持續不臥床腹膜透析患者肺動脈高壓的影響因素分析

張建芳 劉永泉 王淑華

·論著·

持續不臥床腹膜透析患者肺動脈高壓的影響因素分析

張建芳 劉永泉 王淑華

目的探討持續不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者肺動脈高壓(PAH)的發生率以及PAH發病中可能的影響因素。方法回顧性分析腹透門診隨診的透析時間超過6個月的CAPD患者，排除有慢性阻塞性肺疾病，嚴重心臟瓣膜疾病、有肺栓塞病史、左心室射血分數＜50%的CAPD患者56例，分別記錄患者年齡、性別、體重、透析時間、血壓，檢測其血紅蛋白(Alb)，血漿白蛋白，血漿B型利鈉肽(BNP)、心胸比(CTR)，檢測肺動脈收縮壓(systolic pulmonary arterial pressure，SPAP)和其他心臟結構和功能指標，按平均收縮期肺動脈壓35 mm Hg為界。將患者分為肺動脈高壓組和無肺動脈高壓組，比較2組患者臨床和實驗室數據。結果56例CAPD患者中肺動脈壓高于35 mm Hg的共11例(19.6%)。HP組SPSP顯著高于無HP組(P＜0.05)，患者肺動脈壓值與血清BNP、CTR及LVMI呈正相關(r值分別為0.21、0.24、0.31，P＜0.05)，與血漿Alb水平和LVEF呈負相關(r=-0.197，P＜0.05)。結論CAPD患者中肺動脈高壓發生率較高，其容量負荷過多，低白蛋白可能與其肺動脈壓增高有關。

持續不臥床;腹膜透析;肺動脈高壓;影響因素

心血管并發癥是終末期腎衰竭(end-stagerenal disease，ESRD)患者死亡的主要原因，約占所有死因的50%［1］。據研究報道ESRD患者中肺動脈高壓的發病率可達25%～60%［2，3］。肺動脈高壓作為心血管合并癥之一，其持續進展可導致右心功能衰竭，甚至心源性猝死。肺動脈高壓(PH)是ESRD患者病死率的獨立預測因子［4］，早期診斷、及時干預至關重要。本研究回顧性分析我院腹透門診隨訪持續不臥床腹膜透析(CAPD)患者中PAH發病情況，并分析CAPD患者肺動脈高壓的臨床特點及影響因素，探討CAPD患者發生肺動脈高壓的可能機制，為臨床干預治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院腹透門診隨診的透析時間超過6個月的CAPD患者，排除有慢性阻塞性肺疾病，嚴重心臟瓣膜疾病、有肺栓塞病史、左心室射血分數小于50%等的CAPD患者56例。其中男24例，女32例;平均年齡(52±11)歲;原發病:慢性腎炎5例，高血壓腎病7例，糖尿病腎病38例，間質性腎炎1例，IgA腎病3例，多囊腎1例。超聲檢測肺動脈壓＞35 mm Hg的CAPD患者共11例(19.6%)。按平均收縮期肺動脈壓35 mm Hg為界，分為PH組(n=11)和無PH組(n=45)，2組性別比、年齡、透析療程比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法(1)記錄患者的基本信息:姓名、性別、年齡、身高、體重、原發病、開透時間、透析時間、坐位血壓等;(2)測定患者血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血清肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血鈣(Ca)、血磷(P)、鈣磷乘積、高敏C-反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、白蛋白(albumin，Alb)、前白蛋白(pre albumin，PAB)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatease，ALP)、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density 1ipoproteincholesterol，LDL-C)、血漿B型利鈉肽(BNP)、心胸比(CTR)等(過去3個月數據的平均值)。(3)心臟彩超:由同一位超聲檢查專業人員操作，采用GEVV-5彩色多普勒超聲診斷儀，測量左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心瓣膜鈣化等情況，計算左心室質量指數(left ventricular mass index，LVMI)、測定肺動脈壓(SPAP)，按平均收縮期肺動脈壓35 mm Hg為界。

表1 2組一般資料比較n=56，±s

表1 2組一般資料比較n=56，±s

組別年齡(歲)男/女(例)透析療程(月) PH組(n=11)60±114/752±22無PH組(n=45)58±1120/2560±16 P值0.470.620.14

1.3 統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以±s表示，2組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，相關因素比較，采用logstic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。相關因素進一步行logistic回歸分析。

2 結果

2.1 2組ALB、SPAP、BNP、CTR、LVEF和LVMI水平比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組觀察指標比較±s

表2 2組觀察指標比較±s

組別HGB(g/L)ALB(g/L)PTH(ng/L)CHO(mmol/L)SPAP(mm Hg)BNP(ng/ml)CRP(mg/L)CTRLVEF(%) ±0.20.56±0.1259±6無PH組(n=45)109±1030±6321±3065.2±0.827±31.81±0.234.7±0.60.5±0.0565±8 P值0.0510.0460.0520.580.0000.0020.510.0030.003 PH組(n=11)95±828±9445±6485.4±0.949±62.67±0.695.9

