早期紅細胞壓積水平對預測急性腦梗死后神經功能惡化的臨床意義

韓獻軍

·論著·

早期紅細胞壓積水平對預測急性腦梗死后神經功能惡化的臨床意義

韓獻軍

目的探討早期紅細胞壓積(Hct)水平對預測腦橋急性梗死后早期神經功能惡化(END)的臨床意義。方法急性腦橋梗死患者156例，根據入院72 h內動態的美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分情況，將患者分為END組和非END組，比較2組人口學、影像學及相關血液學指標的差異。結果156例住院患者中，發生END的有45例(28.85%)。END組和和非END組患者相比，END組患者中糖尿病發生率高(P=0.013)，基線NIHSS評分高(P=0.013)，血清Hct(P=0.020)和C-反應蛋白(P=0.009)水平高。進一步logistic回歸分析表明高水平的Hct(OR=1.114，95%CI:1.014-1.223，P=0.024)是END的獨立危險因素。結論作為血液粘度最主要的決定因素，Hct水平高的腦梗死患者急性期臨床病程不穩定，在住院期間容易發生END。早期Hct水平可作為急性腦梗死后急性期進展發生的預測指標。

腦橋梗死;早期神經功能惡化;紅細胞壓積;糖尿病;粘度

腦橋梗死是臨床病程最不穩定的腦干梗死，在急性期常發生早期神經功能惡化(early neurological deterioration，END)，表現為起病數小時或數天內，雖經積極干預，神經功能缺損癥狀或體征仍然逐漸進展或呈階梯式加重［1，2］。由于目前尚無任何藥物或治療方案可以有效的阻止病情的惡化，因此尋找早期可以鑒別END的預測因素具有一定的臨床意義。研究表明，血液粘度的增高是缺血性腦卒中的危險因素之一，作為全血黏度最主要的決定因素，紅細胞壓積(hematocrit，Hct)的水平受到廣泛的關注［3，4］。研究發現高水平的Hct，由于血液黏度增高，全血流速減慢，血流瘀滯，機體血液循環特別是微循環發生障礙，腦組織的血流灌注減少，腦組織缺血、缺氧進而發生缺血性腦梗死［3-5］。因此，高水平Hct是高黏滯血癥引發的腦梗死諸多因素中公認的、最主要的危險因素。但腦組織梗死急性期的進展惡化與Hct的關系尚不清楚。本研究前瞻性納入起病24 h入院的急性腦梗死患者，旨在探討Hct水平與腦梗死急性期END的聯系。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年5月至2013年12月在我院神經內科住院的急性腦橋梗死患者。入組標準: (1)年齡18～80歲;(2)起病24 h后收治入院;(3)入院后24 h內行顱腦MRI明確診斷為急性腦橋孤立性梗死。排除標準:(1)顱內出血、感染及占位患者;(2)動靜脈溶栓及血管內治療患者;(3)起病前mRS評分≥3分;(4)住院不滿3 d提前出院或轉院患者;(5)住院期間因各種原因未按要求完成相應的血液學及血管學檢查患者。

1.2 方法

1.2.1 基線資料采集:患者入院當日完善人口學、癥狀學及腦血管病相關危險因素的評估。并于住院次日清晨空腹采集靜脈血完成相關血液學指標的檢驗，詳細記錄各項血液常規及生化、凝血等檢驗指標，主要包括:高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、C-反應蛋白、纖維蛋白原、肌酐、肌酸及Hct水平等。

1.2.2 影像學檢查:所有患者入院后24 h內行顱腦MRI檢查明確診斷，主要磁共振成像方案包括T1加權成像、T2加權成像、彌散加權成像及磁共振血管成像等。病灶大小以彌散加權成像上顯示的最大病灶的直徑表示。同時在住院期間完善腦血管的檢查:顱內血管的評估采用磁共振血管成像，顱外血管的評估采用頸部CT血管成像。基于TOAST分型標準將所有入組患者分為大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型、心源型及其他［6］。

1.2.3 治療方案及神經功能缺損的評估:所有患者入院后的診治符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版［7］。給予標準抗栓治療，同時積極管控高血壓、高血糖、高血脂等危險因素。

