可明顯提高動脈瘤的致密栓塞率，有效的降低了動脈瘤栓塞術后的復發。

采用支架輔助技術行動脈瘤栓塞，急性或亞急性血栓的形成是致殘或致死的主要原因，因此，充分抗凝尤為重要。但對于急性動脈瘤破裂的患者，抗血小板聚集藥物應用策略目前尚存在分歧，置人支架前如過早應用抗血小板藥物則有導致動脈瘤再次破裂出血的風險;不應用抗血小板藥物則可能會導致血栓形成。大多數學者主張急性出血的患者于術中頓服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，然后后行支架釋放［11，15，16］。但也有學者認為破裂出血的動脈瘤術前可以不行抗血小板聚集藥物治療，他對比分析了30例術前應用抗血小板聚集藥物患者和46例未應用者，結論是2組缺血事件發生率差異無統計學意義(P＞0.05)［14］。本組病例中，急性期破裂動脈瘤均采用術前2 h使用負荷劑量，波立維300 mg、腸溶阿司匹林300 mg肛內或胃管內給藥。術后繼續口服阿司匹林100 mg/d持續6個月，氯吡格雷75 mg/d持續3個月。僅1例前交通動脈瘤患者術中出現血栓形成，未出現因抗血小板治療而導致動脈瘤破裂者。術后隨訪有1例患者中度狹窄，但無臨床癥狀，余均未發現狹窄，效果滿意。

綜上所述，應用Solitaire AB顱內支架結合彈簧圈栓塞治療顱內寬頸動脈瘤是一種安全、可靠、有效的治療方法，支架后釋放技術可提高動脈瘤致密栓塞率，但本研究病例數較少，尚缺乏長期影像學隨訪資料，其長期療效及安全性仍需進一步觀察。

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10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．013

062552河北省任丘市，華北油田公司總醫院神經外科

雷學，062552華北油田公司總醫院神經外科; E-mail:lqc315@sina.com