2.2 Logistic回歸分析Pearson相關分析提示，患者肺動脈壓值與血清腦鈉肽、心胸比及LVMI正相關(P＜0.05)，與血漿白蛋白水平和LVEF呈負相關(P＜0.05)。見表3。

表3 CAPD患者的PH與各因素相關性分析

3 討論

正常人的肺微循環具有巨大的儲備能力，只有肺血管數目大量減少才會引起PH;在貯備能力降低基礎上，一旦肺血管阻力(pulmonary vascu lar resistance，PVR)增加，則較易引起PH，PH的主要特征是肺血管阻力進行性升高，最終導致患者右心衰竭而死亡，也是右心衰竭的最主要原因。研究發現，無心肺疾患的透析ESRD患者出現PAH并不少見，且預后不良［5-7］。目前，有關ESRD透析患者肺動脈高壓發生率及發生機制的研究所知甚少，僅有少量有關維持性血透患者方面的研究。在CAPD患者中研究少且報道發病率顯著不一，Etemadia等［8］同時對34例MHD和32例CAPD的患者(均排出了心肺疾病)研究發現，而CAPD的患者PH發生率18.7%，他們認為PD患者之所以發生率低是無AVF血管通路，而Kumbar等［9］報道在PD患者中有42%發生PH，其中PD患者多數與低蛋白血癥及貧血有關，在我們PD患者中，肺動脈高壓發生率為19.8%，比上述腹透患者肺動脈高壓發生率略低，且按平均收縮期肺動脈壓35 mm Hg為界，高肺動脈壓組的肺動脈壓值顯著高于正常肺動脈組(P＜0.05)。其中CTR和血漿BNP，LVMI與PH發病有關。

ESRD中PD患者血BNP大多數是增高的，是反映心力衰竭患者心室收縮末期容積、舒張末期容積和左室射血分數最強的獨立指標，它是對容量敏感的一類激素，主要由于PD患者容量負荷增加，水、鈉潴留，使血容量增多，刺激BNP分泌，有研究發現血漿BNP與臨床容量狀態的相關性，能反映機體容量負荷，可作為評價腹膜透析患者心功能和容量負荷的生物學指標之一［10］。CTR可以作為評價容量狀況方法之一，容量負荷過多所導致的肺血流量增加，本組資料中發現，CTR與PH的發病率相關，亦可推測容量負荷在PH的形成中占重要因素，Unal等［11］研究中，曾用生物電阻抗法評估PD患者的容量狀態，發現PH組ECW/TBW比顯著高于無PD組，認為高容量負荷是形成PH的重要因素，與研究結論一致。

文獻報道，PH患者存在左心舒張功能障礙，這與右心室膨脹致左心室腔受壓及左心室前負荷下降、充盈不足有關［12］。正常生理狀況下，左心室收縮期及舒張期壓力均高于右心室，室間隔向右心室移位;而PH時，由于右心室壓力負荷增加，導致右心室肥厚、擴張，右心室充盈壓升高，室間隔向左側移位，使左心室產生變形;同時PH時，肺血管阻力增加，右心室搏出量減少，從而使左心室的前負荷降低，充盈受損。張薇等［13］報道，PH患者左心功能的改變以舒張功能障礙為主，收縮功能尚在正常范圍，但在本組研究中心室收縮功能亦發生改變。體液過多導致容量負荷加重，這些均導致心臟高動力血液循環，一方面使肺血管解剖及功能發生改變，肺動脈壓升高，一方面使心室腔過度擴大，心肌收縮力嚴重損害，心臟泵血功能障礙，從而影響左心室收縮功能。本研究顯示，PH組LVEF顯著低于無PH組(P＜0.05)，提示左心室功能障礙引起了左心室舒張末期壓和左心房高負荷，進而可引起高SPAP。我們還發現，PH組患者的LVEF和LVMI的發生率也高于無PH組(P＜0.05)。

MHD患者并發PH，有其自身特殊性，其中報道動靜脈內瘺引起PH最多，其次是肺血管鈣化;肺血管結構重組在原發性PH發生、發展過程中起著非常重要的作用，包括:肺小動脈肌性化，外周肺動脈數目減少，血管壁中層厚度增加，鈣磷代謝紊亂起著重要作用。本組資料的Logistic回歸分析結果表明，PH的發病與PTH無明顯相關性(P＞0.05)，可能與PD患者對中、大分子等清除好于血液透析，轉移性鈣化相對少有關。血紅蛋白在兩組患者中比較差異無統計學意義(P＞0.05)，考慮可能與入選患者經過促紅細胞生成素等積極治療后貧血均得到較好改善有關。

綜上所述，高容量負荷是PD患者發生PH的一個重要原因，兩者關系較為明確，是否一旦解決容量負荷，PH即有望緩解，這個關系也許在前瞻性研究中更能得到求證。在本研究中，血漿白蛋白水平和LVMI是危險因素，對PD患者，治療高容量負荷，改善左室肥厚，糾正低蛋白血癥，可以減少PH的發生。

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A

1002-7386(2015)02-0238-03

2014-09-16)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．029

101149北京市，首都醫科大學潞河教學醫院腎病內科