患者入院后即刻行美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評估神經功能缺損程度。此后72 h內每天上午/下午重復評估2次。END定義為72 h內復評NIHSS最高分較入院時增加2分或2分以上［8，9］。

1.3 統計學分析應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。單因素分析中把P＜0.2的變量納入Logistic回歸模型篩選END的預測指標。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料最終納入符合入組/排除標準的急性腦橋梗死患者156例，男97例，女59例;平均年齡(62 ±13)歲。其中大動脈粥樣硬化性病變64例(41.03%)，小動脈閉塞性病變79例(50.64%)，心源性8例(5.13%)，其他病變5例(3.21%)。伴有的腦血管病危險因素:高血壓99例(63.46%)、糖尿病44例(28.21%)、冠心病16例(10.26%)、房顫26例(16.67%)、吸煙48例(30.77%)、飲酒40例(25.64%)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 END相關危險因素的分析45例(28.85%)患者在住院期間發生了END，和非END患者相比，END患者糖尿病發生率高(P=0.013)，基線NIHSS評分高(P=0.013)，血清Hct(P=0.020)和C反應蛋白(P=0.009)水平高。把單因素分析中P＜0.20的因素納入logistic回歸進一步分析表明高水平的Hct(OR =1.114，95%CI:1.014～1.223，P=0.024)及糖尿病(OR=2.448，95%CI:1.071～5.597，P=0.034)是發生END的獨立危險因素。見表2。

3 討論

腦梗死的急性期常有進行性加重或波動的特點，由于病因不是很明確，又缺乏有效的治療措施，致死率和致殘率都比較高，可能引發嚴重醫患糾紛。END是一個衡量早期病情進展發生的客觀性指標，但由于在不同的研究中，對END的評估時間及NIHSS增加程度的理解等方面存在差異，因此，目前尚未發現預測END的特異性指標［10-12］。本研究把END定義為72 h內復評NIHSS最高分較入院時增加2分或2分以上。這是一個較少受到患者及研究者主觀因素影響的相對嚴格的時間窗，并且不同于那些由感染、呼吸困難等系統性并發癥造成的晚期神經功能惡化［13］。本研究中，END的發生率為28.85%，和既往國內外報道的發生率相似［10-13］。

表2 急性腦橋梗死后早期神經功能惡化的logistic回歸分析

本研究結果顯示高水平的Hct是END的一個獨立危險因素。在高粘滯血癥引發的腦梗死的諸多因素中，Hct水平的升高是公認的、最主要的危險因素。研究發現Hct與傳統腦血管病危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等存在相關性，并且參與動脈硬化的病理過程［14，15］。此外，在全腦血流灌注相關研究中，研究還發現Hct與腦血流灌注之間存在顯著的負相關關系［16，17］。對于Hct水平升高的患者，血液粘度相應增加，血液流變學發生顯著改變，臨床上表現為血液循環阻力增加，血流減慢，微循環有效灌注量降低;此外，由于高粘滯血癥損害了血管舒縮反應性，腦血管自我調節能力下降，導致機體對血流動力學的變化極為敏感。急性期處于缺血壞死邊緣的腦組織，在血流動力學波動的情況下，血流灌注不穩定，容易出現更低的血流灌注，產生新的缺血癥狀。此外，有研究發現高水平Hct是梗死體積擴大的獨立危險因素［16］。因此，END的發生可能還與Hct誘發的梗死體積擴大有關，但需要進一步影像學檢查確認，這也是本中心下一步前瞻性研究重點關注的方向。

此外，我們還發現糖尿病是END的一個獨立危險因素，這已在多數研究中得到證實，可能的機制是高血糖加重了腦組織的水腫程度及興奮性中毒等［2］。和以往報道不同，本研究沒有發現END在男女之間發生率的差異，而以往認為由于男女之間由于激素及對應激反應的不同，女性更容易發生END［18］。雖然本研究未證實C-反應蛋白在END發生發展中的預測作用，但炎性因子如IL-6等與END的關系仍然值得探討。

綜上所述，Hct與腦梗死的發生發展密切相關。高水平的Hct是腦梗死急性期發生END的重要危險因素。因此，腦梗死急性期監測Hct的水平對預測END的發生具有一定的臨床意義。

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221002江蘇省徐州市第一人民醫院神經內科